上海處方管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)處方管理，規(guī)范處方書寫和調(diào)劑行為，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本市行政區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括各級(jí)各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）及其醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在處方開具、審核、調(diào)劑、保管等活動(dòng)。3.基本原則處方管理應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，堅(jiān)持以患者為中心，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、處方開具1.處方權(quán)授予經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。2.處方書寫規(guī)范處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》規(guī)定，包括前記、正文和后記。前記應(yīng)清晰填寫患者姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、門診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，并可添列特殊要求的項(xiàng)目。正文應(yīng)準(zhǔn)確書寫藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記應(yīng)注明醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.特殊藥品處方開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的開具，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的規(guī)定。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：患者身份證明文件、二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者戶籍簿或者居住證復(fù)印件、為患者代辦人員身份證明文件。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。4.電子處方開具醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)電子處方系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用，逐步實(shí)現(xiàn)處方開具、流轉(zhuǎn)、調(diào)劑、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)的信息化管理。醫(yī)師使用電子處方系統(tǒng)開具處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)患者信息，確保處方內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，并按照規(guī)定進(jìn)行電子簽名。藥師在審核電子處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)電子處方系統(tǒng)進(jìn)行，審核通過(guò)后進(jìn)行調(diào)劑發(fā)藥，并對(duì)電子處方進(jìn)行電子簽名確認(rèn)。電子處方應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行保存，保存期限與紙質(zhì)處方相同。三、處方審核1.審核人員資質(zhì)取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的藥師或藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。2.審核流程藥師收到處方后，應(yīng)當(dāng)首先審核處方的合法性，包括處方開具醫(yī)師的資質(zhì)、處方格式是否符合規(guī)定等。對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，對(duì)于存在疑問的處方，應(yīng)當(dāng)與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通確認(rèn)。審核通過(guò)的處方，藥師應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或加蓋專用簽章，并進(jìn)行調(diào)劑發(fā)藥。審核不通過(guò)的處方，藥師應(yīng)當(dāng)注明理由，將處方退還給處方醫(yī)師，并告知其修改后重新開具。3.審核記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方審核記錄制度，對(duì)處方審核的過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。審核記錄應(yīng)當(dāng)包括處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷、處方開具日期、處方內(nèi)容、審核藥師姓名、審核結(jié)果、審核意見等信息。處方審核記錄應(yīng)當(dāng)保存至少1年。四、處方調(diào)劑1.調(diào)劑人員資質(zhì)取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。2.調(diào)劑流程調(diào)劑藥師接到處方后，應(yīng)當(dāng)再次認(rèn)真審核處方的合法性、用藥適宜性等內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行調(diào)劑。調(diào)劑藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照處方內(nèi)容準(zhǔn)確調(diào)配藥品，核對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息，確保調(diào)配的藥品與處方一致。調(diào)配好的藥品應(yīng)當(dāng)經(jīng)雙人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后在處方上簽名或加蓋專用簽章，并將藥品發(fā)給患者或其家屬。向患者交付藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。3.調(diào)劑差錯(cuò)處理如發(fā)現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)立即采取措施，追回發(fā)出的藥品，并及時(shí)與處方醫(yī)師和患者取得聯(lián)系，告知差錯(cuò)情況，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。對(duì)調(diào)劑差錯(cuò)進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取有效的防范措施，防止類似差錯(cuò)再次發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立調(diào)劑差錯(cuò)登記制度，對(duì)調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生情況、處理過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。五、處方保管1.紙質(zhì)處方保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管處方。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。2.電子處方保管電子處方應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。電子處方的備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。電子處方的保存期限與紙質(zhì)處方相同，保存期滿后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。六、監(jiān)督管理1.衛(wèi)生行政部門監(jiān)管各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括處方開具、審核、調(diào)劑、保管等環(huán)節(jié)的規(guī)范性，以及處方質(zhì)量、合理用藥等情況。對(duì)違反本制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法予以警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全處方