護(hù)理醫(yī)療文件管理制度總則一、目的護(hù)理醫(yī)療文件是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施和護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。為了規(guī)范護(hù)理醫(yī)療文件的書寫、管理和使用，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員，包括護(hù)士、護(hù)理員等。三、管理原則1.真實(shí)性原則：護(hù)理醫(yī)療文件必須真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情、護(hù)理過(guò)程和護(hù)理效果，不得偽造、篡改或隱瞞。2.及時(shí)性原則：護(hù)理醫(yī)療文件應(yīng)及時(shí)記錄，不得拖延或遺漏。一般情況下，應(yīng)在護(hù)理操作完成后24小時(shí)內(nèi)完成記錄。3.完整性原則：護(hù)理醫(yī)療文件應(yīng)包含患者的基本信息、病情評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容，不得缺項(xiàng)或漏項(xiàng)。4.規(guī)范性原則：護(hù)理醫(yī)療文件的書寫應(yīng)符合國(guó)家和地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，格式規(guī)范、字跡清晰、語(yǔ)言簡(jiǎn)練、用詞準(zhǔn)確。5.保密性原則：護(hù)理醫(yī)療文件涉及患者的隱私和醫(yī)療信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。護(hù)理醫(yī)療文件的種類與內(nèi)容一、護(hù)理病歷1.入院護(hù)理評(píng)估單：記錄患者入院時(shí)的基本情況、病情評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃等內(nèi)容。2.護(hù)理記錄單：記錄患者住院期間的病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)患者的病情和護(hù)理需求進(jìn)行分類記錄，如一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。3.護(hù)理計(jì)劃單：根據(jù)患者的病情和護(hù)理需求，制定護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)等內(nèi)容。護(hù)理計(jì)劃單應(yīng)定期評(píng)估和修訂，以確保護(hù)理措施的有效性。4.健康教育記錄單：記錄對(duì)患者進(jìn)行健康教育的內(nèi)容、時(shí)間、方式和效果等。5.出院護(hù)理記錄單：記錄患者出院時(shí)的病情、護(hù)理措施、出院指導(dǎo)等內(nèi)容。二、醫(yī)囑執(zhí)行單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單：記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者等。2.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單：記錄臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者等。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)填寫，并注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。三、其他護(hù)理文件1.護(hù)理交接班記錄：記錄護(hù)理人員交接班的內(nèi)容，包括患者的病情、護(hù)理措施、特殊情況等。2.護(hù)理不良事件報(bào)告：記錄護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良事件，包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、后果等。護(hù)理不良事件報(bào)告應(yīng)及時(shí)上報(bào)，并進(jìn)行調(diào)查和處理。3.護(hù)理質(zhì)量控制記錄：記錄護(hù)理質(zhì)量控制的內(nèi)容和結(jié)果，包括護(hù)理質(zhì)量檢查的時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、結(jié)果等。護(hù)理質(zhì)量控制記錄應(yīng)定期分析和總結(jié)，以不斷提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理醫(yī)療文件的書寫要求一、一般要求1.護(hù)理醫(yī)療文件應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。2.護(hù)理醫(yī)療文件應(yīng)使用中文書寫，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護(hù)理醫(yī)療文件應(yīng)書寫工整、字跡清晰，不得涂改、刮擦或粘貼。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙線，在旁邊書寫正確內(nèi)容，并簽名注明修改時(shí)間。4.護(hù)理醫(yī)療文件應(yīng)填寫完整，不得缺項(xiàng)或漏項(xiàng)。如有空白項(xiàng)，應(yīng)填寫“無(wú)”或“未記錄”。5.護(hù)理醫(yī)療文件應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范的護(hù)理語(yǔ)言，不得使用口語(yǔ)化或隨意化的語(yǔ)言。二、具體要求1.入院護(hù)理評(píng)估單（1）患者基本信息：應(yīng)填寫患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)等基本信息。（2）病情評(píng)估：應(yīng)包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容。病情評(píng)估應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、全面，不得遺漏重要信息。（3）護(hù)理診斷：應(yīng)根據(jù)患者的病情和護(hù)理需求，提出相應(yīng)的護(hù)理診斷，并注明診斷依據(jù)。（4）護(hù)理計(jì)劃：應(yīng)根據(jù)護(hù)理診斷，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)等內(nèi)容。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)具體、可行、有針對(duì)性，不得流于形式。2.護(hù)理記錄單（1）記錄時(shí)間：應(yīng)記錄護(hù)理操作或病情變化的具體時(shí)間，精確到分鐘。（2）記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)、具體，不得簡(jiǎn)單記錄“病情穩(wěn)定”、“護(hù)理措施已執(zhí)行”等。（3）記錄簽名：護(hù)理記錄應(yīng)由護(hù)理人員簽名，并注明簽名時(shí)間。簽名應(yīng)清晰、可辨，不得代簽或漏簽。3.護(hù)理計(jì)劃單（1）護(hù)理目標(biāo)：應(yīng)明確、具體，可測(cè)量、可評(píng)價(jià)，如“患者在住院期間能夠掌握正確的咳嗽咳痰方法”、“患者在出院時(shí)能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)”等。