桂林惠寧醫(yī)院

醫(yī)

院

感

染

制

度

二零一八年一月擬定

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會成員要熟悉主要職責(zé)，按時參加會議，盡職盡責(zé)。

2、感染控制委員會成員要時常深入科室，特別重點科室，專職人員每月1次，檢

查醫(yī)院感染管理情況，征求意見和提出改進(jìn)措施。

3、掌握每季度醫(yī)院感染的監(jiān)測動態(tài)、分析監(jiān)測情況，找出問題，查明原因，提出

改進(jìn)方法。

4、定期檢查醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)章制度貫徹落實情況，并及時做好總結(jié)、評價、反饋

等工作。

5、醫(yī)院感染管埋委員會，每半年召開一次會議，通報醫(yī)院感染管埋JJ乍情況，解

決工作中的問題，必要時隨時召開。

感染管理科工作制度

1、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，擬定醫(yī)院感染管理

工作的計劃和目標(biāo)。

2、對醫(yī)院各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，建立醫(yī)院感染管理的在職培訓(xùn)制度，

定期對醫(yī)院各類人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

3、制定醫(yī)院感染管理委員會的工作制度，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報感染監(jiān)

測情況，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會會議的資料及其議題準(zhǔn)備工作，待討論決定后貫徹實

行。對醫(yī)院有關(guān)感染的資料進(jìn)行匯總、分析、統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率及其它情況，并定期

向委員會和有關(guān)部門報告。

4、制定醫(yī)院感染管理計劃，并具體組織實施，檢查催促計劃執(zhí)行情況，執(zhí)行各項

監(jiān)測制度。制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)

院評審的重要條件，定期或者不定期檢查。

5、指導(dǎo)和參預(yù)檢查各科室的消毒與隔離措施的落實，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

6、參預(yù)醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物的使用管理。

7、定期了解病區(qū)情況，協(xié)助科室制定感染控制措施。

8、協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢等。

9、當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時，負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。

10、各病區(qū)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，兼職感染監(jiān)控人員協(xié)助住院醫(yī)師，填寫醫(yī)院感染

登記調(diào)查表，及時報告醫(yī)院感染專職人員，由專職人員復(fù)核確定。感染率過高或者漏報

率高的應(yīng)查明原因。

11、執(zhí)行各項監(jiān)測制度，定期監(jiān)測分析，每月向院領(lǐng)導(dǎo)及各科室頒布醫(yī)院感染發(fā)病

情況,參預(yù)醫(yī)院消毒劑和抗菌藥物的使用管理工作。

12、控制醫(yī)院感染發(fā)病率，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格隔離消毒，使全院平均醫(yī)院感染發(fā)

病率低于10%,漏報率低于10%。

13、除定期定點監(jiān)測外,對重點部門進(jìn)行環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌物品的監(jiān)測，

各項細(xì)菌總數(shù)不得超過標(biāo)準(zhǔn)要求。

14、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治

法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

15、建立健全醫(yī)院感染管理組織，配合專（兼）職人員，認(rèn)真履行職責(zé)。

16、對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評定。

17、建立合理使用抗窗藥物的管理辦法。

18、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒室、

新生兒病房、治療室）保潔、消毒或者無菌的監(jiān)控制度和措施，醫(yī)院感染管理科

要定期檢查和督導(dǎo)。

1

科室醫(yī)院感染管理小組制度

1、在業(yè)務(wù)院長和醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，

制定工作計劃，并組織實施。

2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)

病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3、檢查本科室抗菌藥物使用情況。

4、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

5、檢查催促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)，

并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。

6、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

7、每月一次空氣、工作人員手、物體表面細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次消毒液細(xì)菌培養(yǎng)。

8、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。

9、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理手冊填寫及各項院感工作的落施。

10、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例催促管床醫(yī)師及時登陸醫(yī)生工作站進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報、醫(yī)院感染

病例登記表，并在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。

病房的醫(yī)院感染管理制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感

染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，

特殊感染病人單獨安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)使用通換氣機(jī)組定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清

掃，遇污染時即刻消毒，然后再進(jìn)行清潔。

5、病人床單、被套、枕套每周更換廣2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、

體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

6、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人

出院、轉(zhuǎn)科或者死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

7、藥杯、體溫計等用后應(yīng)消毒處理。

8、各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備定期清潔與消毒管理。

9、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

10、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干,

定期消毒。

11、醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開放置，醫(yī)療垃圾置黃色有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封

閉運送。

2

消毒隔離管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班、就餐、開會時應(yīng)脫去工作服。

2、嚴(yán)格執(zhí)行洗手或者手消毒指征，無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、盛放無菌器械的容器、持物鉗等要定期消毒，滅菌消毒液定期更換。

