醫(yī)院感染報告管理制度總則一、目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)院感染病例，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及醫(yī)務(wù)人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理部門、后勤保障部門等。三、管理職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理的政策和規(guī)劃，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，監(jiān)督和評估醫(yī)院感染管理工作的實施情況。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、抗菌藥物管理、醫(yī)院感染暴發(fā)處置等。制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作流程，組織開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和教育。對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.臨床科室科室主任是本科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織和實施。設(shè)立兼職醫(yī)院感染管理護士，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，包括病例監(jiān)測、消毒隔離、抗菌藥物使用等。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和工作流程，加強本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能培訓(xùn)。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度和工作流程，自覺執(zhí)行消毒隔離、無菌操作等技術(shù)規(guī)范。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例，應(yīng)及時報告本科室兼職醫(yī)院感染管理護士或醫(yī)院感染管理科。積極參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和教育，不斷提高自身的醫(yī)院感染防控意識和技能。醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告一、監(jiān)測范圍1.住院患者：包括新入院患者、住院期間發(fā)生感染的患者以及出院后發(fā)生感染的患者。2.醫(yī)務(wù)人員：包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。3.門診患者：在門診就診過程中發(fā)生感染的患者。二、監(jiān)測內(nèi)容1.感染病例的基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、診斷等。2.感染發(fā)生的時間、部位、病原體等。3.感染的臨床表現(xiàn)、治療情況等。4.抗菌藥物使用情況，包括使用的藥物名稱、劑量、療程等。三、監(jiān)測方法1.臨床科室應(yīng)每日對本科室住院患者進行感染病例的篩查，發(fā)現(xiàn)感染病例應(yīng)及時填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并報告本科室兼職醫(yī)院感染管理護士。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對全院住院患者進行感染病例的監(jiān)測，采用回顧性調(diào)查、前瞻性調(diào)查等方法，收集感染病例的相關(guān)信息。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時報告在診療過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例或疑似病例，不得隱瞞或漏報。四、報告程序1.臨床科室兼職醫(yī)院感染管理護士應(yīng)每日將本科室的感染病例信息匯總后，報告本科室主任。本科室主任應(yīng)在24小時內(nèi)將感染病例信息上報醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)每日對全院的感染病例信息進行匯總和分析，發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)或流行趨勢時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理委員會，并采取相應(yīng)的控制措施。3.醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科的報告，及時組織相關(guān)部門和專家進行調(diào)查和處置，制定相應(yīng)的防控措施，并向上級衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)院感染暴發(fā)處置一、定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。二、處置原則1.及時報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報告，并按照規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。2.積極救治：對感染患者應(yīng)及時進行救治，采取有效的治療措施，控制感染的蔓延。3.查找原因：組織相關(guān)部門和專家對醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進行調(diào)查和分析，查明感染源、感染途徑和感染因素等。4.采取措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的控制措施，包括隔離患者、加強消毒隔離、暫停相關(guān)診療活動等，防止感染的進一步擴散。5.總結(jié)經(jīng)驗：對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)和評估，分析原因，吸取教訓(xùn)，改進醫(yī)院感染管理工作。三、處置程序1.報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，臨床科室應(yīng)立即向本科室主任報告，本科室主任應(yīng)在2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)在2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理委員會，并向上級衛(wèi)生行政部門報告。2.