院感有關(guān)知識培訓(xùn)目錄01多重耐藥感染的預(yù)防與控制03ICU三管監(jiān)測及感染預(yù)防措施02職業(yè)暴露的預(yù)防與處理01多重耐藥感染的防止與控制多重耐藥感染的防止與控制多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同步展現(xiàn)耐藥的細菌。目的防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥／泛耐藥銅綠膿假單胞菌（MDR／PDR-PA）、多重耐藥／泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR／PDR-AB）等細菌。一、多重耐藥菌的監(jiān)測、診斷與匯報1、診斷重要依賴于病原微生物的檢查成果。臨床科室應(yīng)及時送檢對應(yīng)的病原學(xué)標本，及時發(fā)現(xiàn)、初期診斷。2、微生物試驗室檢測到多重耐藥菌株，應(yīng)設(shè)為危急值管理，及時發(fā)出書面匯報，在匯報單上用紅字標明“多重耐藥菌株，請隔離”，同步電話告知感控科或所在科室。3、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的匯報后，立即匯報科主任、護士長，采用對應(yīng)的防止控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24+小時內(nèi)填卡上報感控科。4、感控科進行有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，當發(fā)既有多重耐藥菌株醫(yī)院感染爆發(fā)或流行也許時，立即向分管院長匯報，進行有關(guān)對應(yīng)處置。5、微生物試驗室必須加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，每季度向全院公布細菌耐藥性監(jiān)測分析。6、感控科每季對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布狀況進行分析并向臨床科室反饋。二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的防止和控制多重耐藥感染的防止與控制（一）嚴格實行消毒隔離措施1、首選單間隔離（如VRSA），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能克制患者安頓同一種房間當隔離病房確實局限性時，應(yīng)考慮床頭隔離。當感染較多時，應(yīng)保護未感染者。?2.患者名單和病歷上有接觸隔離標志：設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上掛上接觸隔離標志，防止無關(guān)人員進入：床邊隔離時，應(yīng)在床軌上掛上接觸隔離標志：進行床邊隔離時，應(yīng)首先對其他患者進行治療和護理，最終應(yīng)安排MDRO感染患者。?3.減少人員出入，如VRSA應(yīng)嚴格限制，醫(yī)務(wù)人員相對固定，特殊診斷和治療護理，包括清潔工人。?4.嚴格遵守手部衛(wèi)生原則，在接觸患者和周圍環(huán)境前后立即洗手和/或消毒手，脫下手套后立即消毒。?5.嚴格執(zhí)行原則防止：患者接觸傷口、潰瘍表面、粘膜、血液和體液、排水液、分泌物、痰和糞便時，除戴帽子和口罩外，還應(yīng)戴手套：工作服也許受到污染時，應(yīng)穿隔離衣：當手術(shù)也許產(chǎn)生氣溶膠時，應(yīng)佩戴原則的外科口罩和防護眼鏡或口罩。6.強診斷環(huán)境衛(wèi)生管理：使用專用物品進行清潔消毒：使用1000mg/L氯消毒劑對患者接觸的物體、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施表面進行清潔和擦拭消毒：使用特殊的破布和拖把進行消毒后使用：增長多發(fā)性耐藥細菌爆發(fā)或疑似爆發(fā)的清潔消毒頻率：被患者血液和體液污染的地方應(yīng)立即消毒：不能尤其使用的物品，如輪椅和擔(dān)架，每次使用后必須清洗和消毒。多重耐藥感染的防止與控制7.標本應(yīng)用密封的容器運送。?8.加強醫(yī)療廢物管理：將鋒利物放在鋒利的箱子里，將其他醫(yī)療廢物放在雙黃色垃圾袋中焚燒。?9.患者在轉(zhuǎn)診前應(yīng)告知接受部門，以便采用對應(yīng)的接觸隔離防止措施。?10.臨床癥狀得到改善或治愈，培養(yǎng)持續(xù)兩次呈陰性（間隔>24小時）只有病人出院后，才能解除隔離。?11.多耐藥細菌感染患者在手術(shù)時，必須注明手術(shù)告知，并在手術(shù)后按規(guī)定進行嚴格的最終治療。?12.