4、病房要定期通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒。地面、床頭桌、椅子等每日清潔，

如果有污染先進(jìn)行消毒然后全面清潔；抹布專用，定期消毒。

5、換下的污衣服應(yīng)放于指定處，不隨處亂丟，不在病房清理，便器每日用后消毒。

6、各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)消毒備用，藥杯餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期

更換消毒。

、7、足重感染或者臟器移植的手術(shù)病人住單獨病房，病室要先進(jìn)行消毒，床墊被樨

洗曬后消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

8、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行處理。未經(jīng)消毒的物

品不得帶出病房，也不得給他人使用。傳染病人用過的被褥應(yīng)標(biāo)識后再交洗衣房消毒。

9、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩，私人物品不許帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守

無菌操作規(guī)則。

10、治療室、換藥室每天通風(fēng)換氣，清潔時采用濕式清掃、紫外線照射（每6個

月監(jiān)測紫外線燈管強度1次,并建立登記本）,或者用消毒液噴霧消毒，每周徹底大拂

拭1次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次。

11、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品應(yīng)與未用過的物品嚴(yán)格分開，有明顯

標(biāo)識。高壓滅菌的物品和一次性物品不得混放。

12、治療室的抹布、拖把等用具專用。

13、換藥車上的用物定期進(jìn)行更換和滅菌，每周滅菌2次，換藥器械在科室初步清

理后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心。

14、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不許互串病房和外出，到其他科室診療時，

應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)行終末消毒。

15、傳染病人按病種分區(qū)隔離,工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣。

16、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過的潛械、被服、房間

都要嚴(yán)格消毒處理，敷料用雙層黃色塑料袋放置，防止?jié)B漏。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清晰。無菌物品按滅菌日期依

次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施，羊接觸性水龍頭，有干手設(shè)施。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；

啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝°

5、碘酒、灑精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐

應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間

最長不得超過24小時，斃倡使用小包裝。

6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、

換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口挨次進(jìn)行，特殊

感染傷口如：炭痕、氣性壞瘟、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或者病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行

嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，密

閉運送。

8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

3

消毒滅菌藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理科對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

2、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和

使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

3、器械科應(yīng)根據(jù)臨床需要對消毒滅菌藥械進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必

要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記°

4、應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的

使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)

院感染管理委員會予以解決。

醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度

一，壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監(jiān)測：每周一次。

二、紫外線

1、日常監(jiān)測：燈管使用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監(jiān)測：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑等每日進(jìn)行濃度監(jiān)測，戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān).測。

四、消毒或者滅菌物品、手、物體表面、空氣，每月生物監(jiān)測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測。

2、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測。

3、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測。

六、內(nèi)窺鏡

生物監(jiān)測：消毒后內(nèi)鏡每季度監(jiān)測1次，滅菌后內(nèi)鏡每月監(jiān)測1次。

七、透析液

生物監(jiān)測：入口液、出口液每月分別進(jìn)行1次。

4

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機(jī)的管道一人一用一消毒，濕化液每

日更換，使用后統(tǒng)一交到消毒供應(yīng)中心集中消毒。

2、無菌持物鉗及容器干燥保存，每4小時更換1次。

3、不能高壓滅菌的物品、器械選用2%戊二醛浸泡30分鐘消毒，浸泡10小時滅菌。

容器、消毒液每兩周更換1次，容器應(yīng)高壓滅菌。

4、用過的醫(yī)療器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，送消毒供應(yīng)

中心集中處理。

5、病床濕式清潔，一床一套。床頭桌一桌一抹布。用畢以500nlg/L含氯消毒液浸泡

30分鐘,沖洗晾干。

6、拖把標(biāo)記明確，分區(qū)分室使用，用后同上處理。

7、紫外線燈管每周用75%泗精棉球擦拭1次，有記錄。

8、使用中的消毒劑定期更換，每月監(jiān)測1次。

9、盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氟

消毒液消毒。

10、凡接觸病人血液、體液、廢棄的標(biāo)本，檢驗科一次性容器、鋒利器具、手術(shù)切

除的組織，全部按醫(yī)療廢物處理規(guī)定執(zhí)行。

紫外線燈的消毒管理制度

1、紫外線燈用于空氣消毒時，懸掛于房中，離地面1.8~2.2m。普通每1.5W/m2面積

安裝紫外線燈管1支，消毒時間不少于30分鐘。

2、紫外線燈用于污染表面消毒時，普通距物體表面1m以內(nèi)，照射時間不少于30分

鐘，消毒有效區(qū)為燈管底圍L5?2m處。

3、保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或者紗布擦拭1次，有

記錄。

4、紫外線燈管普通累計使用時間不得大于1000小時，每半年監(jiān)測強度1次，監(jiān)測M

開燈5分鐘后，待紫外線燈穩(wěn)定后方可測定，低于70HW/CIW時，應(yīng)及時更換。

5、消毒時，室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥無灰塵或者水霧，室溫在20?40℃,相對濕度

