天津醫(yī)保藥店管理制度一、總則1.目的為加強天津醫(yī)保藥店的規(guī)范化管理，確保醫(yī)保服務質量，保障參保人員的合法權益，根據國家及天津市有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合本藥店實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本管理制度適用于天津醫(yī)保藥店全體員工，包括管理人員、藥師、營業(yè)員及其他相關工作人員。3.基本原則嚴格遵守國家及天津市醫(yī)療保險的各項規(guī)定，誠信經營，規(guī)范服務。以保障參保人員用藥安全、有效、合理為宗旨，提供優(yōu)質、便捷的醫(yī)保服務。加強內部管理，建立健全各項規(guī)章制度，確保醫(yī)保工作有序開展。二、藥店資質與人員管理1.藥店資質取得天津市藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《藥品經營許可證》，并按照規(guī)定進行年度校驗。經天津市醫(yī)療保險經辦機構評估合格，取得《醫(yī)療保險定點零售藥店資格證書》，并懸掛在藥店顯著位置。嚴格按照《藥品經營質量管理規(guī)范》（GSP）要求，建立健全質量管理體系，確保藥品質量。2.人員資質藥店從業(yè)人員應具備相應的專業(yè)知識和技能，取得相應的職業(yè)資格證書。其中，執(zhí)業(yè)藥師或藥師應在職在崗，負責處方審核、調配和指導合理用藥。營業(yè)員應經過專業(yè)培訓，熟悉藥品知識和醫(yī)保政策，能夠準確為參保人員提供服務。所有員工應定期參加醫(yī)保政策、業(yè)務知識培訓，不斷提高業(yè)務水平和服務能力。3.人員培訓制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓時間和培訓方式。培訓內容包括醫(yī)保政策法規(guī)、藥品知識、服務規(guī)范等。定期組織內部培訓，邀請醫(yī)保專家、藥品監(jiān)管部門人員等進行授課，提高員工的業(yè)務素質和政策水平。鼓勵員工參加外部培訓和學術交流活動，及時了解行業(yè)最新動態(tài)和發(fā)展趨勢。4.人員考核建立員工考核制度，定期對員工的工作表現(xiàn)、業(yè)務能力、服務質量等進行考核?？己私Y果與員工的薪酬、晉升、獎勵等掛鉤。對違反醫(yī)保規(guī)定和藥店管理制度的員工，視情節(jié)輕重給予相應的處罰，包括警告、罰款、辭退等。三、醫(yī)保服務管理1.服務流程參保人員進店購藥時，營業(yè)員應主動熱情接待，詢問是否為醫(yī)保參保人員，并要求出示有效身份證件和醫(yī)保卡。對參保人員所購藥品進行審核，確保藥品符合醫(yī)保目錄范圍，且用藥合理。對于醫(yī)保目錄外的藥品，應向參保人員明確告知，并征得其同意。按照規(guī)定的醫(yī)保結算流程，為參保人員辦理結算手續(xù)。結算時，應認真核對醫(yī)?？ㄐ畔?、藥品費用等，確保結算準確無誤。為參保人員提供購藥發(fā)票和藥品說明書，并做好用藥指導。2.服務規(guī)范員工應遵守職業(yè)道德，文明禮貌，熱情周到，耐心解答參保人員的咨詢。嚴格執(zhí)行藥品銷售服務規(guī)范，不得誘導、誤導參保人員超量、超范圍購藥。尊重參保人員的知情權和選擇權，不得強制搭售藥品或其他商品。保持藥店環(huán)境整潔、衛(wèi)生，藥品陳列整齊、有序，為參保人員提供舒適的購藥環(huán)境。3.投訴處理設立投訴電話和投訴信箱，接受參保人員的投訴和建議。對投訴事項應及時進行調查處理，并在規(guī)定時間內給予答復。認真對待參保人員的投訴，分析原因，采取有效措施加以改進，避免類似問題再次發(fā)生。對投訴處理情況應進行記錄和歸檔，作為員工考核的依據之一。四、醫(yī)保藥品管理1.藥品采購嚴格按照天津市醫(yī)保藥品目錄范圍進行藥品采購，確保所采購藥品均為醫(yī)保報銷品種。選擇具有合法資質的藥品供應商，簽訂質量保證協(xié)議，明確雙方的權利和義務。建立藥品采購記錄，詳細記錄藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價格、供應商等信息，確保采購記錄真實、完整、可追溯。2.藥品驗收對采購的藥品進行嚴格驗收，確保藥品質量符合國家規(guī)定和藥品標準。驗收內容包括藥品的外觀、包裝、標簽、說明書、批準文號、有效期等。驗收合格的藥品應及時入庫，并做好入庫記錄。對驗收不合格的藥品，應及時與供應商聯(lián)系，辦理退貨或換貨手續(xù)。3.藥品儲存按照藥品儲存條件要求，設置相應的倉庫和儲存設備，確保藥品儲存安全、有效。對藥品進行分類存放，實行分區(qū)管理，并有明顯的標識。藥品應按照劑型、用途、有效期等進行分類存放，避免混淆。定期對倉庫進行盤點和檢查，確保藥品賬實相符。