單元/章節(jié)名稱第四章早產(chǎn)/低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)學(xué)時(shí)3學(xué)期總課次授課時(shí)間第周，星期，第節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解早產(chǎn)/低出生體重兒的定義2.了解早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)狀況及追趕性生長(zhǎng)的意義3.熟悉早產(chǎn)/低出生體重兒的生理的特點(diǎn)。4.熟悉早產(chǎn)/低出生體重兒生長(zhǎng)發(fā)育特殊的營(yíng)養(yǎng)需求。5.掌握早產(chǎn)/低出生體重兒出院后的喂養(yǎng)方式6.掌握早產(chǎn)兒出院后管理的管理內(nèi)容7.掌握早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估教學(xué)重點(diǎn)及解決措施重點(diǎn)：早產(chǎn)/低出生體重兒出院后的喂養(yǎng)方式。解決措施：讓學(xué)生查閱文獻(xiàn)，了解早產(chǎn)/低出生體重兒出院后的喂養(yǎng)特點(diǎn)。教學(xué)難點(diǎn)及解決措施難點(diǎn)：早產(chǎn)兒出院后管理的管理。解決措施：為學(xué)生提供教學(xué)案例，使學(xué)生對(duì)早產(chǎn)/低出生體重兒出院后管理有更深入的了解，讓學(xué)生更加熟悉早產(chǎn)/低出生體重兒出院后管理概念。教學(xué)反思授課內(nèi)容及教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)附注（教學(xué)方法、活動(dòng)形式、輔助手段等）一、案例引入明明，男性，G2P2，孕齡為28周+2d，因母妊娠合并妊高癥行剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量為1100g，身長(zhǎng)為41cm，Apgar評(píng)分1分鐘3分、5分鐘5分，在產(chǎn)房插管后球囊人工呼吸轉(zhuǎn)入新生兒科。入院后因其為極早產(chǎn)兒、超低出生體重兒，先天條件較差，先后發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)、肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化(PVL)、視網(wǎng)膜病(ROP)等并發(fā)癥，均在醫(yī)護(hù)人員精心診治下獲得痊愈。出院之前明明生長(zhǎng)曲線的各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)步向上攀升，從＜第3百分位的異常位置回到了第15百分位。但由于出院后明明的體重還沒(méi)有達(dá)到第50百分位，所以出院后的喂養(yǎng)及生長(zhǎng)追趕才是明明營(yíng)養(yǎng)管理的重點(diǎn)。二、早產(chǎn)/低出生體重兒的生理及營(yíng)養(yǎng)需求（一）早產(chǎn)兒和低出生體重兒的定義為胎齡小于37周出生的新生兒，早產(chǎn)兒主要分為兩類(lèi)：第一類(lèi)是低危早產(chǎn)兒：胎齡不小于34周且出生體重不低于2000克，無(wú)早期嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥、生后早期體重增長(zhǎng)良好的早產(chǎn)兒；第二類(lèi)是高危早產(chǎn)兒：胎齡小于34周或出生體重低于2000克、存在早期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、出生后早期喂養(yǎng)困難、體重增長(zhǎng)緩慢等任何一種異常情況存在的早產(chǎn)兒。出生體重低的程度可按如下標(biāo)準(zhǔn)劃分：①出生體重低于2500克為低出生體重(LBW)；②出生體重低于1500克為極低出生體重(VLBW)；③出生體重低于1000克為超極低出生體重(ELBW)。32周前出生的早產(chǎn)兒出生體重一般會(huì)低于2500克。小于胎齡兒(SGA)是指出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)，它不是LBW、VLBW和ELBW的同義詞。（二）早產(chǎn)兒和低出生體重兒的生理特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需要1、早產(chǎn)兒和低出生體重兒的生理特點(diǎn)早產(chǎn)兒消化道發(fā)育不成熟，主要表現(xiàn)為胃排空慢、腸蠕動(dòng)少、腸脹氣，或因胃食管反流而出現(xiàn)嘔吐。早產(chǎn)兒體重越輕、發(fā)育成熟度越低，腸道功能也越差，多出現(xiàn)喂養(yǎng)困難。早產(chǎn)兒肌張力低、機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，吸吮—吞咽—呼吸不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為吸吮活動(dòng)無(wú)節(jié)律，下頜和舌活動(dòng)異常，食物或液體在咽食管階段時(shí)仍有呼吸，吞咽時(shí)食物進(jìn)入氣道致嗆咳或吸入肺部。34—36周胎齡的早產(chǎn)兒吸吮—吞咽—呼吸逐漸協(xié)調(diào)，胎齡37周后完善成熟。早產(chǎn)兒睡眠—覺(jué)醒周期不穩(wěn)定、覺(jué)醒時(shí)間較短，使攝入奶量受限，不能滿足其能量需要。2、早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)狀況及追趕性生長(zhǎng)的意義由于早產(chǎn)兒受疾病影響和營(yíng)養(yǎng)支持困難，其生長(zhǎng)常常偏離正常軌道，出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩。一旦疾病影響去除并且獲得強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，則可以以超過(guò)相應(yīng)胎齡的正常速率加快生長(zhǎng)，并回復(fù)到原有的生長(zhǎng)軌道上，這一現(xiàn)象稱為追趕性生長(zhǎng)。許多的研究資料顯示，追趕性生長(zhǎng)大多是在矯正胎齡6—9個(gè)月完成；部分追趕性生長(zhǎng)直至矯正胎齡2歲才完成。由于2歲為幼兒腦發(fā)育的關(guān)鍵窗口期，因此，比較合適的實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)該為矯正胎齡6個(gè)月，且不能晚于矯正胎齡24個(gè)月。早產(chǎn)兒和低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)需要（1）能量：105—130kcal/(kg·d)的腸內(nèi)喂養(yǎng)量能使大多數(shù)早產(chǎn)兒達(dá)到良好的生長(zhǎng)速率。（2）蛋白質(zhì)：全腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)需要量是3.5—4.5g／(kg·d)，到足月時(shí)逐步降低至20—2.5g(／kg·d)，可通過(guò)母乳(包括捐贈(zèng)乳)或嬰兒配方奶獲得。（3）脂肪：為正在生長(zhǎng)的早產(chǎn)兒提供了主要的能源。在母乳中，約50%的能量來(lái)源于脂肪；在商品化的配方奶中，脂肪提供了40%—50%的能量。兩者均提供5—7克／千克·天的脂肪。（4）糖類(lèi)：可隨時(shí)供能并能防止組織分解代謝。在嬰兒情況穩(wěn)定后，預(yù)計(jì)其需要量為能量的40%—50%或10—14克／千克·天。（5）低聚糖(益生元)：母乳低聚糖通過(guò)刺激結(jié)腸內(nèi)有益的微生物菌群(如雙歧桿菌和乳酸菌)生長(zhǎng)來(lái)保護(hù)嬰兒的發(fā)展。母乳中含有超過(guò)200種不同的低聚糖，而成熟牛乳中僅含有微量。（6）主要常量元素和維生素D：早產(chǎn)兒的骨質(zhì)減少主要是由鈣、磷攝入不足引起，但維生素D缺乏也是原因之一?，F(xiàn)有的液體和母乳強(qiáng)化劑以及早產(chǎn)兒特殊配方乳能夠提供200—400U/d維生素D，因此，有必要對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行額外的維生素D補(bǔ)充。（7）主要微量元素：所有的早產(chǎn)兒(甚至是那些母乳喂養(yǎng)的)都應(yīng)該補(bǔ)充至少2mg/(kg·d)的鐵直到12個(gè)月齡。（8）主要維生素：早產(chǎn)兒出生時(shí)脂溶性維生素儲(chǔ)備不足，水溶性維生素出生時(shí)有較高的水平，但出生后會(huì)很快下降。因此，早產(chǎn)兒應(yīng)盡快補(bǔ)充維生素。三、早產(chǎn)/低出生體重兒的喂養(yǎng)（一）早產(chǎn)兒乳類(lèi)1.早產(chǎn)人乳：早產(chǎn)人乳含高濃度氮、免疫蛋白、中鏈脂肪酸、維生素A、維.生素E、鈣、鈉、鋅、銅等營(yíng)養(yǎng)素，適宜早產(chǎn)的嬰兒。除了其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值外，早產(chǎn)人乳乳汁與足月人乳乳汁含有共同的抗感染成分，如抗微生物因子(分泌型1gA、乳鐵蛋白、溶菌酶等),抗炎癥因子(抗氧化物、表皮生長(zhǎng)因子、細(xì)胞保護(hù)因子等)以及白細(xì)胞等。2.人乳強(qiáng)化劑：給人乳強(qiáng)化早產(chǎn)兒需要的母乳中不足的營(yíng)養(yǎng)素。HMF人乳強(qiáng)化劑加入早產(chǎn)人乳可增加人乳蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)、維生素含量，如能量可達(dá)到80—85kal／100ml，蛋白質(zhì)可達(dá)到1.9—2.5g/ml。3.早產(chǎn)兒配方乳：早產(chǎn)兒配方乳可用來(lái)滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)的特殊營(yíng)養(yǎng)需求。早產(chǎn)兒配方含較高的能量、蛋白質(zhì)、鈣、磷、鐵等營(yíng)養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)含量為2.7—3.0g／100kcal，乳清蛋白／酪蛋白比為60:40或70:30。4.早產(chǎn)兒出院后配方乳：早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)為體重達(dá)2000g，可經(jīng)口喂養(yǎng)，生命體征穩(wěn)定。早產(chǎn)兒出院后如果長(zhǎng)期采用早產(chǎn)兒配方可導(dǎo)致過(guò)多營(yíng)養(yǎng)素，特別是礦物質(zhì)的攝入。故設(shè)計(jì)一個(gè)介于早產(chǎn)兒配方與成熟兒配方的過(guò)渡配方，以滿足早產(chǎn)兒的繼續(xù)生長(zhǎng)需要。（二）早產(chǎn)兒出院后的喂養(yǎng)1.高危早產(chǎn)兒——母乳喂養(yǎng)對(duì)母乳高危早產(chǎn)兒，出院后繼續(xù)足量強(qiáng)化喂養(yǎng)至胎齡38—40周，然后調(diào)整為半量強(qiáng)化喂養(yǎng)。足量強(qiáng)化喂養(yǎng)能量密度是100ml，80—85kcal。半量強(qiáng)化是100ml，73—73kcal。母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，鼓勵(lì)出院后媽媽部分直接哺乳，部分?jǐn)D出來(lái)加入人乳強(qiáng)化劑喂養(yǎng)2.中危早產(chǎn)兒：喂養(yǎng)方式與高危早產(chǎn)兒一樣，區(qū)別在于強(qiáng)化治療時(shí)間短一些，強(qiáng)化喂養(yǎng)時(shí)間也是根據(jù)生長(zhǎng)以及血生化來(lái)決定，一般來(lái)說(shuō)應(yīng)用到矯正3個(gè)月齡左右。