40%?60%時，消毒效果最好。

6、紫外線燈消毒時，僅限于表面消毒,對無菌程度嚴(yán)格的手術(shù)室、治療室、無菌間

等，除每天紫外線照射外，均應(yīng)配合化學(xué)消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。

7、勿直視紫外線光源，眼睛及皮膚暴露在紫外線下，會造成灼傷、紅斑、紫外線眼

炎等,應(yīng)做好防護(hù)工作”

5

醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參加各級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不

少于15學(xué)時。

2、醫(yī)院感染管理科組織全院各級人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)并考核，對全

院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時。

3、新上崗進(jìn)修生、實習(xí)生上崗前進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，每年不

少于3學(xué)時。

4、后勤人員和保潔人員進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，每年不少于4學(xué)

時。

5、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室

請假。

6、科室定期學(xué)習(xí)院感的法律法規(guī)、無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗菌

藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識。

7、培訓(xùn)內(nèi)容、簽名及考卷歸檔保存3年。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度

1、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時

聯(lián)系進(jìn)行病原微生物檢測。

2、明確診斷后，由管床醫(yī)生于24小時內(nèi)報告感染管理科，登陸醫(yī)生工作站實行網(wǎng)

絡(luò)直報系統(tǒng)上報。在出院病例首頁醫(yī)院感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，認(rèn)真填寫

“醫(yī)院感染病例登記表”，登記在《醫(yī)院感染管理手冊》（二）上。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有

關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告，以網(wǎng)絡(luò)直報形式上報公共衛(wèi)生科。

4、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”

一同討論，討論后能確定的按本制度第2條的規(guī)定進(jìn)行報告。

5、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理

科，由醫(yī)院感染管理科研究、分析，最后認(rèn)定或者否定。

6、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真登陸醫(yī)生工作站“醫(yī)院感染病例登記上報系統(tǒng)”

進(jìn)行上報；填寫“醫(yī)院感染病例登記表”?！搬t(yī)院感染病例登記表”作為病歷的組成部份，

列病歷最后一頁。

7、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目

標(biāo)考核內(nèi)容，實施目標(biāo)考核。

8、感染管理科必須及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報上級衛(wèi)生部門醫(yī)院感染監(jiān)控辦

公室，并寫出分析報告，并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。

6

醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組，法定代表人（主管

院長）為我院第一責(zé)任人，履行相關(guān)職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

2、制定并落實醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、工作職責(zé)及發(fā)生醫(yī)療

廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

3、設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門為公共衛(wèi)生科，有專（兼）職人員，履行相

應(yīng)職責(zé)。

4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類采集、運送、暫時貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中各項

工作的落實情況、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作、意外事故發(fā)生時的緊急處理工作等。

5、如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)向所在地的縣級人民

政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報告，調(diào)查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處

理結(jié)果及時報告。

6、根據(jù)醫(yī)療廢物分類采集、運送、暫時貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中所需要的專業(yè)技

術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和緊急處理知識等，制定相關(guān)工作人員的培訓(xùn)計劃并組織實施。

7、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，對醫(yī)療廢物實施分類管理。

8、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的

標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包

裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物、

損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合采集。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照

國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病

病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。

10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

11、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類采集方法的示意圖或者文字說

明。

12、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使

包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。

13、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理

或者增加一層包裝。

14、盛裝醫(yī)療;廢物的每一個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在包裝物、容器

上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特

殊說明等。

15、自收人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運送至?xí)?/p>

時貯存地點。

16、運送人員在接醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否

符合要求，不得將不符合要求的運送至?xí)簳r貯存地點。

17、醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施、設(shè)備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設(shè)施。醫(yī)療

廢物暫時貯存的時間不得超過2天。

18、對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、分量或者數(shù)

量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

19、禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非采集、非暫時貯存地點傾倒、堆放

醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

20、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《本院醫(yī)

院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定，如違反有關(guān)規(guī)定對所在科室綜合目標(biāo)考核進(jìn)行扣罰，

并對相關(guān)責(zé)任人處100^2000元的罰款；造成傳染病傳播的，賦予停職并暫扣或者吊銷

執(zhí)業(yè)證件等；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

7

醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告制度

1、浮現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，臨床科室經(jīng)治醫(yī)師即將報告科主任，同時報告

醫(yī)院感染管理科，確認(rèn)后及時報告分管院長，并通報相關(guān)部門。

2、經(jīng)醫(yī)院調(diào)查證實浮現(xiàn)以下情況時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告棗莊市醫(yī)院感染質(zhì)控

