醫(yī)院病歷召回管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高醫(yī)療服務水平，特制定本病歷召回管理制度。本制度旨在確保病歷的完整性、準確性和及時性，以便為患者提供更好的醫(yī)療服務，同時也為醫(yī)院的管理和醫(yī)療糾紛的處理提供依據(jù)。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室和醫(yī)務人員，包括住院病歷、門診病歷、手術(shù)病歷、會診病歷等各類病歷的召回管理。三、管理原則1.及時性原則：病歷召回應及時進行，以確保病歷的準確性和完整性。2.準確性原則：病歷召回應確保召回的病歷內(nèi)容準確無誤，不得遺漏或篡改。3.保密性原則：病歷召回應嚴格遵守保密制度，確?；颊叩碾[私和醫(yī)療信息不被泄露。4.責任追究原則：對于違反本制度的科室和醫(yī)務人員，應追究其相應的責任。四、管理機構(gòu)與職責1.醫(yī)院成立病歷管理委員會，負責制定和完善病歷管理制度，監(jiān)督病歷管理工作的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決病歷管理中出現(xiàn)的問題。病歷管理委員會由醫(yī)院院長擔任主任委員，各相關(guān)科室主任擔任委員。2.醫(yī)務科負責病歷的日常管理工作，包括病歷的歸檔、保管、借閱、復印等。醫(yī)務科應設(shè)立專門的病歷管理崗位，配備專業(yè)的病歷管理人員，負責病歷管理工作的具體實施。3.各科室負責本科室病歷的書寫、審核、歸檔等工作，確保病歷的質(zhì)量和完整性。各科室主任應加強對本科室病歷管理工作的領(lǐng)導，定期組織本科室醫(yī)務人員學習病歷管理相關(guān)制度和規(guī)范，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識。4.病案室負責病歷的集中管理和保管工作，建立病歷檔案，確保病歷的安全和完整。病案室應配備專業(yè)的病案管理人員，負責病歷的歸檔、保管、借閱、復印等工作，建立健全病歷檔案管理制度，嚴格遵守保密制度，確保患者的隱私和醫(yī)療信息不被泄露。病歷召回的范圍和程序一、病歷召回的范圍1.已歸檔的病歷中存在錯誤或遺漏，需要進行修改或補充的。2.已歸檔的病歷中存在重要信息缺失，需要進行補充的。3.已歸檔的病歷中存在診斷或治療錯誤，需要進行糾正的。4.已歸檔的病歷中存在其他需要召回的情況，如病歷丟失、病歷被篡改等。二、病歷召回的程序1.發(fā)現(xiàn)病歷召回的情況：醫(yī)務人員在病歷書寫、審核、歸檔等過程中，發(fā)現(xiàn)病歷存在錯誤、遺漏、重要信息缺失、診斷或治療錯誤等情況，應及時向本科室主任報告。本科室主任應組織相關(guān)醫(yī)務人員進行核查，并確定是否需要召回病歷。2.申請病歷召回：本科室主任確定需要召回病歷后，應填寫《病歷召回申請表》，詳細說明召回病歷的原因、病歷號、患者姓名、住院號等信息，并經(jīng)本科室主任簽字后，提交至醫(yī)務科。3.審核病歷召回申請：醫(yī)務科收到《病歷召回申請表》后，應組織相關(guān)人員進行審核，包括病案室管理人員、質(zhì)量管理部門人員等。審核人員應核對召回病歷的信息是否準確，召回原因是否合理，是否符合病歷召回的范圍和程序等。審核通過后，醫(yī)務科應將《病歷召回申請表》提交至醫(yī)院病歷管理委員會審批。4.審批病歷召回申請：醫(yī)院病歷管理委員會收到《病歷召回申請表》后，應組織相關(guān)人員進行審批。審批人員應根據(jù)病歷召回的原因、病歷號、患者姓名、住院號等信息，以及病歷管理的相關(guān)制度和規(guī)范，對病歷召回申請進行審批。審批通過后，病歷管理委員會應簽發(fā)《病歷召回通知書》，通知相關(guān)科室和醫(yī)務人員進行病歷召回。5.實施病歷召回：相關(guān)科室和醫(yī)務人員收到《病歷召回通知書》后，應及時組織人員進行病歷召回。病歷召回應按照病歷的歸檔順序進行，逐份召回。召回的病歷應進行檢查和核對，確保病歷的完整性和準確性。對于存在錯誤或遺漏的病歷，應及時進行修改或補充；對于存在重要信息缺失的病歷，應及時進行補充；對于存在診斷或治療錯誤的病歷，應及時進行糾正。6.重新歸檔病歷：病歷召回完成后，相關(guān)科室和醫(yī)務人員應將修改、補充或糾正后的病歷重新歸檔，并填寫《病歷召回記錄單》，詳細記錄病歷召回的情況，包括召回病歷的數(shù)量、召回原因、修改或補充的內(nèi)容等信息。《病歷召回記錄單》應經(jīng)本科室主任簽字后，提交至醫(yī)務科備案。病歷召回的監(jiān)督與檢查一、監(jiān)督與檢查的內(nèi)容1.病歷召回的程序是否符合規(guī)定，是否存在違規(guī)操作的情況。2.病歷召回的及時性是否得到保證，是否存在拖延召回的情況。3.病歷召回的準確性是否得到保證，是否存在召回錯誤病歷的情況。4.病歷召回的保密性是否得到保證，是否存在泄露患者隱私和醫(yī)療信息的情況。二、監(jiān)督與檢查的方式1.定期檢查：醫(yī)院病歷管理委員會應定期組織對病歷召回工作進行檢查，檢查頻率不少于每年一次。檢查內(nèi)容包括病歷召回的程序、及時性、準確性、保密性等方面。2.不定期抽查：醫(yī)院病歷管理委員會應不定期組織對病歷召回工作進行抽查，抽查頻率不少于每月一次。抽查內(nèi)容包括病歷召回的情況、病歷的質(zhì)量等方面。3.患者投訴處理：醫(yī)院應建立健全患者投訴處理機制，及時處理患者對病歷召回工作的投訴和意見。對于患者投訴的病歷召回問題，應及時進行調(diào)查和處理，并將處理結(jié)果反饋給患者。三、監(jiān)督與檢查的結(jié)果處理1.對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)操作、拖延召回、召回錯誤病歷、泄露患者隱私和醫(yī)療信息等情況，應責令相關(guān)科室和醫(yī)務人員立即整改，并給予相應的處罰。2.對于情節(jié)嚴重的違規(guī)行為，應依法追究相關(guān)科室和醫(yī)務人員的法律責任。3.對于病歷召回工作中表現(xiàn)優(yōu)秀