醫(yī)保特殊診療管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的管理，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩鶕?jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司全體員工及家屬，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和享受醫(yī)療補(bǔ)助的人員。三、管理原則1.合規(guī)性原則：嚴(yán)格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的管理符合規(guī)定。2.公正性原則：公平、公正地對待每一位參保人員，不得歧視或偏袒任何一方。3.透明性原則：醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的管理過程公開、透明，接受參保人員的監(jiān)督。4.節(jié)約性原則：合理控制醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的費(fèi)用，避免浪費(fèi)醫(yī)保基金。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的日常管理工作，包括政策解讀、項(xiàng)目申報(bào)、費(fèi)用審核、報(bào)銷結(jié)算等。2.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目費(fèi)用的核算和報(bào)銷工作，確保費(fèi)用的準(zhǔn)確性和及時性。3.醫(yī)療部門負(fù)責(zé)醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)工作，包括診斷、治療、用藥等，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。4.人事部門負(fù)責(zé)醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的人員管理工作，包括參保人員的信息登記、變更、注銷等，確保參保人員的信息準(zhǔn)確無誤。醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的范圍及標(biāo)準(zhǔn)一、范圍醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，包括但不限于以下內(nèi)容：1.服務(wù)項(xiàng)目類：如掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。2.非疾病治療項(xiàng)目類：如美容、矯形、減肥等。3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：如眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等。4.治療項(xiàng)目類：如氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法等。5.其他類：如各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目等。二、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)由國家和地方有關(guān)部門制定，本公司將嚴(yán)格按照國家和地方有關(guān)部門的規(guī)定執(zhí)行。同時，本公司將根據(jù)實(shí)際情況，對醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并及時向參保人員公布。醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的申報(bào)與審批一、申報(bào)1.參保人員需要進(jìn)行醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目時，應(yīng)向所在部門提出申請，并填寫《醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目申請表》。2.所在部門應(yīng)在收到申請后3個工作日內(nèi)，對申請進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果反饋給參保人員。3.審核通過的，所在部門應(yīng)將《醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目申請表》及相關(guān)材料報(bào)送醫(yī)保管理部門。4.醫(yī)保管理部門應(yīng)在收到申請后5個工作日內(nèi)，對申請進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果反饋給參保人員。5.審核通過的，醫(yī)保管理部門應(yīng)將申請材料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批。二、審批1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請材料后10個工作日內(nèi)，對申請進(jìn)行審批，并將審批結(jié)果反饋給醫(yī)保管理部門。2.審批通過的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審批結(jié)果通知參保人員，并將相關(guān)信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。3.審批未通過的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審批結(jié)果通知參保人員，并說明未通過的原因。醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)管理一、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇1.參保人員需要進(jìn)行醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目時，應(yīng)在本公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2.本公司將根據(jù)實(shí)際情況，與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.參保人員如需在非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，應(yīng)事先向醫(yī)保管理部門提出申請，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。二、醫(yī)療服務(wù)的提供1.醫(yī)療部門應(yīng)按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)及本公司的規(guī)定，為參保人員提供醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)療部門應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。3.醫(yī)療部門應(yīng)及時記錄參保人員的醫(yī)療服務(wù)情況，并將相關(guān)信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。三、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算1.醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)及本公司的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)及時審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，并將審核結(jié)果反饋給財(cái)務(wù)部門。3.財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保管理部門的審核結(jié)果，及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，并辦理報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的費(fèi)用控制一、費(fèi)用預(yù)算1.醫(yī)保管理部門應(yīng)根據(jù)本公司的實(shí)際情況，制定醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的費(fèi)用預(yù)算，并將預(yù)算指標(biāo)分解到各部門。2.各部門應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算指標(biāo)控制醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的費(fèi)用，不得超支。二、費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對參保人員的醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.財(cái)務(wù)部門應(yīng)配合醫(yī)保管理部門進(jìn)行費(fèi)用審核，確保費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。三、費(fèi)用控制措施1.加強(qiáng)對醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格控制項(xiàng)目的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。2.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用。3.加強(qiáng)對參保人員的宣傳教育，提高參保人員的醫(yī)保意識和自我管理能力。醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的監(jiān)督與檢查一、內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的管理情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.人事部門應(yīng)配合醫(yī)保管理部門進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，確保參保人員的信息準(zhǔn)確無誤。二、外部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門應(yīng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時反饋問題并整改。2.參保人員有權(quán)對醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目的管理情況進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題可向醫(yī)保管理部門