加強(qiáng)病案室管理制度總則一、目的病案室是醫(yī)院醫(yī)療信息管理的重要部門(mén)，為了規(guī)范病案室的工作流程，提高病案管理的質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全和患者權(quán)益，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有病案室的管理工作，包括病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、統(tǒng)計(jì)等環(huán)節(jié)。三、管理原則1.依法管理：病案室的管理工作應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，確保病案的真實(shí)性、完整性和安全性。2.規(guī)范操作：病案室的工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行工作，確保病案的收集、整理、歸檔等環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.保密原則：病案室的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的個(gè)人信息和醫(yī)療秘密。4.服務(wù)至上：病案室的工作人員應(yīng)樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，為臨床醫(yī)生、患者及其家屬提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。委員會(huì)主任由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科、財(cái)務(wù)科等部門(mén)的負(fù)責(zé)人。2.病案室隸屬于醫(yī)院信息科，負(fù)責(zé)病案的日常管理工作。病案室主任由信息科科長(zhǎng)兼任，副主任由具備醫(yī)學(xué)背景和病案管理經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任。3.病案室的工作職責(zé)包括：（1）負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、統(tǒng)計(jì)等工作；（2）負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的監(jiān)控和管理，定期對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估；（3）負(fù)責(zé)病案信息的統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院的管理決策提供依據(jù)；（4）負(fù)責(zé)病案的數(shù)字化管理，建立病案數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)病案信息的共享和利用；（5）負(fù)責(zé)與臨床科室、醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)等相關(guān)單位的溝通和協(xié)調(diào)，處理病案管理中的相關(guān)事宜。病案的收集與整理一、收集范圍1.住院病案：包括住院病歷、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.門(mén)診病案：包括門(mén)診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。3.其他相關(guān)資料：如死亡證明、傷殘鑒定報(bào)告等。二、收集時(shí)間1.住院病案：患者出院后24小時(shí)內(nèi)，由住院科室的護(hù)士將病案交至病案室。2.門(mén)診病案：患者就診后，由門(mén)診醫(yī)生將病案交至病案室。3.其他相關(guān)資料：應(yīng)及時(shí)收集，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交至病案室。三、整理要求1.住院病案：按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求進(jìn)行整理，確保病案的完整性和準(zhǔn)確性。2.門(mén)診病案：按照門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行整理，確保病案的整潔和規(guī)范。3.其他相關(guān)資料：應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整理，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。四、整理流程1.病案室工作人員對(duì)收集到的病案進(jìn)行初步檢查，如有缺失或不規(guī)范的地方，及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)充或整改。2.對(duì)整理好的病案進(jìn)行編號(hào)，并按照編號(hào)順序進(jìn)行歸檔。3.建立病案索引，方便病案的檢索和利用。病案的歸檔與保管一、歸檔要求1.住院病案：應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔。2.門(mén)診病案：應(yīng)在患者就診后7個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔。3.其他相關(guān)資料：應(yīng)在收到資料后的3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔。二、保管條件1.病案室應(yīng)配備專(zhuān)門(mén)的病案柜，確保病案的安全存放。2.病案柜應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光，溫度控制在14℃24℃，相對(duì)濕度控制在45%60%。3.病案室應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)等設(shè)施，確保病案的安全。三、保管期限1.住院病案：保管期限為30年。2.門(mén)診病案：保管期限為15年。3.其他相關(guān)資料：根據(jù)相關(guān)規(guī)定確定保管期限。四、保管流程1.病案室工作人員對(duì)歸檔的病案進(jìn)行登記，并將病案存入病案柜中。2.定期對(duì)病案進(jìn)行清查，確保病案的數(shù)量和質(zhì)量。3.對(duì)超過(guò)保管期限的病案，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀或移交。病案的借閱與復(fù)印一、借閱范圍1.本院醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要，可以借閱病案。2.