糖尿病查房目的:掌握糖尿病疾病護(hù)理、治療預(yù)案,提高并發(fā)癥急救應(yīng)急處理能力查房形式:護(hù)理個(gè)案查房(一)基本情況患者男性,62歲,診為“糖尿病”【現(xiàn)病史】患者于20余年前無明顯誘因出現(xiàn)消瘦,體重下降約10kg,至醫(yī)院就診,診斷為“尿病”給子格列齊特口服治療,平時(shí)未監(jiān)測(cè)血糖。2016年患者因右足小趾發(fā)黑伴感覺異常,院外行右足小趾截肢術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,調(diào)治療方案為胰島素,血糖自述未定期按時(shí)監(jiān)測(cè)。2022年7月4日患者因全身乏力癥狀于內(nèi)分泌門診就診,查快速隨機(jī)血33.0mmol/L,尿葡萄糖3+,尿酮體陰性,門診以“糖尿病”收住內(nèi)分泌科,入科后隨機(jī)血糖為30.1mmol/L,立即給予生理鹽水500ml+諾和靈R16IU靜滴降糖補(bǔ)液處理,監(jiān)測(cè)末梢血每小時(shí)一次,血糖降至13.7mmol/L。今日為患者人院第4天,查體患者精神可,生命體征平穩(wěn),空腹血控制在4.8~7.1mmol/L,后2h血控制在8.4~13.9mmol/1,自理能力評(píng)分85分,疼痛評(píng)分為1分,血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分為5分,患者無心、手抖、出冷汗、惡心、嘔吐癥狀,有主訴全身輕度乏力癥狀?！炯韧贰糠裾J(rèn)高血壓病、冠心病病史,右足小趾截肢術(shù)史,否認(rèn)食物及藥物過敏史【個(gè)人史】吸煙史30余年,約每日20支,偶有飲酒,適齡結(jié)婚,育有2女,均體健?！炯易迨贰繜o特殊家族進(jìn)傳病史。(二)輔助檢查1.體格檢查皮膚完,一般情況可,體檢未見明顯異常,右足小趾缺失2.?？企w檢雙下肢溫度覺、壓力覺正常,振動(dòng)覺、針刺覺未見明顯異常,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常,雙下肢無水腫。3.異常實(shí)驗(yàn)室檢查肌電圖(2022-07-06)提示:異常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度,雙下肢血管彩超示右下肢血管硬化伴斑塊形成。尿常規(guī)(2022-07-04):尿葡萄糖(十十十),尿蛋白(十十十)。尿常規(guī)(2022-07-05):尿葡萄(十)尿蛋白(十十十)。尿生化(2022-07-07):24小時(shí)尿蛋白定量4853mg/L,尿微量白蛋白1795mg/L。（三）護(hù)理計(jì)劃一、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥；酮癥酸中毒護(hù)理目標(biāo):患者未發(fā)生酮癥酸中毒護(hù)理措施:密切觀察思者病情變化,觀察患者的呼吸頻率和深度有無庫斯曼氏呼吸,氣味有無爛蘋果味,“三多一少"癥狀是否加重等,出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,給予對(duì)癥緊急處理,如吸氧、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)血糖、生命體征及尿量等監(jiān)測(cè)患者血糖、血鉀及血?dú)夥炙⒛虺Ｒ?guī)指標(biāo)指導(dǎo)患者合理控制飲食,避免飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷等誘發(fā)酮癥酸中毒的因素預(yù)防感染準(zhǔn)確及時(shí)記錄患者24小時(shí)出入量二、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：低血糖護(hù)理目標(biāo):患者未發(fā)生低血糖護(hù)理措施:密切監(jiān)測(cè)患者血糖聽取患者有無心慌、手抖、出冷汗、強(qiáng)烈饑餓感、頭暈等不適主訴,異常及時(shí)給與患者血糖監(jiān)測(cè),通知醫(yī)生，及時(shí)處理患者在用降糖藥物或胰島素期間,要及時(shí)進(jìn)餐，避免飲食不當(dāng).引起低血糖加強(qiáng)患者宣教,告知患者不可擅自加大藥量適當(dāng)運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)量適宜,避免在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng),餐后1小時(shí)后運(yùn)動(dòng)一旦出現(xiàn)低血糖,及時(shí)遵醫(yī)給子口服糖水,或靜脈推注50%葡萄糖,并及時(shí)復(fù)測(cè)血糖三、護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力；與糖代謝障礙、蛋白質(zhì)過多分解消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者全身乏力癥狀緩解.活動(dòng)時(shí)感覺無異常護(hù)理措施:1.保持病室安靜,給患者提供良好的休息環(huán)境2.告知患者多休息,保持良好的體力3.找出患者全身無力的原因,及時(shí)給予對(duì)癥處理,如及時(shí)處理高血糖或是低血糖,加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持4.加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo),避免緊張焦慮緒,告知患者休力恢復(fù)是循序浙進(jìn)的過程,不要操之過急5.