（2）護(hù)理措施：應(yīng)根據(jù)護(hù)理目標(biāo)，制定具體的護(hù)理措施，如“指導(dǎo)患者正確的咳嗽咳痰方法，每天進(jìn)行34次深呼吸和咳嗽練習(xí)”、“協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、如廁等”等。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：應(yīng)定期對(duì)護(hù)理措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，如“患者能夠正確掌握咳嗽咳痰方法，痰液排出通暢”、“患者能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，生活自理能力提高”等。護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，不得夸大或縮小護(hù)理效果。4.健康教育記錄單（1）教育內(nèi)容：應(yīng)根據(jù)患者的病情和護(hù)理需求，制定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容，如疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。（2）教育時(shí)間：應(yīng)記錄健康教育的具體時(shí)間，精確到分鐘。（3）教育方式：應(yīng)記錄健康教育的方式，如口頭講解、書面指導(dǎo)、示范操作等。（4）教育效果：應(yīng)記錄患者對(duì)健康教育內(nèi)容的理解和掌握情況，如“患者能夠正確復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)，掌握用藥方法和注意事項(xiàng)”等。5.出院護(hù)理記錄單（1）患者基本信息：應(yīng)填寫患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)等基本信息。（2）病情總結(jié)：應(yīng)簡(jiǎn)要總結(jié)患者的病情和治療經(jīng)過(guò)，包括主要診斷、治療措施、病情變化等。（3）護(hù)理措施：應(yīng)記錄患者出院時(shí)的護(hù)理措施，如傷口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、藥物指導(dǎo)等。（4）出院指導(dǎo)：應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、活動(dòng)、用藥、復(fù)診等。出院指導(dǎo)應(yīng)具體、實(shí)用，便于患者理解和掌握。6.醫(yī)囑執(zhí)行單（1）醫(yī)囑內(nèi)容：應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑的內(nèi)容，包括醫(yī)囑的名稱、劑量、用法、時(shí)間等。（2）執(zhí)行時(shí)間：應(yīng)記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，精確到分鐘。（3）執(zhí)行者：應(yīng)記錄醫(yī)囑的執(zhí)行者，如護(hù)士姓名、護(hù)理員姓名等。（4）簽名：醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)由執(zhí)行者簽名，并注明簽名時(shí)間。簽名應(yīng)清晰、可辨，不得代簽或漏簽。護(hù)理醫(yī)療文件的管理與保存一、管理職責(zé)1.護(hù)理部：負(fù)責(zé)制定護(hù)理醫(yī)療文件管理制度，監(jiān)督檢查護(hù)理醫(yī)療文件的書寫、管理和使用情況，組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理醫(yī)療文件書寫規(guī)范的培訓(xùn)。2.科室護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)本科室護(hù)理醫(yī)療文件的管理工作，指導(dǎo)護(hù)理人員正確書寫護(hù)理醫(yī)療文件，定期檢查本科室護(hù)理醫(yī)療文件的質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。3.護(hù)理人員：負(fù)責(zé)本人所負(fù)責(zé)患者護(hù)理醫(yī)療文件的書寫、管理和使用工作，嚴(yán)格遵守護(hù)理醫(yī)療文件書寫規(guī)范，確保護(hù)理醫(yī)療文件的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。二、管理流程1.護(hù)理人員在完成護(hù)理操作或病情變化后，應(yīng)及時(shí)記錄護(hù)理醫(yī)療文件，并簽名注明時(shí)間。2.科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期檢查本科室護(hù)理醫(yī)療文件的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并記錄在護(hù)理質(zhì)量控制記錄中。3.護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)全院護(hù)理醫(yī)療文件的書寫、管理和使用情況進(jìn)行檢查和考核，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。4.護(hù)理醫(yī)療文件應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存，一般情況下，住院護(hù)理病歷應(yīng)保存30年，醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)保存2年。保存期限屆滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以進(jìn)行銷毀。護(hù)理醫(yī)療文件的借閱與復(fù)印一、借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱護(hù)理醫(yī)療文件時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部主任批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱護(hù)理醫(yī)療文件時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守借閱規(guī)定，不得擅自涂改、損壞或丟失護(hù)理醫(yī)療文件。借閱期限一般不得超過(guò)7天，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱護(hù)理醫(yī)療文件時(shí)，借閱人員應(yīng)在借閱登記本上簽名，并注明借閱時(shí)間和歸還時(shí)間。二、復(fù)印1.因患者本人或其家屬需要復(fù)印護(hù)理醫(yī)療文件時(shí)，應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部主任批準(zhǔn)后，方可復(fù)印。2.復(fù)印護(hù)理醫(yī)療文件時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守復(fù)印規(guī)定，不得擅自復(fù)印與患者病情無(wú)關(guān)的內(nèi)容。復(fù)印的護(hù)理醫(yī)療文件