XXXX醫(yī)院慢病監(jiān)測管理制度

一、死亡病例監(jiān)測管理制度

（一）報告管理制度

1、在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告

卡》，對死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報《死

亡醫(yī)學(xué)證明書》。

2、醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家對死亡病例進(jìn)行實地調(diào)查核實,

采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。

3、由診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內(nèi)完成死因編

碼工作。

4、網(wǎng)絡(luò)直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)

直報工作。在進(jìn)行直報時要認(rèn)真填寫基本信息：姓名、性

別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告

單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死

因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。

5、對于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》

背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系

統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38七，是否有

咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影象學(xué)

特征，以及白細(xì)胞是否正常。

6、死亡病例要及時上報醫(yī)院公共衛(wèi)生科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直

報。

7、病案室做好原始《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的保存與管理,

協(xié)助縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。

8、醫(yī)務(wù)科要定期檢查各科室死亡報告情況，并對公共

衛(wèi)生科網(wǎng)絡(luò)直報工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

9、登記報告責(zé)任人要高度負(fù)責(zé)，對登記報告中出現(xiàn)遲

報、誤報現(xiàn)象的按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（二）登記制度

1、急診科、住院部要建立死亡病例登記薄。

2、死亡病例登記薄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

住址、就診日期，疾病診斷，死亡日期，死亡原因等基本

內(nèi)容。

3、各科室要有指定人員負(fù)責(zé)死亡病例的登記、管理和

資料保管。

4、負(fù)責(zé)死亡病例登記的人員要認(rèn)真填寫死亡病例登記

簿，做到填寫完整、準(zhǔn)確、及時。

（三）培訓(xùn)制度

1、公共衛(wèi)生科人員、網(wǎng)絡(luò)直報人員和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須積

極參加上級衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)死亡監(jiān)測工作知識培

訓(xùn)，全面了解有關(guān)法律法規(guī)及其規(guī)章制度，及時準(zhǔn)確地領(lǐng)

會上級文件精神負(fù)責(zé)傳達(dá)本院職工，指導(dǎo)本院工作。

2、對全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行死亡監(jiān)測工作進(jìn)行相關(guān)知

識培訓(xùn)。

3、培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括：《全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)

測工作規(guī)范》、《死亡醫(yī)學(xué)證明》填寫指導(dǎo)手冊及XX省國

際疾病分類ICD-10死因統(tǒng)計指導(dǎo)手加。

4、對公共衛(wèi)生科網(wǎng)絡(luò)直報人員、病案室人員進(jìn)行死因

編碼專項培訓(xùn)。

5、所有培訓(xùn)過的內(nèi)容均將材料下發(fā)到科室由科主任、

護(hù)士長帶學(xué)和督促自學(xué)。

6、網(wǎng)絡(luò)直報人員必須接受上級疾控部門的培訓(xùn)，經(jīng)考

試合格后方可上崗。

7、對培訓(xùn)人員每年進(jìn)行考試一次，成績不合格的給予

補考，對缺考的未經(jīng)批準(zhǔn)、每缺1人次扣科室質(zhì)控5分。

8、拒絕參加培訓(xùn)者按有關(guān)制度處置。

二、腫瘤登記報告工作制度

腫瘤登記報告是了解群腫瘤發(fā)病、患病、診斷、生存

與死亡，分析人群腫瘤地域及時間分布，為腫瘤防治提供

重要決策依據(jù)的常規(guī)性監(jiān)測工作。20XX年XX縣被國家腫瘤

防辦、國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳確定為腫瘤登記報告點，為

聊城市唯一一處腫瘤登記點，為進(jìn)一步做好腫瘤登記報告

工作，提高腫瘤登記數(shù)據(jù)質(zhì)量，特制定我院腫瘤登記報告

制度。

（一）腫瘤登記報告管理組織：由院長為組長、各副院

長為副組長、職能科室主任（包括公共衛(wèi)生科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)

理部、門診部、）以及各科質(zhì)控小組組長組成。負(fù)責(zé)全院腫

瘤登記報告管理工作的實施監(jiān)督檢查，并根據(jù)最新情況做

出相應(yīng)的處埋。

（二）具體實施：

1、培訓(xùn)：對醫(yī)護(hù)人員及每年新入院者進(jìn)行《腫瘤登記

報告工作規(guī)范》培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后必須進(jìn)行考試。

2、科室管理：每個科室設(shè)腫瘤登記報告管理人員二名,

即科主任和護(hù)士長，專職人員一名，醫(yī)生為腫瘤登記報告

責(zé)任人。

3、各科室建立腫瘤登記報告薄，并根據(jù)腫瘤登記報告

薄的要求詳細(xì)填寫所需內(nèi)容。

（三）工作內(nèi)容及要求

1、填報單位包括所有臨床科室

2、填報病種全部惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。

3、填報要求

（1）凡具有XX縣常住戶口，在門診、病房或通過健康

體檢、疾病普查等方式發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)臨床或病理、X線、CT等

檢查確診的當(dāng)年新發(fā)病例，均應(yīng)填寫居民腫瘤病例報告

卡。

（2）對腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例，若原發(fā)漏報，應(yīng)予補報,