假如采用上述控制措施，但傳播仍在繼續(xù)，病房應(yīng)臨時停止接受病人，徹底清潔和消毒環(huán)境。（二）加強抗生素合理使用管理1.根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感性檢測成果，對的合理地使用抗感染藥物。?2.處方應(yīng)嚴格按照權(quán)威規(guī)定進行，藥物使用的跡象應(yīng)與萬科霉素、廣譜頭孢菌素和卡巴彭同步嚴格控制。防止因濫用抗生素而出現(xiàn)耐藥細菌。?3、監(jiān)督和評估1.感控定期監(jiān)督和檢查臨床科室MDRO控制措施的執(zhí)行狀況，對發(fā)現(xiàn)的問題提供反饋和指導(dǎo)，并跟蹤MDRO患者，直至他們脫離隔離狀態(tài)。?（二）科室不執(zhí)行或者認真執(zhí)行MDRO控制措施，導(dǎo)致非組織感染疫情或者流行的，由該科室承擔(dān)對應(yīng)的責(zé)任。02職業(yè)暴露的防止與處理職業(yè)暴露的防止與處理為維護醫(yī)務(wù)人員和其他部門有關(guān)人員的職業(yè)安全，有效防止梅毒、乙肝、丙型肝炎、D型肝炎、尤其是艾滋病等血液傳播疾病的發(fā)生，尤其是艾滋病等職業(yè)暴露感染的發(fā)生，職業(yè)暴露是指血液和體液意外污染皮膚或粘膜的血液和體液。一、醫(yī)療防止和治療過程中，或被血液和體液污染的血液傳播疾病病毒針頭等鋒利工具刺穿皮膚，也許感染乙型肝炎病毒和艾滋病毒，數(shù)據(jù)分析表明，實行了嚴格的安全操作和保護措施。職業(yè)接觸防止措施1.醫(yī)務(wù)人員將所有患者的血液和體液（包括羊水、腹膜液、胸膜液、腹膜液、腦脊液、突觸液、陰道分泌液和其他人類物質(zhì)）和受血液和體液污染的物品視為傳染性病原體，接觸這些物質(zhì)時，必須采用防止措施。2.醫(yī)務(wù)人員在進行也許接觸血液和體液的診斷、治療和護理手術(shù)時必須戴手套。手術(shù)后，脫下手套后立即洗手，必要時對手進行消毒。3.在診斷、治療和護理過程中，當病人的血液和體液濺到醫(yī)務(wù)人員的臉上時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴上手套、防滲透口罩和防護眼鏡：當患者的血液和體液濺到大面積或污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，他們還應(yīng)穿防滲隔離服或圍裙（如手術(shù)、口腔治療、胃腸道內(nèi)窺鏡檢查、泌尿內(nèi)窺鏡檢查等）。4.醫(yī)務(wù)人員在進行也許與患者血液和體液接觸的診斷、治療和護理手術(shù)時必須戴雙手套5.在侵入性診斷、治療和護理操作過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證光線充足，并尤其注意防止被針頭、縫合針、刀片和其他鋒利的儀器刺傷或劃傷6.使用后，應(yīng)直接將利器放入防刺和防滲利器箱中，或?qū)⑨橆^處理設(shè)備用于安全處置，或使用品有安全性能的注射器、輸液裝置和其他醫(yī)療銳利器，防止刺傷職業(yè)暴露的防止與處理為維護醫(yī)務(wù)人員和其他部門有關(guān)人員的職業(yè)安全，有效防止梅毒、乙肝、丙型肝炎、D型肝炎、尤其是艾滋病等血液傳播疾病的發(fā)生，尤其是艾滋病等職業(yè)暴露感染的發(fā)生，職業(yè)暴露是指血液和體液意外污染皮膚或粘膜的血液和體液。一、醫(yī)療防止和治療過程中，或被血液和體液污染的血液傳播疾病病毒針頭等鋒利工具刺穿皮膚，也許感染乙型肝炎病毒和艾滋病毒，數(shù)據(jù)分析表明，實行了嚴格的安全操作和保護措施。職業(yè)接觸防止措施1.醫(yī)務(wù)人員將所有患者的血液和體液（包括羊水、腹膜液、胸膜液、腹膜液、腦脊液、突觸液、陰道分泌液和其他人類物質(zhì)）和受血液和體液污染的物品視為傳染性病原體，接觸這些物質(zhì)時，必須采用防止措施。2.醫(yī)務(wù)人員在進行也許接觸血液和體液的診斷、治療和護理手術(shù)時必須戴手套。手術(shù)后，脫下手套后立即洗手，必要時對手進行消毒。3.在診斷、治療和護理過程中，當病人的血液和體液濺到醫(yī)務(wù)人員的臉上時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴上手套、防滲透口罩和防護眼鏡：當患者的血液和體液濺到大面積或污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，他們還應(yīng)穿防滲隔離服或圍裙（如手術(shù)、口腔治療、胃腸道內(nèi)窺鏡檢查、泌尿內(nèi)窺鏡檢查等）。