3.低危早產(chǎn)兒：出院后應(yīng)該鼓勵(lì)媽媽直接哺乳。媽媽?xiě)?yīng)該飲食均衡、同時(shí)給予泌乳支持，盡量滿足寶寶的需要直到一歲以上。媽媽?xiě)?yīng)該是按需哺乳，這和足月兒是一樣的，最初喂養(yǎng)間隔小于3小時(shí)，包括夜間，補(bǔ)充維生素A、D和鐵劑。低危早產(chǎn)兒——配方乳喂養(yǎng)：應(yīng)用普通嬰兒配方（67kcal∕100ml）如生長(zhǎng)緩慢（﹤25g∕d）或奶量攝入﹤150ml∕kg?d，可適當(dāng)采用部分早產(chǎn)兒過(guò)渡配方，直至生長(zhǎng)滿意。4.其他營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：在出院后實(shí)施強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充其他營(yíng)養(yǎng)素，如鐵劑、多種維生素等。預(yù)防性口服益生菌可顯著降低早產(chǎn)兒嚴(yán)重NEC的發(fā)生率和總病死率。5.停用強(qiáng)化喂養(yǎng)的時(shí)間：應(yīng)根據(jù)生長(zhǎng)以及血生化來(lái)決定。密切觀察體重、身長(zhǎng)和頭圍增長(zhǎng)情況，在至少體重和身長(zhǎng)均達(dá)到同胎齡生長(zhǎng)曲線的第25—50百分位數(shù)之間時(shí)可以轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)。達(dá)到第50百分位數(shù)時(shí)應(yīng)停止應(yīng)用，防止出現(xiàn)應(yīng)用過(guò)剩和體重增長(zhǎng)過(guò)快。（三）早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：體格發(fā)育是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的結(jié)局，應(yīng)從生長(zhǎng)水平、生長(zhǎng)速度以及勻稱度三方面評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)時(shí)可采用Fentond的“早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線”評(píng)價(jià)，40周胎齡后的早產(chǎn)兒體格發(fā)育評(píng)價(jià)則采用足月兒生長(zhǎng)曲線。四、早產(chǎn)兒出院后管理（一）早產(chǎn)兒出院后管理內(nèi)容1.早產(chǎn)兒首次就診時(shí)建立管理檔案，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行專(zhuān)案管理2.早產(chǎn)/低體重兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.全身檢查和體格生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)4.喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)5.護(hù)理與疾病預(yù)防指導(dǎo)6.早期發(fā)展促進(jìn)指導(dǎo)（二）管理次數(shù)（一）低危早產(chǎn)兒建議出院后至矯正6月齡內(nèi)每1—2個(gè)月隨訪1次，矯正7—12月齡內(nèi)每2—3個(gè)月隨訪1次，矯正12月齡后至少每半年隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。（二）高危早產(chǎn)兒建議出院后至矯正1月齡內(nèi)每2周隨訪1次，矯正1—6月齡內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次，矯正7—12月齡內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次；矯正13—24月齡內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次；矯正24月齡后每半年隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。矯正12月齡后，連續(xù)2次生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估結(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為低危早產(chǎn)兒管理。（三）健康教育五、總結(jié)通過(guò)本章，我們學(xué)習(xí)了早產(chǎn)/低出生體重兒的生理、出院后營(yíng)養(yǎng)狀況及追趕性生長(zhǎng)的意義；早產(chǎn)/低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)需要和如何喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，早產(chǎn)兒出院后管理等內(nèi)容。幫助我們了解早產(chǎn)兒為什么盡快達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，滿足其正常生長(zhǎng)和追趕性生長(zhǎng)這兩方面的需求。出院后在關(guān)鍵的時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)實(shí)施強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。即根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中營(yíng)養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育檢測(cè)指標(biāo)包括體重、身長(zhǎng)、頭圍的生長(zhǎng)曲線