中心、CDC和棗莊市衛(wèi)生局。

*5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

*由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

中由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身傷害后果。

3、發(fā)生以下情形時應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范

（試行）》的要求進(jìn)行報告

*10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件；

*發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

*可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施c設(shè)置流動水洗手，重點部門應(yīng)配

備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染，應(yīng)

配備合格的速干手消毒劑。

3、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或者使用速干手消毒劑指征。

4、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：a接觸患者的血液、體液

和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后，b直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、

護(hù)理或者處理傳染患者污物之后。

5、禁止佩戴手部飾物，指甲長度不超過指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照六步洗手法進(jìn)行洗手

或者衛(wèi)生手消毒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚。

6、手術(shù)室、產(chǎn)房配備合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒，配備清

潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、

滅菌或者一次性使用，清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。手消毒劑采用一次性包裝、非

手觸式手消毒劑的出液器。

7、配備一次性干手紙巾，如果使用干手巾，應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容

器應(yīng)每次清洗、滅菌。

8、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：a先洗手，后消毒。b不同患者手術(shù)之間、手套破損

或者手被污染時應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

9、嚴(yán)格按照外科手消毒流程圖進(jìn)行外科手消毒，在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手

位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

10、每季度對重點部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴

發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測。

11、手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)W10cfu/cnvo

外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2。

8

一次性醫(yī)療用品使用管理制度

1、所有一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，違者追究當(dāng)事人行政責(zé)任，并予以罰款處

理。

2、一次性無菌醫(yī)療用品由醫(yī)療器械科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行采購。

3、醫(yī)療器械科采購的一次性無菌醫(yī)療用品，必須提供生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證和

產(chǎn)品合格證及衛(wèi)生行政部門檢測衛(wèi)生學(xué)評價報告書。

4、器械科專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次到貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)

品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可

證、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

5、醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強監(jiān)測，根據(jù)具體情況進(jìn)行抽樣監(jiān)測，輸液器和輸血器進(jìn)

行生物學(xué)和熱源監(jiān)測，注射器及接觸血液、粘膜的用品進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，符合標(biāo)準(zhǔn)后方

可用于臨床。

6、一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面220cm,距墻壁

25cm,不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

7、一次性醫(yī)療用品由供應(yīng)室統(tǒng)一發(fā)放，供應(yīng)室做好各種資料和統(tǒng)計工作。

8、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等。

9、各科室使用時如果發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或者其他異常情況時，必須及時留取標(biāo)

本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

10、各科室使用一次性醫(yī)療用品（輸液器、注射器、引流袋）后，放入“醫(yī)療廢物”

專用袋（黃色）內(nèi)密封后由暫存處專人進(jìn)行回收，再由棗莊市醫(yī)療廢物集中處理中心統(tǒng)

一處理。

11、嚴(yán)格考核和管理。有關(guān)科室認(rèn)真落實以上規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)違犯規(guī)定現(xiàn)象，對有

關(guān)科室和感染管理科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等職能科室納入綜合目標(biāo)考核。

9

醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度

1、建立各種監(jiān)測登記簿，按照醫(yī)院感染管理要求認(rèn)真填寫，每月上報；指導(dǎo)和參

與檢查各病室的消毒與隔離措施，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測。

2、每半年對全院所有紫外線燈管的強度進(jìn)行測定，若達(dá)不到70uw/cm2為不合

格，應(yīng)及時更換，監(jiān)測后并有記錄。

3、制訂醫(yī)院感染監(jiān)控條例、計劃，并具體組織實施。宣傳有關(guān)醫(yī)院感染的知識，

協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

4、當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時,負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。對已發(fā)生的

醫(yī)院感染應(yīng)查找感染原因,分析簿弱環(huán)節(jié),制訂改進(jìn)措施。

5、如暴發(fā)流行時須即將按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報告。

6、使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。消毒劑每季度一次，不得

檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)

消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等應(yīng)每日監(jiān)測,使用中

的消毒液如發(fā)現(xiàn)渾濁、變質(zhì)應(yīng)即將更換。同時對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)

測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

7、供應(yīng)室高壓鍋滅菌效果的監(jiān)測每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、每周生物監(jiān)測。

并做好記錄。對所滅菌物品、器械定期抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，不合格者重新滅菌。新滅菌器

使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才干使用。

8、各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季

度進(jìn)行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

9、各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活椅

鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測,不得檢出任何微生物。

10、血液凈化系統(tǒng)：必須每月對出、入透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污

染或者有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析

液配液口等，并及時進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查。

10

門診、急診的醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院急救中心、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診

室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或者疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并

及時消毒。

2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、

候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

3、建立健全日常清潔、消毒制度。

4、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或者備有手消毒設(shè)施。

5、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理按照病房的治療室、處置室、注射

室、換藥室的醫(yī)院感染管理；觀察室的醫(yī)院感染管理病房的醫(yī)院感染管理；急救中心ICU

的醫(yī)院感染管理參照1CU的醫(yī)院感染管理；急救手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照手術(shù)室的醫(yī)