4.醫(yī)務(wù)人員在進行也許與患者血液和體液接觸的診斷、治療和護理手術(shù)時必須戴雙手套5.在侵入性診斷、治療和護理操作過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證光線充足，并尤其注意防止被針頭、縫合針、刀片和其他鋒利的儀器刺傷或劃傷職業(yè)暴露的防止與處理6.使用后，應(yīng)直接將利器放入防刺和防滲利器箱中，或?qū)⑨橆^處理設(shè)備用于安全處置，或使用品有安全性能的注射器、輸液裝置和其他醫(yī)療銳利器，防止刺傷7.嚴禁使用后再次將一次性針頭放在針罩上。使用后，嚴禁直接接觸針頭、刀片等鋒利工具。職業(yè)接觸后的防止性治療（一）緊急就地治療：首先，應(yīng)立即進行局部緊急處理，包括出血、清潔、局部消毒等。1.用洗手液和自來水清洗受污染的皮膚，用一般鹽水清洗粘膜2.假如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓傷口側(cè)面，盡量擠出傷口處的血液，然后用洗手液和自來水清洗：嚴禁局部擠壓傷口3.傷員傷口洗凈后，應(yīng)用75%乙醇或0.5%碘磷等消毒劑進行消毒，傷口應(yīng)繃帶，（二）登記、接種、匯報和隨訪系統(tǒng)。1.職業(yè)接觸后，應(yīng)當向醫(yī)院感染管理部門匯報。醫(yī)院應(yīng)組織有關(guān)專家對暴露風(fēng)險進行評估，向防止部門匯報，并匯報被暴露人員和患者進行有關(guān)血清檢查、隨訪和監(jiān)測。??2.根據(jù)暴露者的類型和病毒載量，實行防止性用藥計劃。職業(yè)暴露的防止與處理（三）暴露后處置不一樣病原體，艾滋病毒接觸管理。有如下三點：1.防止應(yīng)在4小時內(nèi)進行，最遲不超過24小時，提議使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。??2.接觸艾滋病病毒檢測后應(yīng)盡快采集血液樣本，定期檢查血清轉(zhuǎn)化狀況，并及時向醫(yī)院有關(guān)部門匯報，包括其他疾病。3.醫(yī)院應(yīng)立即對感染源患者進行血清學(xué)檢查。（四）有三種措施可以處理HBV暴露1.當HBS抗體超過10毫升U/毫升時，無需深入治療。2.乙型肝炎免疫球蛋白的防止性肌肉注射應(yīng)盡早用于無免疫力的人（最佳在48小時內(nèi)，最遲在1周<）。同步，對乙型肝炎疫苗接種的全過程進行了接種，即開始注射10ug，1個月注射10ug，6個月注射10ug。??3.丙型肝炎病毒的感染途徑與乙肝病毒的感染途徑相似。雖然接觸后沒有丙型肝炎的治療措施，但還必須檢查血清轉(zhuǎn)化狀況。對于乙型肝炎病毒感染患者，還必須檢查丙肝病毒感染。應(yīng)定期對被接觸者進行跟蹤。跟進6-9個月03ICU三管監(jiān)測及感染防止措施ICU三管監(jiān)測及感染防止措施一、留置尿管感染留置尿管是大多數(shù)長期臥床患者護理的必要操作，而長期留置尿管是導(dǎo)致尿路感染及有關(guān)并發(fā)癥的原因之一。其中，尿管型號過大，固定或沖洗不對的，基礎(chǔ)疾病治療不妥都是增長尿路感染發(fā)生率的重要原因。導(dǎo)尿管有關(guān)感染的病原學(xué)：導(dǎo)尿管的留置為細菌提供了進入膀胱的途徑，導(dǎo)致逆行感染的也許；導(dǎo)尿管破壞尿道上皮細胞，易導(dǎo)致機械性損傷；導(dǎo)尿管氣囊阻礙了尿液的完全排空，輕易使細菌在尿道口周圍匯集；導(dǎo)尿管的特殊材質(zhì)及導(dǎo)尿管留置時膀胱的持續(xù)收縮，使微生物極易附著于導(dǎo)尿管和膀胱粘膜；抗生素的不合理使用導(dǎo)致尿液中大量的耐藥菌株產(chǎn)生。感染原因1、尿管：尿管自身為異物體可致尿道黏膜損傷產(chǎn)生刺激性炎癥；固定不妥，頻繁脫落導(dǎo)致頻繁插管，可增長病菌帶入的機會。2、集尿袋：集尿袋內(nèi)的致病菌在集尿袋中的尿液里繁殖引起上行感染。3、接頭原因：引流管及尿管接頭端消毒不嚴格，致病菌可進入膀胱。4、留置時間：留置時間與尿路感染發(fā)生率成正比。5、抵御力低下。6、健康教育不到位：患者及家眷不懂怎樣維持自身健康和怎樣防止尿路感染。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施一、留置尿管感染基本知識（一）導(dǎo)尿裝置1.導(dǎo)尿管的材料：臨床上常用硅膠材料制成的尿管，表面光滑無黏性，對尿道黏膜刺激小，管壁薄，內(nèi)徑相對粗，尿液不易沉積；同步使用雙腔水囊設(shè)計，具有固定效果好，不易脫出的長處。2.尿管型號：10~12ch合用于女性，12~14ch合用于男性，不小于16ch的尿管應(yīng)防止長期使用。