患者及其家屬：因辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、傷殘鑒定等需要，可以借閱病案。3.其他單位或個(gè)人：因司法、保險(xiǎn)等需要，可以借閱病案，但需提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。二、借閱程序1.借閱人員填寫(xiě)《病案借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱范圍等信息，并經(jīng)所在科室主任簽字同意。2.病案室工作人員對(duì)借閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，如符合借閱條件，辦理借閱手續(xù)，并將病案交予借閱人員。3.借閱人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還病案，如因特殊情況需要延期歸還，應(yīng)提前辦理延期手續(xù)。4.借閱人員在借閱病案期間，應(yīng)妥善保管病案，不得損壞、涂改或丟失。如發(fā)現(xiàn)病案有損壞、涂改或丟失等情況，應(yīng)及時(shí)通知病案室工作人員，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。三、復(fù)印規(guī)定1.本院醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要，可以復(fù)印病案，但需填寫(xiě)《病案復(fù)印申請(qǐng)表》，注明復(fù)印目的、復(fù)印內(nèi)容等信息，并經(jīng)所在科室主任簽字同意。2.患者及其家屬：因辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、傷殘鑒定等需要，可以復(fù)印病案，但需提供患者本人的有效身份證明和委托書(shū)，并填寫(xiě)《病案復(fù)印申請(qǐng)表》。3.其他單位或個(gè)人：因司法、保險(xiǎn)等需要，可以復(fù)印病案，但需提供相關(guān)證明材料、患者本人的有效身份證明和委托書(shū)，并填寫(xiě)《病案復(fù)印申請(qǐng)表》。經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，方可辦理復(fù)印手續(xù)。4.病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行復(fù)印，確保復(fù)印的病案內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。5.復(fù)印的病案應(yīng)加蓋病案室的復(fù)印專(zhuān)用章，并注明復(fù)印時(shí)間、復(fù)印人員等信息。病案的統(tǒng)計(jì)與分析一、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病案數(shù)量統(tǒng)計(jì)：包括住院病案、門(mén)診病案、手術(shù)病案等的數(shù)量統(tǒng)計(jì)。2.病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)：包括病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、病程記錄質(zhì)量、檢查檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量等的統(tǒng)計(jì)。3.病案借閱統(tǒng)計(jì)：包括病案借閱次數(shù)、借閱時(shí)間、借閱人員等的統(tǒng)計(jì)。4.病案復(fù)印統(tǒng)計(jì)：包括病案復(fù)印次數(shù)、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印人員等的統(tǒng)計(jì)。二、統(tǒng)計(jì)方法1.采用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.定期對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出病案管理中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。三、統(tǒng)計(jì)報(bào)告1.每月編制《病案管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表》，報(bào)醫(yī)院病案管理委員會(huì)和相關(guān)部門(mén)。2.每年編制《病案管理年度報(bào)告》，對(duì)一年來(lái)的病案管理工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)建議。病案的質(zhì)量監(jiān)控與管理一、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范：應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求填寫(xiě)病案首頁(yè)，確保項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確。2.病程記錄完整：應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容記錄病程，確保病程記錄的完整性和連續(xù)性。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)：應(yīng)及時(shí)將檢查檢驗(yàn)報(bào)告歸入病案，確保檢查檢驗(yàn)報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。4.手術(shù)記錄規(guī)范：應(yīng)按照手術(shù)記錄的規(guī)范要求進(jìn)行記錄，確保手術(shù)記錄的完整性和準(zhǔn)確性。5.護(hù)理記錄詳細(xì)：應(yīng)按照護(hù)理記錄的規(guī)范要求進(jìn)行記錄，確保護(hù)理記錄的詳細(xì)性和準(zhǔn)確性。二、質(zhì)量監(jiān)控1.病案室工作人員應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。2.醫(yī)院成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行定期抽查和評(píng)估。監(jiān)控小組由病案管理委員會(huì)成員、臨床專(zhuān)家、信息科技術(shù)人員等組成。3.對(duì)抽查和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行反饋和整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤和復(fù)查。三、質(zhì)量改進(jìn)1.針對(duì)病案質(zhì)