并需核對原發(fā)部位及首次診斷日期。

（3）若同一患者先后出現(xiàn)兩次原發(fā)癌，需分別填寫

報。

（4）每個腫瘤病例來本單位就診時，不論已由外單位

確診或在診治期間由本單位作出確診，均需填報。

（5）報告卡的填寫字跡要清楚，內(nèi)容填寫要完整，不

得缺項，漏項。

（四）報告職責(zé)：

1、門診接診醫(yī)生職責(zé)：門診醫(yī)生接到病人檢查結(jié)果報

告單后，做出診斷，如有報告病例，則按要求，填寫完整

腫瘤登記報告卡后，將報告卡送至公共衛(wèi)生科。

2、住院醫(yī)生職責(zé)：病房內(nèi)要求值班醫(yī)生如有確診腫瘤

住院病例，應(yīng)在腫瘤報告時限內(nèi)，按腫瘤報告要求及時、

準(zhǔn)確、完整地填寫《居民腫瘤病例報告卡》、或《死亡醫(yī)學(xué)

證明書》等報告卡，由指定專職人員經(jīng)審核后上報公共衛(wèi)生

科。

3、公共衛(wèi)生科人員接到腫瘤報告卡后，及時審核報告

卡填報內(nèi)容，保證內(nèi)容完整，經(jīng)審核對多次入院就診或住

院病人，排除各科室重復(fù)上報的情況，以保證上報質(zhì)量，

只記錄首次上報卡片。

（五）報告程序

1、各科室匚診在發(fā)現(xiàn)新診斷的腫瘤病例時，負(fù)責(zé)診治

的醫(yī)師應(yīng)立即填寫居民腫瘤病例報告卡。

2、住院部是腫瘤新病例資料的重要來源?？剖以\治醫(yī)

師在檢查入院患者病史時應(yīng)注意在門診已確診的惡性腫痛

患者是否已經(jīng)報告，對未報告者應(yīng)立即補報。對住院后7

確診的腫瘤病例應(yīng)及時填寫報告卡，并在病歷首頁上加以

標(biāo)記。

3、若發(fā)現(xiàn)過去報告有誤，需要更正時，應(yīng)按新的診斷

另行報告。

4、病案室是醫(yī)院內(nèi)最重要的腫瘤病例資料保存和防止

或減少腫瘤漏報的部門，負(fù)責(zé)腫瘤報告的科室和病案室的

工作人員通過定期查閱病史和病例索引以發(fā)現(xiàn)在門診和病

室漏報的病例，并及時幫助或督促補報。

5、醫(yī)院內(nèi)的病理、檢驗、放射、超聲波、核磁共振、

放射治療科的醫(yī)療記錄是提供腫瘤新病例線索的重要依據(jù),

特別是病理記錄為惡性腫瘤病例的診斷提供最可靠的根據(jù)。

負(fù)責(zé)腫瘤上報的科室要及時和上述部門定期聯(lián)系，核對記

錄，防止腫瘤病例特別是門診腫瘤病例的漏報。

6、各科門診和病房要設(shè)專人負(fù)責(zé)每日報告卡的收集、

整理和核查，并在科內(nèi)登記在《居民腫瘤病例登記冊》后，

將卡片及時送交公共衛(wèi)生科。

7、公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)每日報卡的收集、編號、審核，并

登記在《居民腫瘤病例登記冊》，于7日審核并通過XX省

慢病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)上報。

8、公共衛(wèi)生科每月10日前將已完成錄入的紙質(zhì)報告卡

報送縣疾病預(yù)防控制中心腫瘤登記處，并做好卡片交接登

記工作。

（六）質(zhì)量控制

質(zhì)量控制貫穿腫瘤登記工作的全過程。

質(zhì)量控制的要求：

1、腫瘤登記資料完整即指項目完整、數(shù)量完整，杜絕

漏報。

2、基本項目齊全不漏除了各項基本的填報項目應(yīng)齊全

不漏外，對更正診斷病例要及時體現(xiàn)更正診斷及依據(jù)；死

亡病例須再報死亡日期等信息。并要求上下一致（各級登記

機(jī)構(gòu)之間）、前后一致（新病例與死亡病例之間）。一旦發(fā)