有研究表明，尿管直徑越小對尿道黏膜損傷越低。長期留置尿管增長了尿道括約肌的承擔(dān)，而長期使用直徑大的尿管可形成不可逆的損傷，導(dǎo)致尿道松弛，老年女性患者尤為突出，同步逆行感染的概率大大增長。3.潤滑劑的選擇：導(dǎo)尿時選擇0.5%碘伏潤滑尿管，可使其黏附于尿道內(nèi)形成一定濃度的碘伏環(huán)境，殺滅和克制尿道中細菌，真菌及病毒微生物，防止細菌通過尿道周圍黏膜經(jīng)尿管腔進入膀胱從而到達防止泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的作用。（二）操作1.備皮：臨床上在進行導(dǎo)尿之前常規(guī)進行皮膚準備，但岳素琴專家認為插尿管時不主張會陰剃毛，其易損傷會陰部皮膚，使細菌易于定植，增長尿路感染概率。2.嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則，插管動作要穩(wěn)、準、輕。防止操作粗暴損傷尿道黏膜。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施一、留置尿管感染3.導(dǎo)尿裝置更換周期：膀胱是一種密閉的空腔，假如常常更換集尿袋，則會破壞其密閉性，增長上行感染的概率，紀敏⑤等研究對長期留置尿管的患者每周更換集尿袋不會增長感染概率，每四面更換一次導(dǎo)尿裝置，可保持留置尿管暢通。4.尿管的固定：在固定水囊的過程中，男性注入10~15ml，女性注入15~20ml。水囊注水量局限性時，氣囊易漂浮于尿道口上，易產(chǎn)生漏尿；假如注水過多，水囊壓力過大，壓迫膀胱三角導(dǎo)致黏膜損傷，此兩種狀況均可加大尿路感染的概率。（三）患者自身原因長期臥床患者大多合并慢性病，其中糖尿病患者激發(fā)尿路感染十分常見。老年女性由于尿道短直，且與肛門臨近，輕易誘發(fā)尿路感染。加之老年臥床患者常伴有大便失禁，護理不妥多會出現(xiàn)臀部，骶尾部壓瘡，使得尿路感染概率大大增長。此外，長期大量應(yīng)用抗生素、激素、免疫克制劑治療的同步，菌群失調(diào)，易導(dǎo)致真菌感染。留置尿管期間的護理1、防止泌尿系統(tǒng)逆行感染的措施：⑴．保持尿道口的清潔：女患者用消毒棉球擦拭外陰及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1~2次。排便后及時清洗門及會陰部皮膚。加強平?；A(chǔ)護理，保持患者床單位的干燥整潔，及時清理排泄物，保持皮膚及肛周部位干燥ICU三管監(jiān)測及感染防止措施一、留置尿管感染⑵集尿袋的更換：每周更換集尿袋1~2次，間隔時間根據(jù)飲水量及尿袋清潔程度可減少或合適延長。觀測尿液顏色，尿量，若有尿液性狀，顏色變化，需及時更換。同步觀測尿道口外的尿管長度，尿管及尿管引流管有無打折扭曲，有無尿道外口溢尿。更換或傾倒尿液前后消毒接頭部分。⑶尿管更換：定期更換導(dǎo)尿管，更換頻率根據(jù)尿管的材質(zhì)決定，一般四面更換一次⑷保持尿袋不要高于膀胱，防止尿液逆流，最佳使用抗反流裝置，不要過度牽拉尿管。2、留置尿管期間，如病情容許應(yīng)鼓勵患者每日攝入水分ml以上（包括口服和靜脈輸液等），到達沖洗尿道的目的。3、訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式。夾閉導(dǎo)尿管，每3~4小時開放一次，使膀胱定期充盈和排空，增進膀胱功能的恢復(fù)。4、注意患者的主訴并觀測尿液狀況，發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、沉淀、有結(jié)晶時，應(yīng)及時處理，每周檢查尿常規(guī)一次。注意事項導(dǎo)尿管的固定：根據(jù)美國CDC的規(guī)范，必須使用膠帶將導(dǎo)尿管固定于腹部或大腿內(nèi)側(cè)。目前臨床使用的帶氣囊的導(dǎo)尿管，只能防止導(dǎo)尿管的滑出，但外露的尿管仍有機會進入尿道，同步把匯集在尿道口的大量細菌帶入尿道，引起逆行感染；此外尿液及集尿袋形成的重力作用會壓迫尿道黏膜，導(dǎo)致尿道口黏膜缺血壞死；導(dǎo)尿管的反復(fù)移動增長尿道壁損傷的機會，導(dǎo)致機械性炎癥的發(fā)生。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施一、留置尿管感染2、導(dǎo)尿管的選擇：在臨床護理工作中選擇硅膠材料制成的導(dǎo)尿管，根據(jù)患者的狀況選擇合適的型號并且防止長期使用不小于16ch的尿管以減少有關(guān)并發(fā)癥。3、嚴格遵守?zé)o菌操作原則，操作前洗手，戴無菌手套，更換或傾倒尿液前后消毒接頭部分。