院感染管理。

6、搶救車、平車、輪椅、診療床等應(yīng)每口定時消毒，如被血液、體液污染時應(yīng)及時

消毒處理。

7、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或者滅菌。

傳染病疫情報告制度

1、傳染病分類：根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，傳染病分為甲、乙、

丙三類。

甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病帚性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染

高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)

菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百H咳、白喉、新

生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧。

丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、

流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、

傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國傳染病防治法》，執(zhí)行傳染病管理條例，做到及時診

斷治療和嚴(yán)格隔離，減少傳播，并認(rèn)真進(jìn)行登記，填寫傳染病報告卡，填卡的要求是：

全：填卡項目要全，字跡清晰，報告人要簽名。

快：確診病例24小時內(nèi)上報預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，不得延誤。

準(zhǔn)：填寫、投遞準(zhǔn)確。

加強傳染病的登記和報告工作，凡有接觸傳染病的科室及病房，均要建立傳染病登

記簿并有專人負(fù)責(zé),采集上報公共衛(wèi)生科。

3、公共衛(wèi)生科設(shè)專人對醫(yī)院傳染病進(jìn)行總登記并上報區(qū)防疫站。每月與科室核對1

次，要求核對符合率達(dá)100機(jī)

11

醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、處置流程

總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋

12

醫(yī)院感染暴發(fā)的處置預(yù)案

1、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，在做好報告同時，應(yīng)配合醫(yī)院感染管理

科及時進(jìn)行病原學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，制訂有?效控制措施。

2、醫(yī)院感染管理對控制效果作出綜合評價，進(jìn)一步完善防范措施。

3、主管院長接到報告，及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理開展流行病學(xué)調(diào)查與

控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

4、做好消毒隔離、診治控制工作。

5、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或者本院同類潛在危（

wei）險的因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調(diào)查步驟：

1、成立調(diào)查小組

調(diào)查小組由分管院長、感染控制人員、醫(yī)院流行病學(xué)專家、感染發(fā)生部門科主任護(hù)

土長、微生物學(xué)專業(yè)人員、藥物學(xué)專業(yè)人員等人員組成。

2、早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能。

資料來源：醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測、病區(qū)報告、臨床微生物實驗室報

03、確立感染暴發(fā)的病例。

4、證實暴發(fā)流行的存在，除外假性暴發(fā)流行。

5、繪制流行曲線，了解傳染形式。

⑴了解醫(yī)院感染傳播方式：人與人之間傳播、點傳染源，然后人與人之間傳播、

持續(xù)共同傳染源。

⑵了解感染暴發(fā)流行的起始時間。

⑶繪制流行曲線：X軸為時間，Y軸為發(fā)病病例數(shù)。X軸的間隔確定依賴于暴發(fā)的

自身特性，應(yīng)包括潛伏期和發(fā)病期。

,感染例數(shù)

時間（天）

6、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或者媒介隔離。

7、詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容。復(fù)習(xí)感染病例記錄，列出潛在的危（wei）險因素。

8、制定暫時控制措施。

⑴根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果和文獻(xiàn)資料?，采取應(yīng)急措施，使醫(yī)院感染在最短期內(nèi)得以

控制

⑵必要時可采用“封刀”或者關(guān)閉病房等措施。

⑶注意不要銷毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本。

9、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)。

10、采用病例對照研究或者隊列研究證明假設(shè)。

11、微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式。

12、更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法。

13、繼續(xù)監(jiān)測，明確控制措施的有效性。

14、相關(guān)科室向醫(yī)院感染管理委員會遞交書面報告。

13

多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度

1、臨床各科在診治感染性疾病時應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本及時送病原學(xué)檢驗及

藥敏試驗，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。

2、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，并

做好記錄和質(zhì)控。開展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測，主要包括產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺

酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、

耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉

素腸球菌（VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的《多重

耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施》采取相應(yīng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止

多重耐藥菌院內(nèi)播散。

4、臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院

感染監(jiān)測報告制度》進(jìn)行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院《醫(yī)院

感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》的要求執(zhí)行。

5、檢驗科微生物室每半年負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理

科負(fù)責(zé)向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。

6、醫(yī)院感染管理科針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌的情況，及時到科

室指導(dǎo)隔離措施。

7、藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，

并向藥事委員會提出多重耐藥菌的抗菌藥物的有效控制措施。

8、科室主任和護(hù)長負(fù)責(zé)落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行

情況。醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。

9、對于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的，予以批評及納入

科室績效考核中，每次扣個人勞務(wù)費50元。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行

產(chǎn)生不良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

14

多重耐藥菌管理多科室聯(lián)席會議制度

1、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、檢驗科、相關(guān)臨床科室及醫(yī)院感染管理科定期召開聯(lián)席會議，

