杭州醫(yī)保醫(yī)師管理制度總則目的為加強(qiáng)杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家和杭州市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，制定本制度。適用范圍本制度適用于杭州市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）及其醫(yī)保醫(yī)師?；驹瓌t1.依法依規(guī)原則：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，履行醫(yī)保服務(wù)職責(zé)。2.誠(chéng)實(shí)守信原則：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)提供醫(yī)療服務(wù)，不得弄虛作假、騙取醫(yī)保基金。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高患者滿意度。4.動(dòng)態(tài)管理原則：對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。醫(yī)保醫(yī)師資格管理資格申請(qǐng)1.凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，并經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)師，均可申請(qǐng)成為醫(yī)保醫(yī)師。2.申請(qǐng)人需填寫(xiě)《杭州市醫(yī)保醫(yī)師資格申請(qǐng)表》，并提交以下材料：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)原件及復(fù)印件；醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件；本人身份證原件及復(fù)印件；一寸免冠照片若干。資格審核1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行初審，初審合格后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上報(bào)的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核合格的，授予醫(yī)保醫(yī)師資格，并發(fā)放《杭州市醫(yī)保醫(yī)師資格證書(shū)》。資格有效期醫(yī)保醫(yī)師資格有效期為[X]年。有效期屆滿前[X]個(gè)月，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出延續(xù)申請(qǐng)，經(jīng)審核合格后，予以延續(xù)注冊(cè)。資格注銷醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格：1.死亡或者被宣告失蹤的；2.受刑事處罰的；3.受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)行政處罰的；4.考核不合格，暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，經(jīng)培訓(xùn)后再次考核仍不合格的；5.連續(xù)[X]年未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保服務(wù)工作的；6.其他不宜繼續(xù)擔(dān)任醫(yī)保醫(yī)師的情形。醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)診療服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。2.認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，確保人證相符，防止冒名就醫(yī)。3.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院。4.合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，不得過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)保政策宣傳1.積極向參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策、就醫(yī)流程和報(bào)銷規(guī)定，提高參保人員的知曉率和滿意度。2.協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保政策咨詢服務(wù)工作，解答參保人員的疑問(wèn)。信息系統(tǒng)使用1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的操作，準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。2.及時(shí)上傳醫(yī)保報(bào)銷所需的電子病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。醫(yī)保費(fèi)用控制1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目套取醫(yī)?；?。2.控制藥占比、耗材占比等指標(biāo)，降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3.配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，按時(shí)足額申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保違規(guī)處理配合1.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，應(yīng)積極配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.如發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理，并及時(shí)整改。醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)與考核培訓(xùn)1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)保醫(yī)師參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的日常培訓(xùn)，提高醫(yī)保醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)積極參加各類培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)，提高自身素質(zhì)?？己?.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療費(fèi)用控制、患者滿意度等。2.考核方式采用量化評(píng)分與綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，滿分為[X]分。3.考核結(jié)果分為優(yōu)秀（[X]分及以上）、合格（[X][X]分）、不合格（[X]分以下）三個(gè)等次?？己私Y(jié)果應(yīng)用1.對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)保服務(wù)中給予一定的政策傾斜。2.對(duì)考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，繼續(xù)享受醫(yī)保醫(yī)師資格。3.對(duì)考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，給予警告，并暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個(gè)月。暫停期間，不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。暫停期滿后，經(jīng)補(bǔ)考合格的，恢復(fù)其醫(yī)保醫(yī)師資格；補(bǔ)考仍不合格的，注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格。醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督管理日常監(jiān)督1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的診療行為、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒和糾正。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的日常管理和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。專項(xiàng)檢查1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的專項(xiàng)檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等。2.對(duì)專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)情節(jié)輕重，依法依規(guī)進(jìn)行處理。投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立醫(yī)保醫(yī)師投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的投訴舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，按照本制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并及時(shí)向投訴舉報(bào)人反饋處理結(jié)果。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理違規(guī)行為界定醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：1.掛名住院、分解住院、空床住院的；2.偽造、篡改病歷、處方等醫(yī)療文書(shū)，騙取醫(yī)?；鸬?；3.超目錄范圍用藥、診療，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；4.串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等騙取醫(yī)?；鸬?；5.誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)的；6.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的行為。處理措施1.對(duì)違規(guī)行為較輕的醫(yī)保醫(yī)師，給予警告、通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。2.對(duì)違規(guī)行為較重的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個(gè)月至[X]年，并追回違規(guī)費(fèi)用，視情節(jié)輕重處違規(guī)費(fèi)用[X]倍以下的罰款。3.對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)重的醫(yī)保醫(yī)師，注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。4.對(duì)違規(guī)行為涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議。違規(guī)記錄管理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立