4、患者狀況：應(yīng)盡量防止置管，如必須置管，應(yīng)每日監(jiān)測評估，在導(dǎo)尿管不是必須使用時立即拔除。長時間的留置導(dǎo)尿管是感染發(fā)生的高危原因之一。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染血管內(nèi)導(dǎo)管是醫(yī)院常見的一種介入治療，尤其在ICU。這些導(dǎo)管為病人提供了治療所必須的靜脈通路的同步，也將病人置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險之中，包括局部感染，導(dǎo)管有關(guān)性感染（CRI），栓塞性靜脈炎，心內(nèi)膜炎以及其他遷移性感染灶。感染原因：1、藥物原因：（1）藥物性質(zhì)：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是細菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)導(dǎo)管輸入血液，細菌就會停留于導(dǎo)管中生長繁殖（2）微粒污染：輸液、藥物配制過程中的多次加藥及穿刺都會帶入微粒，輸液環(huán)境中的細小微粒也也許進入藥液，因此微粒污染是輸液中普遍存在的并發(fā)癥。2、患者原因：研究發(fā)現(xiàn)，留置PICC的患者體質(zhì)弱，免疫功能低下，抗感染能力差，且住院時間長，易發(fā)生感染。此外，年齡較小者（14~20歲）血管管腔相對較成人小，而導(dǎo)管粗細未變，因此導(dǎo)管對血管內(nèi)膜損傷刺激較大，其發(fā)生靜脈炎的概率較成年人高。從而使患者感染的危險性增大。3、其他部位感染：其他部位的感染可導(dǎo)致導(dǎo)管有關(guān)血行感染，導(dǎo)管血管內(nèi)段與進入血循環(huán)的細菌接觸后，細菌在導(dǎo)管上粘附定植。4、操作原因：（1）血管選擇：導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當充足考慮置管的安全性和合用性，最大程度的防止置管感染。穿刺部位的紅腫熱痛與穿刺血管的粗細有關(guān)，血管越細，感染發(fā)生率越高。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染（2）無菌技術(shù)：血管內(nèi)導(dǎo)管置入為侵入性操作，若無菌操作不規(guī)范，易將細菌帶入血液循環(huán)。此外，危重癥患者，臨床上常反復(fù)使用導(dǎo)管測定血液動力學(xué)指標或采集標本進行試驗室檢查，這些都明顯增長了發(fā)生感染的概率。5、護理原因：（1）接頭維護：假如肝素帽和接頭使用后保護不妥而被污染，或鏈接輸液器時消毒不嚴格，均可將細菌帶入管腔而引起污染。有研究表明，污染的接頭最有也許引起導(dǎo)管有關(guān)感染及膿毒癥，提出“接頭學(xué)說”理論。50%以上的中心靜脈導(dǎo)管感染在發(fā)生前或同步導(dǎo)管接頭培養(yǎng)呈陽性。（2）敷料的選擇：做好導(dǎo)管穿刺點局部皮膚護理尤為重要，而敷料選擇及更換是局部皮膚護理的關(guān)鍵（3）沖管與封管:沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可減少血栓發(fā)生率從而減少感染。研究顯示，防止性使用肝素可明顯減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且減少了導(dǎo)管有關(guān)菌血癥的發(fā)生率。（4）導(dǎo)管固定：PICC導(dǎo)管體外缺乏縫線，若固定的透明貼膜松動，導(dǎo)管隨活動牽拉進出體外可增長導(dǎo)管感染發(fā)生率。導(dǎo)管的分類：1、根據(jù)插管的血管類型：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管2、根據(jù)留置時長：臨時或短期的導(dǎo)管、永久或長期的導(dǎo)管3、根據(jù)插管位置：外周血管、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、外周置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）4、根據(jù)皮膚到血管的途徑：隧道性導(dǎo)管、非隧道型導(dǎo)管ICU三管監(jiān)測及感染防止措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染導(dǎo)管類型

穿刺部位

長

度

備