初步調(diào)查：醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進行初步調(diào)查，了解感染病例的基本情況、感染發(fā)生的時間、地點、感染人數(shù)等，并采取相應(yīng)的控制措施。3.成立調(diào)查組：醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，成立由醫(yī)院感染管理科、臨床科室、檢驗科、藥劑科等相關(guān)部門和專家組成的調(diào)查組，對醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進行深入調(diào)查和分析。4.調(diào)查分析：調(diào)查組應(yīng)采用流行病學(xué)調(diào)查、病原學(xué)檢測、現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查等方法，對醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進行調(diào)查和分析，查明感染源、感染途徑和感染因素等。5.采取措施：根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，制定相應(yīng)的控制措施，包括隔離患者、加強消毒隔離、暫停相關(guān)診療活動、加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等，防止感染的進一步擴散。6.效果評估：對采取的控制措施進行效果評估，及時調(diào)整和完善防控措施，確保防控效果。7.總結(jié)報告：對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)和評估，分析原因，吸取教訓(xùn)，制定改進措施，并向上級衛(wèi)生行政部門報告。消毒隔離管理一、消毒隔離的原則1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括戴手套、穿隔離衣、戴口罩、護目鏡等。2.清潔與消毒：應(yīng)保持環(huán)境清潔，定期進行消毒，對感染患者使用過的物品應(yīng)進行嚴(yán)格消毒或滅菌處理。3.無菌操作：醫(yī)務(wù)人員在進行各種診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范，避免交叉感染。4.隔離措施：對感染患者應(yīng)采取隔離措施，根據(jù)感染的類型和嚴(yán)重程度，選擇相應(yīng)的隔離方式，如單人隔離、床邊隔離等。二、消毒隔離的措施1.環(huán)境消毒病房應(yīng)定期進行清潔和消毒，地面、墻壁、家具等表面應(yīng)使用含氯消毒劑進行擦拭消毒，每日至少一次。衛(wèi)生間應(yīng)保持清潔，定期進行消毒，馬桶、洗手池等表面應(yīng)使用含氯消毒劑進行擦拭消毒，每日至少一次。治療室、換藥室、手術(shù)室等應(yīng)定期進行空氣消毒，可采用紫外線照射、化學(xué)消毒劑熏蒸等方法，每日至少一次。2.物品消毒患者使用過的物品，如床單、被套、枕套等應(yīng)及時更換，并進行清洗和消毒?？墒褂煤认緞┻M行浸泡消毒，浸泡時間不少于30分鐘。醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌處理，對重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒或滅菌程序，確保消毒或滅菌效果。體溫計、血壓計等醫(yī)療用品應(yīng)定期進行清潔和消毒，可使用75%乙醇進行擦拭消毒，每日至少一次。3.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行診療操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)后，應(yīng)及時洗手或進行手消毒。洗手應(yīng)使用流動水和肥皂或洗手液，揉搓時間不少于15秒。手消毒應(yīng)使用含醇類或碘類等手消毒劑，揉搓時間不少于15秒。4.隔離措施對感染患者應(yīng)采取隔離措施，根據(jù)感染的類型和嚴(yán)重程度，選擇相應(yīng)的隔離方式，如單人隔離、床邊隔離等。隔離病房應(yīng)設(shè)有專用的衛(wèi)生間和洗手設(shè)施，病房內(nèi)的物品應(yīng)專用，不得與其他患者混用。醫(yī)務(wù)人員在進入隔離病房時，應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護用品，如隔離衣、口罩、手套、護目鏡等，離開隔離病房時，應(yīng)及時脫去防護用品，并進行手衛(wèi)生?？咕幬锕芾硪?、管理原則1.合理使用：應(yīng)根據(jù)患者的病情、感染部位、病原體種類等因素，合理選用抗菌藥物，避免濫用和過度使用。2.分級管理：對抗菌藥物進行分級管理，根據(jù)抗菌藥物的安全性、有效性、耐藥性等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級，不同級別的抗菌藥物應(yīng)在不同的情況下使用。3.監(jiān)測與評估：應(yīng)加強對抗菌藥物使用情況的監(jiān)測和評估，定期分析抗菌藥物使用的合理性和耐藥性情況，及時調(diào)整抗菌藥物的使用策略。二、管理措施1.抗菌藥物的采購醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床需要，合理確定抗菌藥物的采購品種和數(shù)量，嚴(yán)格控制抗菌藥物的采購價格。采購抗菌藥物應(yīng)遵循國家有關(guān)規(guī)定，從具有合法資質(zhì)的供應(yīng)商處采購，并建立抗菌藥物采購檔案。2.抗菌藥物的使用臨床科室應(yīng)根據(jù)患者的病情，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格按照抗菌藥物的使用說明書和臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證和禁忌證，避免濫用和過度使用抗菌藥物?？咕幬锏氖褂脩?yīng)實行分級管理，非限制使用級抗菌藥物可由臨床醫(yī)生根據(jù)病情自行選用，限制使用級抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生同意后使用，特殊使用級抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生同意后使用，并報醫(yī)院藥事管理委員會備案。3.抗菌藥物的監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，定期對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測和分析，包括抗菌藥物的使用量、使用強度、耐藥率等指標(biāo)。臨床科室應(yīng)每月對本科室抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對全院抗菌藥物的使用情況進行匯總和分析，向醫(yī)院藥事管理委員會報告，并提出合理使用抗菌藥物的建議。4.抗菌藥物的評價醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用評價制度，對醫(yī)