護(hù)士護(hù)理資料管理制度總則一、目的為規(guī)范護(hù)士護(hù)理資料的管理，確保護(hù)理資料的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和安全性，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士護(hù)理資料管理工作。三、管理原則1.統(tǒng)一管理原則：公司對(duì)護(hù)士護(hù)理資料實(shí)行統(tǒng)一管理，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本制度的要求，建立健全本單位的護(hù)士護(hù)理資料管理制度。2.分級(jí)負(fù)責(zé)原則：護(hù)士護(hù)理資料的管理實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士長負(fù)責(zé)本單位護(hù)士護(hù)理資料的日常管理工作，公司護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士護(hù)理資料管理工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。3.安全保密原則：護(hù)士護(hù)理資料涉及患者的隱私和醫(yī)療安全，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，確保資料的安全。4.及時(shí)更新原則：護(hù)士護(hù)理資料應(yīng)及時(shí)更新，以反映患者的最新情況和護(hù)理工作的實(shí)際情況。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.公司護(hù)理部（1）負(fù)責(zé)制定公司護(hù)士護(hù)理資料管理制度，并監(jiān)督各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況。（2）負(fù)責(zé)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士護(hù)理資料管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。（3）負(fù)責(zé)組織開展護(hù)士護(hù)理資料管理培訓(xùn)，提高護(hù)士的資料管理意識(shí)和能力。（4）負(fù)責(zé)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士護(hù)理資料進(jìn)行匯總、分析和統(tǒng)計(jì)，為公司的護(hù)理管理決策提供依據(jù)。2.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1）設(shè)立專門的護(hù)士護(hù)理資料管理崗位，配備專職或兼職的護(hù)士護(hù)理資料管理人員。（2）負(fù)責(zé)制定本單位的護(hù)士護(hù)理資料管理制度，并組織實(shí)施。（3）負(fù)責(zé)對(duì)本單位護(hù)士護(hù)理資料進(jìn)行收集、整理、歸檔和保管，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。（4）負(fù)責(zé)對(duì)本單位護(hù)士護(hù)理資料的使用進(jìn)行管理，嚴(yán)格遵守保密制度，防止資料的泄露和濫用。（5）負(fù)責(zé)對(duì)本單位護(hù)士護(hù)理資料進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理資料管理中存在的問題。護(hù)理資料的內(nèi)容與分類一、護(hù)理文書1.體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化情況。2.醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等。3.護(hù)理記錄單：記錄護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等情況。4.手術(shù)護(hù)理記錄單：記錄手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等情況。5.危重患者護(hù)理記錄單：記錄危重患者的病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果等情況。6.其他護(hù)理文書：如出院護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄單等。二、患者資料1.病歷：包括住院病歷、門診病歷等，記錄患者的基本信息、病史、診斷、治療等情況。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：記錄患者的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，如血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等。3.影像資料：如X光片、CT片、MRI片等，記錄患者的影像學(xué)檢查結(jié)果。4.其他患者資料：如過敏史、家族史等。三、護(hù)理用品資料1.護(hù)理用品清單：記錄護(hù)理用品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息。2.護(hù)理用品采購記錄：記錄護(hù)理用品的采購時(shí)間、供應(yīng)商、采購數(shù)量、單價(jià)等信息。3.護(hù)理用品使用記錄：記錄護(hù)理用品的使用時(shí)間、使用科室、使用數(shù)量等信息。4.護(hù)理用品報(bào)廢記錄：記錄護(hù)理用品的報(bào)廢時(shí)間、報(bào)廢原因、報(bào)廢數(shù)量等信息。四、護(hù)理質(zhì)量資料1.護(hù)理質(zhì)量檢查記錄：記錄護(hù)理質(zhì)量檢查的時(shí)間、檢查人員、檢查內(nèi)容、檢查結(jié)果等信息。2.護(hù)理質(zhì)量分析報(bào)告：對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施和建議。3.護(hù)理不良事件報(bào)告：記錄護(hù)理不良事件的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、事件經(jīng)過、原因分析、處理措施等信息。4.護(hù)理投訴處理記錄：記錄護(hù)理投訴的受理時(shí)間、投訴人、投訴內(nèi)容、處理結(jié)果等信息。護(hù)理資料的收集與整理一、收集1.護(hù)士應(yīng)在護(hù)理工作過程中及時(shí)收集護(hù)理資料，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.護(hù)理資料的收集應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，不得遺漏或篡改。3.對(duì)于患者的病歷等重要資料，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行復(fù)印或留存?zhèn)浞荨６?、整?.護(hù)士應(yīng)在護(hù)理工作結(jié)束后及時(shí)對(duì)護(hù)理資料進(jìn)行整理，按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行歸檔。2.護(hù)理資料的整理應(yīng)遵循分類整理、有序存放的原則，便于查找和使用。3.對(duì)于電子護(hù)理資料，應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行存儲(chǔ)，確保資料的安全性和可靠性。護(hù)理資料的歸檔與保管一、歸檔1.護(hù)理資料應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行歸檔，一般應(yīng)在護(hù)理工作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成歸檔工作。2.護(hù)理資料的歸檔應(yīng)按照分類歸檔的原則，將相同類型的資料歸檔在一起，便于查找和使用。3.護(hù)理資料的歸檔應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。二、保管1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的護(hù)理資料保管室，配備必要的保管設(shè)施，如檔案柜、保險(xiǎn)柜等，確保護(hù)理資料的安全。2.護(hù)理資料的保管應(yīng)遵循防潮、防曬、防蟲、防火等原則，定期對(duì)保管設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)施的正常運(yùn)行。3.護(hù)理資料的保管期限應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般分為永久、長期、短期三種，對(duì)于重要的護(hù)理資料應(yīng)永久保存。4.對(duì)于超過保管期限的護(hù)理資料，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀或移交相關(guān)部門處理，確保資料的安全。護(hù)理資料的使用與借閱一、使用1.護(hù)士在護(hù)理工作中需要使用護(hù)理資料時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)和使用，不得擅自使用或泄露資料。2.護(hù)理資料的使用應(yīng)遵循合理、必要的原則，不得濫用或浪費(fèi)資料。3.對(duì)于需要復(fù)印或借閱護(hù)理資料的情況，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)和審批，確保資料的安全。二、借閱1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間需要借閱護(hù)理資料時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)和審批，經(jīng)批準(zhǔn)后方可借閱。2.借閱護(hù)理資料的期限一般不得超過7天，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱護(hù)理資料的人員應(yīng)妥善保管資料，不得遺失、損壞或擅自涂改資料。4.借閱護(hù)理資料的人員應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還資料，逾期未還的應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。護(hù)理資料的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量控制1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全護(hù)理資料質(zhì)量控制制度，定期對(duì)護(hù)理資料的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.護(hù)理資料的質(zhì)量控制應(yīng)包括資料的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)整改。3.公司護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理資料的質(zhì)量進(jìn)行抽查和評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和整改。二、持續(xù)改進(jìn)1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)護(hù)理資料質(zhì)量檢查和評(píng)估的結(jié)果，及時(shí)制定改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理資料的質(zhì)量。2.公司護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理資料管理工作的改進(jìn)情況