注外周靜脈導(dǎo)管（短）通常由前壁或手的分支血管插入<3英寸長時間留置可發(fā)生靜脈炎，罕見血液感染外周動脈導(dǎo)管通常置于橈動脈、也可置于股動脈、肱動脈等<3英寸感染率低，少見相關(guān)血液感染非隧道式中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈）>8cm,根據(jù)病人情況而定占導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（CRBSI）的多數(shù)外周置管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈插入，到達上腔靜脈>20cm，根據(jù)病人情況在非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染率發(fā)生低隧道式中心靜脈導(dǎo)管置入到鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈>8cm，根據(jù)病人情況導(dǎo)管套抑制了病原體移植到導(dǎo)管通路，比非隧道式中心靜脈置管感染率低。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染導(dǎo)管有關(guān)性感染診斷：血管內(nèi)導(dǎo)管有關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。血管有關(guān)性感染符合下列三條之一即可進行臨床診斷：※靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。※延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化原因所致?！?jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。----國內(nèi)診斷原則（）病原學(xué)診斷：※導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細菌數(shù)≥15cfu/平板。※從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌數(shù)≥100cfu/ml；或細菌數(shù)相稱于對側(cè)同步取血培養(yǎng)的4—10倍;或?qū)?cè)同步取血培養(yǎng)出同種細菌----國內(nèi)診斷原則（）※血培養(yǎng)陽性，插管部位紅，硬結(jié)和/或壓痛，范圍在2cm內(nèi)，與其他感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱，插管部位出現(xiàn)膿液。※血培養(yǎng)陽性，沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、紅和/或硬結(jié)，范圍在2cm以上。---美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）ICU三管監(jiān)測及感染防止措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染導(dǎo)管有關(guān)性感染的防止與控制原則1、防止不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征2、導(dǎo)管插入與護理要保持高水平無菌狀態(tài)3、盡量限制導(dǎo)管留置時間4、對進行導(dǎo)管插入和護理的人員進行嚴格培訓(xùn)導(dǎo)管留置期間護理1、導(dǎo)管的維護：合理的更換輔料時間是首要保證。穿刺的第一種24小時更換敷料，后來每周更換貼膜1~2次，若發(fā)現(xiàn)局部潮濕或針眼處有血跡時應(yīng)及時更換，以免細菌侵入。每次進行導(dǎo)管維護之前，先確認導(dǎo)管體外長度，并問詢患者有無不適。再抽回血以確定導(dǎo)管位置。注意揭開敷料時應(yīng)由下至上，防止導(dǎo)管脫出。觀測并記錄導(dǎo)管體內(nèi)外刻度。消毒時以導(dǎo)管為中心，直徑8~10cm，用0.5%洗必泰溶液消毒3遍，或用75%乙醇和碘伏各消毒3遍，再覆蓋透明敷貼。李金果研究表明，24h更換輸液器和三通接頭，保護固定好連接頭有助于減少感染幾率。維持管道暢通：龐永慧等發(fā)現(xiàn)，用10ml注射器抽取肝素液7ml，取下導(dǎo)管肝素帽，與CVC相接，進行負壓沖管，反復(fù)多次抽吸，使導(dǎo)管內(nèi)凝固的血液逐漸被溶化，直至回血好，闡明沖管暢通，接上輸液。但假如血液凝固時間過長，經(jīng)上述處理無效應(yīng)予以拔管。