由醫(yī)院感染管理主管院長主持，各有關(guān)科室主任及負(fù)責(zé)人參加；討論研究多重耐藥菌醫(yī)

院感染管理上存在的問題，并著重落實解決重點或者難點問題，遇到緊急情況隨時組織

召開。

2、會議由醫(yī)院感染管理主管院長主持；主管院長不能出席時，由主管院長委托業(yè)

務(wù)院長主持。

3、每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向主管院長

或者醫(yī)院感染管理科主任請假。

4、聯(lián)席會議會議實行表決制，表決通過的決議要求相關(guān)科室遵照執(zhí)行，特殊情況

經(jīng)院長辦公會或者院黨委會通過后執(zhí)行。

5、聯(lián)席會議專人負(fù)責(zé)進(jìn)行會議記錄，會后由感染管理科負(fù)責(zé)編寫會議記要，并向

有關(guān)部門通報。

多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度

為加強我院多重耐藥菌感染控制工作，使全院醫(yī)護(hù)人員都掌握多重耐藥菌的相關(guān)知

識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制的技術(shù)水平，強化醫(yī)護(hù)人員對多重耐藥

菌的感控意識，及時了解多重耐藥菌防控相關(guān)國內(nèi)外新觀點、新方法，制定全院在職醫(yī)

護(hù)人員預(yù)防多重耐藥菌感染控制知識培訓(xùn)制度如下：

1.感染管理專職人員

接受多重耐藥菌控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；掌握多重耐藥菌的流行

病學(xué)、感染危（wei）險因素、耐藥機(jī)制；診斷、治療、預(yù)防與控制的方法，接受多重

耐藥菌新發(fā)展、耐藥新機(jī)制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多

重耐藥菌的流行趨勢、危（wci）險因素等相關(guān)知識，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染

控制工作作好充分準(zhǔn)備。培訓(xùn)方式：參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)

活動，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻(xiàn)。

2.微生物工作人員

掌握多重耐藥菌最新的檢測技術(shù)、正確判定方法及實驗室感染控制知識，學(xué)習(xí)多重

耐藥菌流行病學(xué)、感染危（wei）險因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與

措施的培訓(xùn)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項

目、講課、座談、網(wǎng)絡(luò)教育等，培訓(xùn)時間每年不少于4學(xué)時。

3.醫(yī)護(hù)人員

要學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危（wei）險因素、耐藥機(jī)制方面的知識；掌握

多重耐藥菌的診斷、治療、預(yù)防和控制措施；加強合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手

衛(wèi)生、個人防護(hù)、醫(yī)療廢物等相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項目、新上

崗人員崗前培訓(xùn)、兼職監(jiān)控員、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、專家共識、面對

面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等，每年不少于4學(xué)時。

4.工勤人員

不斷強化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生

知識、個人防護(hù)的相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片，現(xiàn)場面

對面等，每年不少于2次，新上崗人員由保潔公司主管負(fù)責(zé)培訓(xùn)。

15

多重耐藥菌感染的無菌操作制度

1、接觸多重耐藥菌感染患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生

規(guī)范。

2、對實施床旁隔離的多重耐藥菌感染患者，專人或者固定人員護(hù)理，不宜與其他

患者一起進(jìn)行診療護(hù)理活動。

3、進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，必要時穿隔離衣。取無菌物品時，必

須使用無菌持物鉗，凡未經(jīng)消毒的手或者手臂不可直接接觸或者超過無菌區(qū)，以免污染。

固定使用儀器設(shè)備，用后嚴(yán)格清潔、消毒。

4、無菌物品應(yīng)放在無菌包或者滅菌容器內(nèi)，無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)在24小時內(nèi)用完，

超過24小時應(yīng)重新滅菌。

5、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置，并時常檢查是否過期。

6、無菌物品要有明顯的六項標(biāo)志，有效期為一周，過期應(yīng)重新滅菌。

7、醫(yī)療廢物處置符合要求，防滲漏密閉運送，嚴(yán)防污染周圍環(huán)境。

多重耐藥菌感染防控的保潔與環(huán)境消毒制度

1、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)

當(dāng)使用專用的抹布、拖把，并進(jìn)行清潔和消毒。

2、對患者時常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和適宜的消毒

劑進(jìn)行擦拭消毒。

3、被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)即將消毒。

4、浮現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

5、加強手衛(wèi)生依從性。

6、在多重耐藥菌感染患者或者定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)

療

廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理，防止?jié)B漏污染周圍環(huán)境。

16

抗菌藥物管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號、《處方管理辦法》

（中華人民共和國衛(wèi)生部令（2022）53號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2022）38號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨

床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2022]56號）等文件精神，特修訂《棗莊礦

業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，具體內(nèi)容如下：

一、加強抗菌藥物購用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

醫(yī)院藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家

基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本藥物山東

省增補目錄》收錄的抗菌藥物品種。醫(yī)院嚴(yán)格按照衛(wèi)生部文件要求限定抗菌藥物品種在

50種以下，同一通用名稱注射劑和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑「

2種；三代及四代頭胞菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過

8個品規(guī)，碳青霉烯類不超過3個品規(guī)；氟唾諾酮類口服及注射劑型各不超過4個品規(guī)，

深部抗真菌類抗菌藥不超過5個品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，臨床科室需要使用本

機(jī)構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動暫時采購程序。暫時采購程序由臨床科室主任

提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、合用對象和使用理由，經(jīng)

抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門暫時一次性購入使用，購入量不超過該患

者估計使用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動暫時采購不得超過5次。醫(yī)院另行制定抗

菌藥物遴選和定期評估制度以便定期考核抗菌藥物購用情況、指導(dǎo)抗菌藥物的引進(jìn)和清

退。

二、實行抗菌藥物分級管理制度。

根據(jù)我院抗菌藥物采購目錄制定分級管理FI錄，對不同級別抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行

嚴(yán)格限定，嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥物分級管理制度》。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)

并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。對于限制使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行主治

醫(yī)師以上人員開具處方或者下達(dá)醫(yī)囑；對于特殊使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行既往會診制度。

三、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

抗菌藥物管理小組對全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)

過培訓(xùn)和考核合格后授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限。未經(jīng)過培訓(xùn)或者考核不合格的醫(yī)師

17

及藥師分別取銷抗菌藥物處方資格及調(diào)劑權(quán)限。

四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系。

醫(yī)院定期分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜

性。對使用的趨勢進(jìn)行分析研究，對不合理使用現(xiàn)象及時采取有效的干預(yù)措施C醫(yī)院定

期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本

送檢率不得低于30%o

五、建立抗菌藥物處方專項點評制度。

醫(yī)院對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項點評。點評方法參照抗菌藥物點評制度。每月

點評醫(yī)師數(shù)量不低于具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總量的25%,對每位醫(yī)師的點評不少于50

份處方、醫(yī)囑。點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室以及1類切口

和手術(shù)介入治療病例。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示，

對不合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師全院通報，并將點評結(jié)果納入科室績效考核中.對

浮現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用及限制使用

級別抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍然連續(xù)2次浮現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的取銷抗

菌藥物處方權(quán)。

六、加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況。

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況檢查。醫(yī)院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項長期工作

開展下去。抗菌藥物整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組將組織人員對所有出院病歷進(jìn)行檢查，對用藥不

規(guī)范病歷不作為甲級病歷獎勵，此外，還將對運行病歷進(jìn)行不定期檢查以強化抗菌藥物

合理使用意識。

2、臨床用藥公示。根據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院將落實“三項公示制度”即對單品

種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價進(jìn)行公示。

3、處罰。對于終末病歷以及運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行嚴(yán)格處罰。對各種不

合理用藥的情況，包括藥物選擇錯誤、劑量錯誤、溶媒選擇錯誤、用法錯誤、用藥時間

錯誤、無指征用藥、不合理聯(lián)用等賦予100?200元罰款，同時按照罰款金額的20%分別

扣罰科室主任、副主任。對于檢查中連續(xù)二次浮現(xiàn)問題的責(zé)任人將賦予全院通報并雙倍

罰款。情節(jié)惡劣者報請領(lǐng)導(dǎo)小組討論，必要時暫停處方權(quán)，并重新培訓(xùn)、考核合格后再

恢復(fù)處方權(quán)。根據(jù)省廳規(guī)定抗菌藥物臨床使用情況納入醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容，認(rèn)真考

核。

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抗菌藥物分級管理制度

一、醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

1、非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響

較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對

細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

3、特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療

效或者安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。

4、抗菌藥物分級管理.目錄由抗菌藥物管理小組制定和修訂。

二、各級藥物選用原則

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、

免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用

級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用，特殊使用抗菌藥物按照我院特殊使用

抗菌藥物管理規(guī)定執(zhí)行。

三、醫(yī)院定期對醫(yī)師知藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)

所有醫(yī)師和藥師無特殊情況必須參加醫(yī)院組織的抗菌藥物培訓(xùn)和考核。醫(yī)師經(jīng)考核

合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后可授予限制使用級抗菌藥物處方

權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后可授予特殊使用級抗

菌藥物處方權(quán)，但特殊使用抗菌藥物必須按照我院規(guī)定執(zhí)行，不可擅自開具特殊使用抗

菌藥物。

四、特殊使用抗菌藥物管理措施

臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定人

員會診允許后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥

物處方。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用特殊使用抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。

