病例書寫與管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范病例書寫行為，提高病例質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病例書寫的相關(guān)部門和人員，包括但不限于醫(yī)療科室、醫(yī)生、護(hù)士及其他參與病例管理的工作人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則病例內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情及診療過程，不得偽造、篡改或隱匿。2.完整性原則病例應(yīng)包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過、病情變化及預(yù)后等完整內(nèi)容，確保信息的連貫性和系統(tǒng)性。3.規(guī)范性原則嚴(yán)格按照國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行病例書寫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、符號(hào)、計(jì)量單位等，保證格式統(tǒng)一、字跡清晰。4.及時(shí)性原則病例書寫應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確保醫(yī)療信息的時(shí)效性，以便為后續(xù)診療提供準(zhǔn)確依據(jù)。二、病例書寫要求（一）基本信息1.患者基本信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址等。2.若為新生兒，需詳細(xì)記錄母親姓名、年齡、職業(yè)、孕周、分娩方式等相關(guān)信息。（二）病史采集1.詳細(xì)詢問患者現(xiàn)病史，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。2.全面了解患者既往史，包括過去的健康狀況、曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。3.詢問個(gè)人史，涵蓋生活習(xí)慣、職業(yè)、嗜好、冶游史等。4.了解家族史，詢問家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病等。（三）體格檢查1.按照系統(tǒng)、規(guī)范的順序進(jìn)行體格檢查，記錄檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、客觀，重點(diǎn)突出陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。2.對(duì)重要臟器的檢查應(yīng)詳細(xì)描述，如心肺聽診、腹部觸診等，必要時(shí)繪制相關(guān)部位的示意圖輔助說明。（四）輔助檢查1.記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查等。2.注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)及檢查報(bào)告編號(hào)，確保檢查結(jié)果的可追溯性。3.對(duì)異常檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)分析，并結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷。（五）診斷1.診斷應(yīng)明確、規(guī)范，遵循疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)和原則。2.對(duì)于疑難病例，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，力求準(zhǔn)確診斷。3.診斷名稱應(yīng)使用國際疾病分類（ICD）編碼，確保診斷信息的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。（六）治療經(jīng)過1.詳細(xì)記錄患者的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體措施。2.記錄治療的開始時(shí)間、療程、療效及不良反應(yīng)等情況。3.對(duì)于病情變化及調(diào)整治療方案的過程應(yīng)詳細(xì)說明，注明原因及依據(jù)。（七）病程記錄1.病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)患者病情的動(dòng)態(tài)變化及診療過程。2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。3.日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情較重或變化較快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。4.病程記錄應(yīng)包括病情變化、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、治療措施調(diào)整及效果觀察等內(nèi)容。（八）出院記錄1.患者出院時(shí)應(yīng)及時(shí)書寫出院記錄，總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。2.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，一式兩份，一份交患者或家屬，一份存檔。（九）死亡記錄1.患者死亡后應(yīng)及時(shí)書寫死亡記錄，內(nèi)容包括患者基本信息、入院日期、死亡日期、死亡原因、診療經(jīng)過等。2.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核簽字。三、病例書寫規(guī)范（一）書寫格式1.病例首頁應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，確保各項(xiàng)信息完整、準(zhǔn)確。2.病程記錄應(yīng)另起一頁書寫，每頁應(yīng)注明頁碼，并保持頁面整潔。3.各項(xiàng)內(nèi)容之間應(yīng)保持合理的間距，避免字跡擁擠或涂改。（二）書寫用筆1.病例書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，保持字跡清晰、工整。2.禁止使用鉛筆、圓珠筆或純藍(lán)墨水書寫。（三）書寫規(guī)范1.醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)使用全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的規(guī)范詞，不得隨意編造或使用不規(guī)范的簡稱。2.計(jì)量單位應(yīng)使用法定計(jì)量單位，符號(hào)書寫應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。3.數(shù)字的書寫應(yīng)規(guī)范，阿拉伯?dāng)?shù)字與漢字?jǐn)?shù)字的使用應(yīng)符合規(guī)定，避免混淆。4.病例中涉及的日期、時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確記錄，采用公歷紀(jì)年和24小時(shí)制。（四）簽名要求1.病例書寫完成后，書寫者應(yīng)簽全名，并注明書寫日期。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、手術(shù)記錄等應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師簽全名，并注明日期。四、病例審核與修改（一）審核流程1.病例書寫完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查病例內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性及邏輯性，提出修改意見。2.對(duì)于疑難病例或涉及多學(xué)科的病例，應(yīng)組織科室內(nèi)部討論或邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行審核，確保診斷準(zhǔn)確、治療方案合理。3.審核后的病例應(yīng)在審核意見欄內(nèi)注明審核日期及審核醫(yī)師簽名。（二）修改要求1.書寫者應(yīng)根據(jù)審核意見及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行修改，修改內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.修改后應(yīng)由審核醫(yī)師再次審核確認(rèn)，確保修改后的病例符合要求。五、病例保存與管理（一）保存期限1.住院病例保存期限不得少于30年。2.門診病例保存期限不得少于15年。（二）保存方式1.病例應(yīng)按照檔案管理的要求進(jìn)行整理、裝訂，妥善保存。2.可采用紙質(zhì)檔案或電子檔案的形式保存，電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（三）借閱與查閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病例的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱人等信息。2.借閱人應(yīng)妥善保管病例，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印病例內(nèi)容。3.查閱病例應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，查閱后應(yīng)及時(shí)歸還，不得帶出醫(yī)院。（四）病例的銷毀1.超過保存期限的病例，經(jīng)醫(yī)院病案管理部門審核批準(zhǔn)后，可進(jìn)行銷毀。2.病例銷毀應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行，確保信息無法恢復(fù)，并做好銷毀記錄。六、病例質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立病例質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長及病案管理人員等。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病例書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。2.診斷的準(zhǔn)確性及治療方案的合理性。3.病程記錄的及時(shí)性及質(zhì)量。4.病例審核與修改情況。（三）監(jiān)控方法1.定期抽查病例，按照病例質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)存在問題的病例進(jìn)行分析、反饋。2.不定期對(duì)病例書寫質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的共性問題進(jìn)行集中培訓(xùn)和整改。3.開展病例質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)病例質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多的科室進(jìn)行督促整改。（四）結(jié)果應(yīng)用1.將病例質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果與科室績效考核、個(gè)人職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。2.對(duì)病例質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，采取相應(yīng)的處罰措施。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定病例書寫培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括病例書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用、診療指南解讀等。（二）培訓(xùn)方式1.舉辦專題講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解病例書寫的要點(diǎn)和難點(diǎn)。2.開展病例書寫示范教學(xué)，選取優(yōu)秀病例進(jìn)行展示和分析，引導(dǎo)書寫者學(xué)習(xí)規(guī)范的書寫方法。3.組織病例書寫討論，針對(duì)實(shí)際工作中遇到的問題進(jìn)行討論，分享經(jīng)驗(yàn)和技巧。（三）教育宣傳1.利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站等渠道，宣傳病例書寫的重要性及規(guī)范要求。2.發(fā)放病例書寫手冊(cè)、指南等資料，供工作人員學(xué)習(xí)參考。八、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)病例書寫質(zhì)量高、符合規(guī)范要求的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。2.在醫(yī)院內(nèi)部宣傳優(yōu)秀病例書寫經(jīng)驗(yàn)，樹立學(xué)習(xí)榜樣，激勵(lì)全體工作人員提高病例書寫水平。（二）懲罰1.對(duì)病例書寫存在嚴(yán)重問題，如偽