現(xiàn)同一病例信息不符合之處，應(yīng)馬上作核對或隨訪。

3、腫瘤登記信息準(zhǔn)確要注意避免重報、多報、誤報。

不馬虎潦草，也不弄虛作假。

4、要求腫瘤登記報告及時。

5、醫(yī)院負(fù)責(zé)上報科室將腫瘤月報每月10號前送至腫瘤

登記處。每年在3月底前將上年度內(nèi)的腫瘤發(fā)生（死亡）病

例全部報出，以進(jìn)行匯總分析。

（七）遵從醫(yī)學(xué)資料保密性原則，腫瘤登記數(shù)據(jù)具有隱

私性和保密性，未經(jīng)授權(quán)，任何人不得翻閱和利用腫瘤登

記數(shù)據(jù)。

（八）每月上旬，查閱一次全院上月的門診日志、出入

院登記、出院病歷、CT室、放射科、檢查、特檢、病理等

檢驗結(jié)果。

（九）每月通報上月腫瘤報告情況，對遲報、漏報者并

作出處罰通告。

以上制度經(jīng)院委會研究制定，由腫瘤報告管理組織負(fù)

責(zé)組織施實。

三、腦卒中、冠心病發(fā)病登記報告工作制度

為了進(jìn)一步做好醫(yī)院腦卒中、冠心病發(fā)病登記報告工

作，根據(jù)XX省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展創(chuàng)建全省慢性非傳染性綜

合防治示范縣（市、區(qū)）活動的通知》（X衛(wèi)疾控發(fā)［20XX111

號）文件精神和《XX省腦卒中、冠心病發(fā)病登記報告制度》

的要求，特制訂XX縣醫(yī)院腦卒中、冠心病發(fā)病登記報告工

作制度。

（一）登記報告病種

1、腦卒中

（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血

（2）腦出血

（3）腦梗死（腦血栓形成、腦梗塞、腔隙性梗死、分

水嶺腦梗死）

（4）未分類腦卒中

2、冠心病

（1）急性心肌梗死

（2）冠心病猝死

（二）報告科室：全院各臨床科室及門急診等科室。

（三）責(zé)任報告人：執(zhí)行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任

報告人。

（四）報病要求：

LXX縣所有戶籍人口和居住5年以上外來人口，在醫(yī)療

門診、急診室、病房等就診，經(jīng)臨床或病理、心電圖、X線、

CT檢查，首次確診的新發(fā)病例，均應(yīng)填寫發(fā)病登記報告卡

片。

2.急性心肌梗死、腦卒中發(fā)病28天為期，按發(fā)病例次

計算；發(fā)病28天以后，若再次急性發(fā)作，應(yīng)按又一新發(fā)病

例填報卡片。

3.如果患者同時患有腦卒中和/或冠心病，應(yīng)按所患

之病種分別予以填報。

4.卡片填寫應(yīng)完整、不得缺項，漏項，杜絕出現(xiàn)邏輯

錯誤，字跡要清楚。

（五）報告程序

1、報病程序

（1）各科室門診、病房醫(yī)生，對當(dāng)天確診的新發(fā)病例,

應(yīng)及時填寫報病卡片。

（2）各科門診和病房應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)每日報卡的收集、

整理和質(zhì)量檢查，將卡片及時交院內(nèi)公共衛(wèi)生科。

（3）公共衛(wèi)生科室，設(shè)專人負(fù)責(zé)全院報卡的收集、編

號、審核，并登記卡片到《腦卒中、冠心病病例登記冊》，

于每月10日前將上月報告卡報送縣疾病預(yù)防控制中心。

2、死亡補報病例

公共衛(wèi)生科在收集、審核《死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《居民

死亡推斷書》的時候，發(fā)現(xiàn)因腦卒中、冠心病導(dǎo)致死亡的病

例應(yīng)及時核對《腦卒中、冠心病病例登記冊》，發(fā)現(xiàn)未報病

例應(yīng)及時與主管醫(yī)生聯(lián)系，補填發(fā)病卡片。

（六）質(zhì)量控制

1、公共衛(wèi)生科定期進(jìn)行登記報告情況檢查，及時通報

督導(dǎo)檢查結(jié)果。

2.加強(qiáng)培訓(xùn)，不定期地按照實際工作需要舉辦培訓(xùn)班,

不斷提高技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平。

3.報病卡片的審核、剔重。公共衛(wèi)生科對上報的卡片

一一審核，剔除非本縣戶口的卡片，對于存在缺項、錯項

和填寫不完整等質(zhì)量問題的卡片退回填報重新核實填寫。

對于可疑卡片