兒科運行病歷管理制度總則一、目的為規(guī)范兒科運行病歷的管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。兒科運行病歷是指患者在兒科住院期間形成的醫(yī)療記錄，包括住院病歷、病程記錄、會診記錄、手術記錄、護理記錄等。本制度適用于本院兒科的所有醫(yī)務人員。二、管理原則1.依法依規(guī)：嚴格遵守國家有關醫(yī)療管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保兒科運行病歷的管理符合法律要求。2.規(guī)范統(tǒng)一：制定統(tǒng)一的兒科運行病歷格式和內容要求，確保病歷的規(guī)范性和完整性。3.及時準確：及時記錄患者的病情變化和診療過程，確保病歷內容的準確性和可靠性。4.安全保密：保護患者的隱私和病歷的安全，防止病歷的丟失、泄露或篡改。三、管理機構與職責1.醫(yī)院成立兒科運行病歷管理小組，由兒科主任擔任組長，負責兒科運行病歷管理的組織、協(xié)調和監(jiān)督工作。2.兒科各科室設立病歷管理責任人，負責本科室兒科運行病歷的日常管理工作，包括病歷的收集、整理、歸檔和保管等。3.醫(yī)務人員應嚴格遵守兒科運行病歷管理制度，認真填寫病歷，確保病歷的質量和安全。病歷的書寫與記錄一、病歷書寫的基本要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。如有修改，應當在修改處簽名并注明修改時間。2.病歷應當按照規(guī)定的格式和內容進行書寫，不得漏項或隨意增減內容。3.病歷書寫應當使用醫(yī)學術語，語言簡練、準確，不得使用方言、俗語或錯別字。4.病歷書寫應當及時完成，一般情況下，住院病歷應當在患者入院后24小時內完成，病程記錄應當根據(jù)病情變化及時記錄。二、住院病歷的書寫1.住院病歷包括首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術記錄、護理記錄、出院記錄等。2.入院記錄應當在患者入院后24小時內完成，內容包括患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。3.病程記錄應當根據(jù)病情變化及時記錄，內容包括患者的病情變化、診療措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況、重要檢查結果及分析等。病程記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應當定期查房并記錄查房意見。4.會診記錄應當由會診醫(yī)師書寫，內容包括會診意見、會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應當及時歸入病歷。5.手術記錄應當在手術后24小時內完成，內容包括手術時間、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中所見、術后處理等。手術記錄應當由手術者書寫，術者不能書寫時，可由第一助手書寫，但術者應當審閱并簽名。6.護理記錄應當根據(jù)護理級別和護理要求及時記錄，內容包括患者的生命體征、病情變化、護理措施、護理效果等。護理記錄應當由護士書寫，護士長應當定期檢查并記錄檢查意見。7.出院記錄應當在患者出院后24小時內完成，內容包括患者的一般情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、出院日期等。出院記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應當審閱并簽名。三、病程記錄的書寫1.病程記錄應當按照時間順序記錄患者的病情變化和診療過程，內容應當具體、詳細、準確。2.病程記錄應當記錄患者的癥狀、體征、輔助檢查結果及分析、診療措施及效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。3.病程記錄應當記錄上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難病例討論意見等。4.病程記錄應當記錄患者的病情變化及處理措施，如有病情加重、并發(fā)癥發(fā)生等情況，應當及時記錄并分析原因，提出相應的處理措施。5.病程記錄應當記錄患者的出院情況，包括出院診斷、出院醫(yī)囑、出院日期等。四、病歷的修改與補充1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字、漏字、涂改等情況時，應當在錯字、漏字、涂改處用雙線劃去，在旁邊注明修改時間、修改人姓名，并簽名。2.病歷中重要內容的修改，應當經(jīng)上級醫(yī)師審核同意，并在修改處簽名。3.病歷中遺漏的重要內容，應當及時補充，并在補充處注明補充時間、補充人姓名，并簽名。病歷的審核與歸檔一、病歷的審核1.兒科各科室病歷管理責任人應當對本科室的兒科運行病歷進行初審，確保病歷的規(guī)范性和完整性。2.兒科運行病歷管理小組應當對全院的兒科運行病歷進行復審，重點審核病歷的質量和安全。3.病歷審核應當按照規(guī)定的標準和流程進行，審核人員應當認真填寫病歷審核記錄，對存在的問題提出整改意見。4.病歷審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應當及時通知相關科室和醫(yī)務人員進行整改，并跟蹤整改情況。二、病歷的歸檔1.兒科運行病歷應當在患者出院后7個工作日內歸檔。2.歸檔的病歷應當按照規(guī)定的順序進行排列，裝訂成冊，并加蓋歸檔章。3.歸檔的病歷應當妥善保管，防止丟失、泄露或篡改。病歷的借閱與復印一、病歷的借閱1.本院醫(yī)務人員因工作需要借閱兒科運行病歷時，應當填寫病歷借閱申請單，經(jīng)本科室病歷管理責任人同意后，方可借閱。2.外單位人員因工作需要借閱兒科運行病歷時，應當填寫病歷借閱申請單，經(jīng)兒科運行病歷管理小組同意后，方可借閱。借閱病歷應當在規(guī)定的時間內歸還，不得轉借他人。3.借閱病歷時，借閱人員應當妥善保管病歷，不得損壞、丟失或篡改病歷。如有損壞、丟失或篡改病歷的情況，應當承擔相應的法律責任。二、病歷的復印1.本院醫(yī)務人員因工作需要復印兒科運行病歷時，應當填寫病歷復印申請單，經(jīng)本科室病歷管理責任人同意后，方可復印。2.患者本人或其代理人因醫(yī)療費用結算、疾病診斷證明等需要復印兒科運行病歷時，應當填寫病歷復印申請單，經(jīng)患者本人或其代理人簽字同意后，方可復印。3.復印的病歷應當加