如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過會診允許后方可使用。

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醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度

1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病源物質(zhì)采取防

護(hù)措施。

2、醫(yī)務(wù)人員定期查體，進(jìn)行必要的免疫接種。重點科室工作人員應(yīng)有健康證明。

3、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生疾病感染時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、具有

防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、面罩；有可能發(fā)生污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴

具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。手部皮膚發(fā)生破損時，診療和護(hù)理時必須戴雙層手

套。

4、熱力滅菌、干熱滅菌時應(yīng)防止燒傷或者灼傷，采用紫外線消毒時避免對人體直

接照射；采用氣體化學(xué)消毒時防止有毒、有害氣體泄露，并嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故;

使用液體消毒劑時防止過敏和對皮膚、粘膜的的損傷；使用鋒利器具采取有效防護(hù)措

施，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以使用具有安全性能

的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭

套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

職業(yè)暴露預(yù)防控制制度

醫(yī)務(wù)人員預(yù)防的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被

血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須

采取防護(hù)措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操

作完畢，脫去手套后即將洗手，必要時進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面

積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍

裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理

操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特殊注

意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)

行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止

將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳。

6、加強預(yù)防和控制職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員正確掌握預(yù)防職業(yè)暴露和控制

艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護(hù)技術(shù)。

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導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，惟獨在必須時才干使用，并及早拔除。

2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)

行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3、插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)

密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，特別是尿道口。

7、定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處

用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治

療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反

饋。

皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度

一、用、癰、蜂窩織炎、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎

1、鍛煉身體，增強體質(zhì)，及早治療糖尿病等。

2、注意個人衛(wèi)生，常洗頭、洗澡，衣服寬松，減少皮膚磨擦和刺激。

3、積極治療皮膚病，減少抓破損傷。注意皮膚浮現(xiàn)的淺表傷口，防止繼發(fā)感染。

4、及時處理體表軟組織的損傷，積極治療原發(fā)病，如扁桃體炎、肺齒及手足癬感

染。

5、對住院的危重癥病人應(yīng)加強皮膚護(hù)理，勤翻身，防止褥瘡產(chǎn)生。

二、新生兒皮下壞疽

1、新生兒護(hù)理應(yīng)手法輕柔，更換尿布、內(nèi)衣時要防止損傷皮膚。

2、尿布應(yīng)柔軟，勤于更換。

3、保持嬰兒皮膚干燥，時常更換其體位，以防局部長期受壓。

4、做好產(chǎn)房和嬰兒室的消毒隔離工作，控制感染源。

三、褥瘡

1、避免局部皮膚長期受壓，勤翻身，保護(hù)骨隆起處；

2、盡量避免潮濕、磨擦及排泄物刺激；

3、增進(jìn)局部血液循環(huán)，對于易發(fā)生褥瘡的病人應(yīng)時常檢查受壓部位；4、增加營養(yǎng)

攝入，增強體質(zhì)。

四、燒傷感染

21

1、加強感染監(jiān)控

1）注重感染早期癥狀，及早采取措施，便于終止其進(jìn)一步發(fā)展；

2）有效的監(jiān)控措施包括對有細(xì)菌定植的病人的病情進(jìn)行監(jiān)控，做到及時送創(chuàng)面分

泌物培養(yǎng)；環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)控；

3）醫(yī)院成立感染監(jiān)控小組，及時地發(fā)布細(xì)菌感染發(fā)生狀況和藥敏結(jié)果；臨床治療

及時分析評估，以指導(dǎo)臨床合理用藥；

2、嚴(yán)格無菌隔離措施

1）準(zhǔn)備有消毒隔離條件的病房，最好是單間，做好床旁隔離，減少或者防止細(xì)菌

的入侵；

2）靜脈輸液時，避免或者盡量遠(yuǎn)離創(chuàng)面做靜脈切開；

3）注意妥善保護(hù)創(chuàng)口，及時更換滲濕的敷料；

4）采用屏障護(hù)理技術(shù)，防止經(jīng)污染物傳播病原菌；

5）消除來自飲食中的潛在病原菌；

6）工作人員接觸病人先后嚴(yán)格執(zhí)行洗手、換衣、戴手套制度；實行終末消毒制度。

感染性疾病科消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員衣帽整齊，接診不明原因發(fā)熱病人、傳染病人或者疑似傳染病人時，

應(yīng)根據(jù)不同的病種采取不同的消毒隔離防護(hù)措施，嚴(yán)防交叉感染。

2、不同的傳染病病人應(yīng)分別安置；肝炎、腸道門診應(yīng)做到診室、人員、時間、器

械固定，