醫(yī)院感染控制工作年度總結(jié)

2023年上半年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和各科室大力支持下,在控感

科各位同事努力工作下，完成了醫(yī)院感染監(jiān)控及管理工作，落實(shí)院感

制度及措施，具體如下：

一、堅(jiān)定政治方向提煉醫(yī)德修養(yǎng)

以“防控醫(yī)院感染、保障醫(yī)院安全”為主題，保證病人及醫(yī)務(wù)人

員的安全為主線，努力做好院感管理工作，同時(shí)也為臨床做好優(yōu)質(zhì)服

務(wù)。積極參與醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)：院內(nèi)志愿者活動(dòng)、血站獻(xiàn)血活動(dòng)、馬

拉松活動(dòng)等.

二、立足本職工作

（-）基礎(chǔ)工作

1、日常工作1）每日工作：感控病例監(jiān)測(cè)；感控風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

（發(fā)熱、腹瀉、甲流、新冠）；抗菌藥物監(jiān)測(cè)；耐藥菌監(jiān)測(cè)；不定期

下科室、門(mén)急診督導(dǎo)。對(duì)icu、新生兒等重點(diǎn)科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2）每

周工作:科室會(huì)議/業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；重點(diǎn)科室督導(dǎo)檢查。3）每月工作：全

院科室及門(mén)急診督導(dǎo)檢查至少一次；質(zhì)控指標(biāo)收集上報(bào)工作（包括院

感病例；耐藥菌；三管一切口；抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)）；國(guó)家衛(wèi)健委上

報(bào)30張表；抗菌藥物病例點(diǎn)評(píng)；重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；反饋感

控相關(guān)各項(xiàng)工作簡(jiǎn)報(bào)；培訓(xùn)至少一次。4）每季度工作：上報(bào)抗菌藥

物相關(guān)指標(biāo)；全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。5）隨機(jī)工作：院里、衛(wèi)健委、

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市級(jí)質(zhì)控中心布置工作。6）疫情監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)住院患者陽(yáng)性病人

的收治情況，并多次聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部下科室進(jìn)行督導(dǎo)。

2、制度流程的修訂、發(fā)布1）調(diào)整感控委員會(huì)名單。2）新冠

病毒感染等呼吸道傳染病感染防控工作方案3）提高抗菌藥物使用

前送檢率工作方案4）多重耐藥菌醫(yī)院感染多部門(mén)協(xié)作防控管理方

案20235）發(fā)現(xiàn)疑似猴痘患者處置流程6）關(guān)于修訂“職業(yè)暴露工

作預(yù)案”的通知7）預(yù)防秋冬季呼吸道傳播疾病醫(yī)院感染防控方案

2023

（-）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

1.醫(yī)院感染病例及暴發(fā)監(jiān)測(cè)D全院綜合性監(jiān)測(cè)10個(gè)月出院患者

41164人，醫(yī)院感染173人，醫(yī)院感染率0.42%；漏報(bào)9例，漏報(bào)率

5.2,送檢人數(shù)166,送檢率96樂(lè)無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)。漏報(bào)率、送檢率

達(dá)標(biāo)，下一步需要加強(qiáng)漏報(bào)病例管理。

2062017.，2018.I2019“2020。202V-2022。2023第?季度.

醫(yī)院感染患病率J1.35。1.24.'1.1^1.36.1.12。0.88-0.73'0.51P

我市“

漏報(bào)率。4.932.223525.75。6.68~7.89「7.67~

醫(yī)院感染患病率J0.93。0.97.0.91“0.76?0.94.0.84.0.52?039^

我院“

漏報(bào)率25.1“4.00a5.18“8.01.7.58。5.21。4.35。6.25“

2）重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)1CU監(jiān)測(cè)：進(jìn)行三管監(jiān)測(cè)分析?？傋≡喝諗?shù)為

6808日，尿管使用為6808日，深靜脈置管使用為1371日，呼吸機(jī)

使用為3430日；其中相關(guān)醫(yī)院感染率為0：尿管相關(guān)尿路感染率

1.63%。，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率為0.58%。；深靜脈相關(guān)血流感染率

為0%。。新生兒院感監(jiān)測(cè)，10個(gè)月無(wú)醫(yī)院感染病例。

2.抗菌藥物指標(biāo)監(jiān)測(cè)

