中國(guó)難治性全身型重癥肌無力診斷和治療專家共識(shí)（2024版）解讀背景與概述重癥肌無力（MG）是一種由抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。難治性全身型重癥肌無力（rGMG）是MG中的特殊類型，患者病情嚴(yán)重、治療反應(yīng)差、疾病負(fù)擔(dān)重?！吨袊?guó)難治性全身型重癥肌無力診斷和治療專家共識(shí)（2024版）》的發(fā)布，為rGMG的規(guī)范化診療提供了重要依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀納入標(biāo)準(zhǔn)-確診全身型重癥肌無力：患者符合全身型重癥肌無力的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具有典型的肌無力臨床表現(xiàn)，如活動(dòng)后加重、休息后緩解，晨輕暮重，累及全身多個(gè)肌群，同時(shí)新斯的明試驗(yàn)陽性，血清中可檢測(cè)到相關(guān)抗體（如乙酰膽堿受體抗體、肌肉特異性酪氨酸激酶抗體等），神經(jīng)電生理檢查有特征性改變。-規(guī)范治療至少12個(gè)月：強(qiáng)調(diào)了治療的規(guī)范性和時(shí)間要求。規(guī)范治療包括使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等常規(guī)治療方法，且治療時(shí)間不少于12個(gè)月。這是為了排除因治療不規(guī)范或時(shí)間不足導(dǎo)致的病情控制不佳。-病情仍為中度及以上嚴(yán)重程度：采用重癥肌無力定量評(píng)分（QMG）等評(píng)估工具，評(píng)估患者病情為中度及以上嚴(yán)重程度。中度及以上病情通常意味著患者的日常生活受到明顯影響，如存在明顯的肢體無力、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。-排除其他導(dǎo)致肌無力的疾病：需要排除其他可能導(dǎo)致肌無力的疾病，如Lambert-Eaton肌無力綜合征、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、周期性癱瘓等。通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)-存在影響療效評(píng)估的因素：如患者依從性差，未按醫(yī)囑規(guī)律服藥；合并其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎功能衰竭等，這些疾病可能影響藥物的代謝和療效評(píng)估；存在感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激因素，可能導(dǎo)致病情暫時(shí)加重。-合并其他自身免疫性疾病或惡性腫瘤：合并其他自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等）或惡性腫瘤時(shí)，病情可能更為復(fù)雜，治療方案需要綜合考慮，且可能影響對(duì)rGMG治療效果的判斷。治療策略解讀藥物治療-傳統(tǒng)免疫抑制劑-糖皮質(zhì)激素：仍然是治療rGMG的基礎(chǔ)藥物之一。在2024版共識(shí)中，強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化的給藥方案。對(duì)于病情較重的患者，可采用大劑量沖擊治療，如甲潑尼龍1000mg/d靜脈滴注，連用3-5天，然后逐漸減量至維持劑量。在減量過程中，要密切觀察患者的病情變化，避免病情反跳。同時(shí)，要注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、感染等，應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)防措施，如補(bǔ)充鈣劑、維生素D，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等。-硫唑嘌呤：是常用的免疫抑制劑之一。一般從小劑量開始，50mg/d，逐漸增加至1-3mg/（kg·d）。用藥過程中需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，以早期發(fā)現(xiàn)骨髓抑制和肝損害等不良反應(yīng)。硫唑嘌呤起效較慢，一般需要3-6個(gè)月才能看到明顯的療效。-環(huán)孢素A：通過抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增殖發(fā)揮免疫抑制作用。常用劑量為3-5mg/（kg·d），分2次口服。治療過程中要監(jiān)測(cè)血藥濃度，維持谷濃度在100-200ng/ml。同時(shí)，要注意環(huán)孢素A的腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)。-新型免疫治療藥物-利妥昔單抗：是一種抗CD20單克隆抗體，可特異性地結(jié)合B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞溶解和凋亡，從而減少自身抗體的產(chǎn)生。推薦劑量為375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次。利妥昔單抗治療rGMG的療效顯著，尤其對(duì)于血清乙酰膽堿受體抗體陽性的患者。在使用過程中，要注意過敏反應(yīng)、感染等不良反應(yīng)。