生活中協(xié)助忠者生活,告知患者可主動(dòng)尋求幫助四、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥；與機(jī)體高血糖利于細(xì)菌生長及機(jī)體防御機(jī)制減弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者知曉預(yù)防感染的措施、無感染發(fā)生護(hù)理措施:操作時(shí)注意無菌操作病房每日2次進(jìn)行開窗通風(fēng)注意保暖防著涼,不去人群密集的場(chǎng)所注意避免抓傷皮膚,注意安全,保持皮膚完性皮膚如有傷口、應(yīng)注意傷口周圍皮膚變化,并及時(shí)用藥就醫(yī)指導(dǎo)患者平時(shí)加強(qiáng)雙足保護(hù),如合適的鞋襪選擇、指甲的修剪等,足部一旦發(fā)生問題要及時(shí)去醫(yī)院就診五、護(hù)理診斷：血栓的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo):患者無血栓形成護(hù)理措施:1.告知患者及家屬,加強(qiáng)宣教,控制血糖在正常范圍內(nèi)2.告知患者戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)3.消淡飲食,進(jìn)行適度的肢體鍛煉,注意保暖4.注意觀察患者肢休循環(huán)及全身情況、下肢顏色、溫度感覺及動(dòng)脈排動(dòng)有無異常,有無水腫情況5.監(jiān)測(cè)患者的血脂及凝血功能、可給予藥物口服預(yù)防，如他汀類或阿司匹林等六、護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏；與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者對(duì)自身疾病有正確的認(rèn)知,掌握疾病相關(guān)的多方面的知識(shí)護(hù)理措施:1.向患者及家屬講解疾病的病因與發(fā)展、增強(qiáng)患者對(duì)疾病的知識(shí)掌握,加強(qiáng)就醫(yī)意識(shí)2.與患者有效溝通,關(guān)心患者,樹立患者對(duì)疾病的正確心理建設(shè)3.向患者及家屬提供知識(shí)宣教手冊(cè)·并及時(shí)反饋患者對(duì)知識(shí)的掌握程度4.飲食指導(dǎo):飲食規(guī)律,掌握正確的點(diǎn)任方式，進(jìn)食量要合理5.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度，選擇有氧運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)前應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖,選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋6.用藥指導(dǎo):按時(shí)用藥、用藥期間謹(jǐn)遵遵醫(yī),不得隨意增減藥量,并了解藥物作用及副作用7.血糖監(jiān)測(cè):掌握血糖監(jiān)測(cè)的方法及時(shí)間,注意要堅(jiān)持監(jiān)測(cè).不要隨意減少或中斷監(jiān)測(cè)次數(shù)8.加強(qiáng)患者對(duì)疾病本身的自我管理意識(shí)，正確預(yù)防和處理低血糖,定期按時(shí)復(fù)診七、護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)；低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常及大量蛋白尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者知曉營養(yǎng)失調(diào)的原因,保證患者營養(yǎng)攝入，恢復(fù)正常營養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施:向患者及家屬講解營養(yǎng)對(duì)疾病支持的重要性加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo),告知患者可增加優(yōu)質(zhì)蛋白食物的攝入如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等妓勵(lì)患者按時(shí)進(jìn)餐,保證食物的攝取量及時(shí)復(fù)查患者的血象,掌握患者目前營養(yǎng)狀況的變化遵醫(yī)囑給予患者藥物治療,補(bǔ)充白蛋白,減少尿蛋白的流失(四)健康指導(dǎo)1.心理指導(dǎo)糖尿病是慢性終身性疾病,病程長,多與患者溝通,進(jìn)行心理疏導(dǎo)與安慰改善患者的不良情緒。2.飲食指導(dǎo)合理控制飲食,少量多餐,定餐定量。食選擇多樣化、易消化、消淡,保證營養(yǎng)的攝入,食物選擇新鮮的蔬果、魚、蛋、奶、肉類等,烹飪方式避免煎、炸、烤等,可選擇炒、蒸、煮的方式,進(jìn)餐時(shí),應(yīng)注意細(xì)慢咽,避免暴飲暴食,規(guī)律進(jìn)餐。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的總原則是循序漸進(jìn),持之以恒,量力而行,運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目選擇有氧運(yùn)動(dòng).如太極拳、慢跑、散步、美操、游泳等,運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意選擇合適的鞋子,并注意安全,避免跌倒碰傷,建議餐后1小時(shí)后進(jìn)行,避免空腹,以防低血。