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通過(guò)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)反饋數(shù)據(jù)看，我院各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。

聯(lián)合用藥率方面明顯低于國(guó)家及水平；抗菌藥物DDD基本完成國(guó)家指

標(biāo)，明顯低于國(guó)家平均水平，部分月份高于平均水平，還有改進(jìn)的空

間；抗菌藥物使用率達(dá)到國(guó)家指標(biāo)要求（低于60%）,并持續(xù)下降趨

勢(shì)，但是較國(guó)家和水平高，明年需要重點(diǎn)管理；一類(lèi)切口預(yù)防用藥率

能達(dá)到國(guó)家指標(biāo)要求，由于變化較大，需要持續(xù)關(guān)注，預(yù)防用藥品種

選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)長(zhǎng)均達(dá)標(biāo)；治療用藥前送檢率達(dá)標(biāo)并持續(xù)升

高，較國(guó)家和水平高。特殊級(jí)抗菌藥物專(zhuān)檔管理，每月核對(duì)1到2次，

針對(duì)持續(xù)漏登的科室給予扣分處罰。

3.一類(lèi)切口感染的監(jiān)測(cè)一類(lèi)切口感染率是感控重點(diǎn)監(jiān)測(cè)目標(biāo),

也是國(guó)考的一項(xiàng)重要指標(biāo)。10個(gè)月一類(lèi)切口手術(shù)共2851例，感染10

例，感染率0.35機(jī)表淺切口感染6例，深部切口感染2例，器官腔

隙2例，均甲級(jí)愈合，骨科9例，泌尿外科1例。我院一類(lèi)切口感染

率高于三級(jí)醫(yī)院平均水平，需要重點(diǎn)管理。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)充分利用信息化手段監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥情況。通過(guò)軟

件預(yù)警、細(xì)菌室上報(bào)、臨床科室上報(bào)等形式收集耐藥菌數(shù)據(jù)，隨時(shí)與

臨床溝通，并下科室督導(dǎo)消毒、隔離落實(shí)。每季度匯總分析全院檢出

細(xì)菌耐藥分析，并制作圖表，以簡(jiǎn)報(bào)形式反饋給臨床，指導(dǎo)抗菌藥物

的合理應(yīng)用。耐藥菌檢出情況，我院耐藥菌醫(yī)院感染率和耐藥菌檢出

率明顯低于三級(jí)醫(yī)院平均水平。

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2.感控專(zhuān)職人員培訓(xùn)參加了國(guó)家感控會(huì)議，線上形式是根據(jù)

國(guó)家、培訓(xùn)要求參加?？剖以瓌t上每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，輪流講課，截

止到12月12日共學(xué)習(xí)40次。

3.錄制培訓(xùn)課件及視頻供臨床學(xué)習(xí)使用。

?手術(shù)室外科洗手規(guī)范視頻

?規(guī)范穿手術(shù)衣、戴手套視頻

.流感感控管理視頻

?院感病例診斷視頻

?諾如病毒感控管理視頻

?橫斷面調(diào)查培訓(xùn)視頻

.耐藥菌培訓(xùn)視頻

?12月發(fā)預(yù)防呼吸道傳染病公眾佩戴口罩指引

-猴痘防控技術(shù)指南

（三）其他工作

1.為了規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用從每月的抗菌藥物病例監(jiān)測(cè)存在

問(wèn)題的病例中抽取病例進(jìn)行聯(lián)合點(diǎn)評(píng)工作，共完成抗菌藥物病例點(diǎn)評(píng)

工作10場(chǎng)，涉及科室有心內(nèi)一、CCU、腦內(nèi)一、產(chǎn)科、婦科、綜合、

肝膽外科等。此項(xiàng)工作是需要持續(xù)完成，我們將繼續(xù)堅(jiān)持每月點(diǎn)評(píng),

爭(zhēng)取達(dá)到臨床合理用藥，保障患者安全，同時(shí)提升我院醫(yī)療水平。

2.2023年全國(guó)橫斷面調(diào)查工作。橫斷面調(diào)查是三甲醫(yī)院評(píng)審的

一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)于監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染率起到重要作用，每年進(jìn)行一次,