對近效期藥品應進行重點監(jiān)控，及時采取措施處理。4.藥品銷售嚴格按照醫(yī)保藥品目錄范圍銷售藥品，不得擅自擴大或縮小醫(yī)保報銷范圍。銷售藥品時，應認真核對藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息，確保銷售藥品與醫(yī)保目錄一致。對醫(yī)保目錄內的乙類藥品，應嚴格按照規(guī)定的個人自付比例進行結算。建立藥品銷售記錄，詳細記錄藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價格、銷售日期、購買人等信息，確保銷售記錄真實、完整、可追溯。五、醫(yī)保費用結算管理1.結算流程參保人員購藥后，營業(yè)員應按照規(guī)定的醫(yī)保結算流程，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入相關信息，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價格、醫(yī)保個人賬戶余額等。系統(tǒng)自動計算醫(yī)保報銷金額和個人自付金額，并生成結算清單。營業(yè)員應認真核對結算清單信息，確保結算準確無誤。參保人員確認結算清單信息后，營業(yè)員應使用醫(yī)?？ㄟM行刷卡結算。結算成功后，打印醫(yī)保結算憑證，并加蓋藥店印章。藥店應定期將醫(yī)保結算數(shù)據上傳至天津市醫(yī)療保險經辦機構，確保數(shù)據傳輸及時、準確。2.結算管理嚴格遵守天津市醫(yī)療保險費用結算的相關規(guī)定，不得虛報、多報醫(yī)保費用。對醫(yī)保結算數(shù)據進行認真核對和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)療保險經辦機構溝通解決。建立醫(yī)保費用結算臺賬，詳細記錄醫(yī)保結算日期、參保人員姓名、醫(yī)?？ㄌ?、藥品費用、醫(yī)保報銷金額、個人自付金額等信息，確保臺賬記錄真實、完整、可追溯。定期對醫(yī)保費用結算情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費用結算過程中存在的問題，并采取有效措施加以改進。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)使用按照天津市醫(yī)療保險經辦機構的要求，正確使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)正常運行。員工應熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作技能，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，不得擅自更改系統(tǒng)設置和數(shù)據信息。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護和更新，確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定、高效運行。2.數(shù)據安全加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據安全管理，采取必要的安全防護措施，防止數(shù)據泄露、丟失和篡改。設置系統(tǒng)管理員和操作員不同的用戶權限，嚴格控制用戶對系統(tǒng)數(shù)據的訪問和操作。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據進行備份，備份數(shù)據應妥善保存，以備數(shù)據恢復和查詢使用。對涉及醫(yī)保信息系統(tǒng)的重大故障和安全事件，應及時報告天津市醫(yī)療保險經辦機構，并采取有效措施進行處理。七、監(jiān)督檢查與違規(guī)處理1.監(jiān)督檢查接受天津市藥品監(jiān)督管理部門、醫(yī)療保險經辦機構等相關部門的監(jiān)督檢查，積極配合檢查工作，如實提供有關資料和信息。定期對藥店的醫(yī)保工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。自查內容包括醫(yī)保服務質量、藥品管理、費用結算、信息系統(tǒng)管理等方面。建立健全內部監(jiān)督機制，加強對員工的日常管理和監(jiān)督，確保員工嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定和藥店管理制度。2.違規(guī)處理對違反醫(yī)保規(guī)定和藥店管理制度的行為，視情節(jié)輕重給予相應的處罰。處罰措施包括警告、罰款、暫停醫(yī)保服務、解除醫(yī)保服務協(xié)議等。