為防止導(dǎo)管堵塞，每天輸液結(jié)束用肝素液7ml正壓封管，封管時把頭皮針退至肝素帽末再進行脈沖式正壓封管，當肝素液推至6ml時夾住導(dǎo)管的小夾子。置管不輸液的患者應(yīng)隔日沖管1次，以免堵塞導(dǎo)管。盡量防止從CVC采血，以免有微小的血凝塊沉積或粘附與導(dǎo)管腔內(nèi)。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施二、血管內(nèi)導(dǎo)管感染3、安全用藥：要重視TPN輸注對CRI的影響。藥物也是引起導(dǎo)管有關(guān)性感染危險原因之一，脂肪乳劑、血漿、人體白蛋白及全胃腸外營養(yǎng)液等高營養(yǎng)藥物是細菌的良好培養(yǎng)基，加之TPN的溶質(zhì)含量高，易引起血栓性靜脈炎，溶質(zhì)粘附于導(dǎo)管壁易堵塞管腔，使細菌感染更易發(fā)生。調(diào)查成果顯示，PICC輸入TPN的導(dǎo)管感染率明顯高于輸入非TPN液體的感染率。因此，我們在維護血管內(nèi)導(dǎo)管時，輸液前應(yīng)予以生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管。若使用大靜脈營養(yǎng)袋，應(yīng)每4h沖管1次。并合適縮短輸液器使用時間。血液、血制品、脂類液體12h，最長不超過24h；靜脈營養(yǎng)24h必須更換輸液管道。配制藥物時嚴格無菌操作，護士配液前應(yīng)一衣帽整潔，先洗手，在嚴格按照無菌操作規(guī)定配液；配制時嚴禁其他人員進入。加強健康宣傳教育：做好患者的健康教育工作，囑患者指導(dǎo)患者及家眷（1）進行合適的鍛煉，如置管側(cè)肢體做松握拳、屈伸等動作，以增進靜脈回流，減輕水腫。但應(yīng)防止過度外展、旋轉(zhuǎn)及屈肘運動。（2）學(xué)會對的護理措施，提高病人自我保護意識，勿用手搔抓穿刺局部，防止碰撞，并防止洗漱淋浴時局部進水。勿提重物。盡量防止物體及軀體壓迫置管側(cè)肢體。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施三、呼吸機有關(guān)性肺炎呼吸機有關(guān)性肺炎（Ventilator

associated

pneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired

pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP。診斷原則1.插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌2.外周血白細胞總數(shù)升高不小于10X10(9次方)/L或較原先增長25%3肺泡動脈氧分壓差升高4X線胸片提醒肺部出現(xiàn)新的或進展中的侵潤病灶5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性,菌落計數(shù)不小于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細菌學(xué)檢查標本，則必須低倍鏡視野下白細胞不小于25個，鱗狀上皮細胞不不小于10個防止措施1切斷外源性傳播途徑一種世紀前推行的消毒和無菌技術(shù)曾有效地防止醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。近年來各類抗生素，甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主原因（多種新的診斷和治療技術(shù)而致易患性增長）外，亦與醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強化無菌意識，尤其注意如下幾點。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施三、呼吸機有關(guān)性肺炎1.1洗手醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有也許導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。1.2共用器械的消毒滅菌污染的器械如呼吸機、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。這重要是醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)更換呼吸機管道時，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務(wù)人員的病原體。老式措施是每24h更換1次管道。