-依庫珠單抗：是一種補(bǔ)體C5抑制劑，可阻斷補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的終末環(huán)節(jié)，減少補(bǔ)體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭損傷。推薦劑量為900mg靜脈滴注，每周1次，連用4周，然后改為1200mg，每2周1次。依庫珠單抗治療rGMG可快速改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，但價(jià)格昂貴，且可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦膜炎球菌感染，因此在使用前需要接種腦膜炎球菌疫苗。胸腺治療-胸腺切除術(shù)：對(duì)于年齡在18-65歲、伴有胸腺增生或胸腺瘤的rGMG患者，胸腺切除術(shù)仍然是重要的治療方法之一。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為首選的手術(shù)方式。術(shù)后要繼續(xù)進(jìn)行藥物治療，以鞏固療效。-胸腺放療：對(duì)于不適合手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，胸腺放療可作為一種補(bǔ)充治療方法。放療劑量一般為30-50Gy，分15-25次進(jìn)行。放療可能會(huì)引起放射性肺炎、食管炎等不良反應(yīng)，需要密切觀察和對(duì)癥處理。血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白-血漿置換：通過清除患者血液中的自身抗體和免疫復(fù)合物，快速改善患者的癥狀。一般每周進(jìn)行2-3次，每次置換量為2000-3000ml，連用3-5次。血漿置換適用于病情急性加重、肌無力危象的患者。但血漿置換的療效短暫，需要與其他免疫治療藥物聯(lián)合使用。-靜脈注射免疫球蛋白：通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，抑制自身抗體的產(chǎn)生和免疫反應(yīng)。常用劑量為0.4g/（kg·d），靜脈滴注，連用5天。靜脈注射免疫球蛋白安全性較好，不良反應(yīng)相對(duì)較少，如頭痛、發(fā)熱、皮疹等，一般對(duì)癥處理后可緩解。綜合治療管理-多學(xué)科協(xié)作：rGMG的治療需要神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、胸外科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷和制定藥物治療方案；胸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者是否適合胸腺手術(shù)；康復(fù)科醫(yī)生為患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，以提高患者的肌肉力量和生活質(zhì)量。-病情監(jiān)測(cè)和評(píng)估：在治療過程中，要定期對(duì)患者的病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)包括QMG評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分、血清抗體水平、神經(jīng)電生理檢查等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。-患者教育和心理支持：加強(qiáng)對(duì)患者的教育，讓患者了解rGMG的疾病特點(diǎn)、治療方法和注意事項(xiàng)，提高患者的依從性。同時(shí)，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。預(yù)后和隨訪解讀預(yù)后評(píng)估-影響預(yù)后的因素：患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、血清抗體類型、治療依從性等因素都會(huì)影響rGMG的預(yù)后。一般來說，年齡較大、病情較重、血清肌肉特異性酪氨酸激酶抗體陽性的患者預(yù)后相對(duì)較差。-預(yù)后指標(biāo)：通過長(zhǎng)期的隨訪觀察，評(píng)估患者的病情緩解情況、生活質(zhì)量改善情況和藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況等。病情緩解分為完全緩解、部分緩解和未緩解。完全緩解是指患者的癥狀完全消失，QMG評(píng)分正常，血清抗體水平顯著降低；部分緩解是指患者的癥狀明顯改善，QMG評(píng)分降低，但仍未達(dá)到正常水平；未緩解是指患者的病情無明顯改善或繼續(xù)加重。隨訪方案-隨訪時(shí)間：在治療初期，建議每1-2個(gè)月隨訪1次，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。病情穩(wěn)定后，可每3-6個(gè)月隨訪1次。-隨訪內(nèi)容：包括詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、QMG評(píng)分、血清抗體檢測(cè)、神經(jīng)電生理檢查等。同時(shí)，要關(guān)注患者的藥物不良反應(yīng)，如血常規(guī)、肝腎功能等檢查結(jié)果。根據(jù)隨訪結(jié)果，為患者制定下一步的治療和康復(fù)計(jì)劃?？偨Y(jié)《中國(guó)難治性全身型重癥肌無力診斷和治療專家共識(shí)（2024版）》為rGMG的診斷和治療提供了全面、規(guī)范的