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本年度工作從6月份開(kāi)始，目前調(diào)查已經(jīng)完成，正處于錄入國(guó)家官網(wǎng)

階段。

2.組織重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)管理。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作是感控工作的重點(diǎn)內(nèi)

容，是感控人必備的能力。及時(shí)發(fā)現(xiàn)感控風(fēng)險(xiǎn)才能杜絕感染暴發(fā)，保

護(hù)患者健康及生命安全的同時(shí)提升醫(yī)院整體醫(yī)療安全水平。目前重點(diǎn)

科室的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作告一段落，下一步是針對(duì)差找到的風(fēng)險(xiǎn)，制

定對(duì)應(yīng)措施，并督導(dǎo)落實(shí)，年終進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，針對(duì)未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目進(jìn)

行重新評(píng)估，重新制定措施并執(zhí)行，評(píng)價(jià)合格后再次根據(jù)重新評(píng)估找

到的新風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行下一輪的管理。

4.參加區(qū)衛(wèi)健委工作。參加區(qū)衛(wèi)健委創(chuàng)衛(wèi)檢查及區(qū)衛(wèi)健委工作

11天，區(qū)院感質(zhì)控中心工作2次，檢查覆蓋區(qū)所有一級(jí)醫(yī)院。

2023/1/11關(guān)于組織對(duì)口腔門(mén)診部種植門(mén)診驗(yàn)收

11/27創(chuàng)衛(wèi)驗(yàn)收檢查

5.參加市質(zhì)控中心會(huì)議及檢查工作參加市質(zhì)控中心工作9次，4

次市質(zhì)控中心檢查工作，我院作為迎檢單位均取得滿(mǎn)意成績(jī)。

6.組織召開(kāi)感控委員會(huì)會(huì)議兩次，組織感控專(zhuān)題會(huì)議每月一次,

包括感控風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題、疫情監(jiān)測(cè)情況、抗菌藥物管理存在問(wèn)題等方面。

每次會(huì)議至少提出并解決一個(gè)問(wèn)題。7.參加“提高住院患者抗菌藥物

治療前病原學(xué)送檢率”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)及哨點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)工作。11家醫(yī)院被

定為國(guó)家衛(wèi)健委哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)院，2月份布置任務(wù)，由感控質(zhì)控中心督

導(dǎo)完成，目前我院已經(jīng)完成數(shù)據(jù)收集處理上報(bào)工作，并步入正軌，各

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項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。另外此項(xiàng)工作是國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全管理的一項(xiàng)指標(biāo),

要求成立組織，制定目標(biāo)，制定措施并監(jiān)督完成，目前此項(xiàng)工作正穩(wěn)

步進(jìn)行中。

三、工作亮點(diǎn)及取得成績(jī)1.醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染病例送檢率

達(dá)標(biāo)。2.通過(guò)對(duì)一類(lèi)切口院感病例的監(jiān)測(cè)及管理，一類(lèi)切口感染率明

顯降低；抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。3.參加國(guó)家級(jí)“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提

質(zhì)增效創(chuàng)新實(shí)踐典型案例”活動(dòng)，并獲得“價(jià)值案例”稱(chēng)號(hào)。四、存

在問(wèn)題。在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指引下，全院工作人員共同的努力下，我院

醫(yī)院感染率持續(xù)低于總體水平，一類(lèi)切口感染率明顯降低，抗菌藥物

各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)上報(bào)工作圓滿(mǎn)完成。但是仍存在

一些問(wèn)題，比如抗菌藥物使用率雖然達(dá)標(biāo)，但是仍低于全國(guó)及水平,

骨科一類(lèi)切口感染控制仍然不理想，醫(yī)院感染漏報(bào)率較高，醫(yī)院感染

送檢率部分月份不達(dá)標(biāo)。

下一步將針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)管理，繼續(xù)查找骨科手術(shù)感染風(fēng)

險(xiǎn)因素，爭(zhēng)取下半生達(dá)到零感染。醫(yī)院感染病例未送檢的每一例均聯(lián)

系相關(guān)科室進(jìn)行分析，改進(jìn)，目標(biāo)達(dá)到100%送檢。加強(qiáng)院感診斷標(biāo)

準(zhǔn)的培訓(xùn)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，一定達(dá)到零漏報(bào)的目標(biāo),