4.用藥指導(dǎo)正確選擇服藥時(shí)間,根據(jù)藥物的作用時(shí)間及藥理作用選擇,仔細(xì)閱讀說明書,或者在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)按量服用藥物。不可隨意更換藥物,或是增減藥量,用藥間注意監(jiān)測(cè)血糖,尤其使用胰島素的患者要掌握正確的注射方法和部位選擇,注意及時(shí)進(jìn)餐,避免低血糖。5.血糖監(jiān)測(cè)患者應(yīng)要了解監(jiān)測(cè)血的重要性,每日要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并記錄,對(duì)血糖的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)有所掌握,尤其是在用藥期間,以及身體感覺有異常時(shí),運(yùn)動(dòng)的前后、生活方式有改變時(shí),都要進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)。6.自我管理了解糖尿病的知識(shí),積極預(yù)防并發(fā)癥,平時(shí)加強(qiáng)血壓、血、血脂等監(jiān)測(cè),控制體重,避免煙酒等不良啫好,定期醫(yī)院復(fù)査血指標(biāo)及相關(guān)血管、神經(jīng)、眼底等檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行干預(yù)治療7.糖尿病足的預(yù)防積極控制高血糖,每天檢查腳部的情況,觀察足部是否有破損潰瘍、紅腫,足部是否有麻木、刺痛等感覺異常,異常時(shí)要及時(shí)就醫(yī)處理。平時(shí)洗腳水溫要合適,溫度不要超過40度,洗完腳要及時(shí)用軟毛巾擦干。平時(shí)穿合適的鞋襪,襪口要寬松,鞋襪要以舒適、透氣好為準(zhǔn)。如果是穿新鞋,前幾次穿的時(shí)間不要過長,并要注意足部的檢查。修剪指甲時(shí)要注意,避免剪破皮膚,有腳癬時(shí)要積極治療。(五)重點(diǎn)知識(shí)速遞速遞1糖尿病的定義糖尿病(diabetes)是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病,與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)。因胰島素分泌和(或)胰島素作用缺陷,引起糖類、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。長期病程可引起多系統(tǒng)損害,導(dǎo)致血管、心臟、神經(jīng)、腎臟、眼等組織器官的慢性并發(fā)癥,病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥。速遞2糖尿病的臨床表現(xiàn)典型癥狀:最常見的是三多一少癥狀,即多飲、多食、多尿和消瘦。由于血中的葡萄糖高濃度造成滲透壓增高,引起口渴飲水;由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)地缺乏,導(dǎo)致體內(nèi)的葡萄糖不能被利用,蛋白質(zhì)和脂肪消耗會(huì)增多,從而引起乏力、體重的減輕;機(jī)體為了維持活動(dòng),因此會(huì)饑餓多食。有一些2型糖尿病患者癥狀并不典型,僅有頭昏、乏力等,甚至?xí)]有癥狀。當(dāng)患者在應(yīng)激情況下,病情可能會(huì)突然加重,一般是由于急劇增高的血糖造成機(jī)體滲透壓異常,引起急性并發(fā)癥會(huì)出現(xiàn)食欲減退、嘔吐、惡心、腹痛、多尿加重、嗜睡、視物模糊、頭暈、呼吸困難、昏迷等?；颊唠S著病程延長,慢性并發(fā)癥血管、神經(jīng)病變會(huì)出現(xiàn)如眼底視網(wǎng)膜病變、糖尿病性腎病糖尿病神經(jīng)病變、反復(fù)的感染、糖尿病足、皮膚瘙癢、心、腦、腎血管動(dòng)脈硬化性病變等。速遞3胰島素注射治療術(shù)(1)胰島素的保存:未開封的胰島素(包括瓶裝胰島素、胰島紊筆芯和胰島素特充注射筆)應(yīng)儲(chǔ)城在2-8℃的環(huán)境中,避免冷凍和陽光直時(shí)、防止反復(fù)震蕩。已開封的胰島素可室溫保存、在28天內(nèi)有效。如果室溫超過30℃、正在使用的島素應(yīng)當(dāng)貯存在冰箱中。注射前、應(yīng)當(dāng)使其回暖。比如可在手掌之間滾動(dòng)濃使其回暖或提前30分鐘取出。(2)應(yīng)用時(shí)注意胰島素的換算、應(yīng)采用專用胰島素注射器(3)劑量必須準(zhǔn)確、抽吸時(shí)避免震蕩。兩種胰島素合用時(shí),先抽吸正規(guī)胰島素后抽取魚精蛋白胰島素。(4)注射部位輪換方案,將注射部位分為四個(gè)鄰分區(qū)城(大腿或部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域),每周使用一個(gè)等分區(qū)城并始終按順時(shí)針方向進(jìn)行輪換。在任何一個(gè)等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí),每次的注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1cm,以避免重復(fù)的組織損傷(5)選擇合適的注射針頭、建議選擇1mm的針頭,必要時(shí)捏皮,避免注射至肌肉層。(6)注射前評(píng)估患者有無皮下脂肪的增生,避免注射至增生部位.(7)注射時(shí)做好患者的心里疏導(dǎo),減少患者的疼痛及恐懼感速遞4糖尿病急性并發(fā)癥-酮癥酸中毒緊急處理流程糖尿病酮癥酸中毒(diab