近來美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機會。目前認為呼吸機管道以2～7天更換1次為宜。呼吸機霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一種重要感染源。呼吸機濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低。一般應(yīng)保持在45℃～50℃之間為宜。濕化器和波紋管、濕化水每日至少徹底更換1次。1.3患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起爆發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采用隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效制止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施三、呼吸機有關(guān)性肺炎1.4病室管理由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將病人安頓在單人監(jiān)護病房，醫(yī)護人員進入病房應(yīng)衣帽穿戴整潔；嚴格控制探視，必要時家眷應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，防止交叉感染；病房定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2次，地面用消毒靈拖擦3次。由于潮濕是多種細菌孳生的良好環(huán)境。醫(yī)院環(huán)境，尤其是重癥監(jiān)護室均應(yīng)保持干爽，監(jiān)護室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池、放置鮮花和寄存拖把等物。2減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入2.1氣道管理上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要構(gòu)成部分，能保護氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細胞的生理功能，增進正常的纖毛運動，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了防止肺部感染的生理保障作用。正常時鼻腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用。機械通氣時，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進入氣管，加上機械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增長。假如濕化局限性，呼吸道黏膜干燥，纖毛運動減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不暢通，肺的防御功能減少，均易發(fā)生VAP。詳細措施：（1）痰液觀測：觀測痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度，同步還須觀測口腔內(nèi)有無菌斑形成。（2）充足氣道濕化：加強氣道濕化是防止VAP發(fā)生的重要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時間等影響，采用20ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增長每次注入液量，并縮短間隔時間。恒溫濕化器是呼吸機的重要構(gòu)成部分，加以溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對濕度到達維持纖毛活動的生理規(guī)定，防止氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。ICU三管監(jiān)測及感染防止措施三、呼吸機有關(guān)性肺炎（3）對的吸引分泌物使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負壓關(guān)閉前提下盡量深地插入氣管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負壓，并將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提出；動作要輕巧，負壓合適，防止損傷黏膜。對不能耐受缺氧的患者，吸引前后分別將吸入氧濃