病案科病歷管理制度一、總則（一）目的為加強病案科病歷管理，確保病歷資料的完整性、準確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于病案科全體工作人員及醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室涉及病歷書寫、保管、借閱、復印等相關人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.質量控制原則：建立健全病歷質量監(jiān)控機制，對病歷書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)進行全程質量控制，提高病歷質量。3.安全保密原則：加強病歷資料的安全管理，防止病歷丟失、損壞、泄露，保護患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，為醫(yī)療、教學、科研等工作提供及時、有效的支持。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。4.病歷書寫應當使用規(guī)范的醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。（二）內容及格式1.門（急）診病歷門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應當由患者或其代理人填寫，內容應當準確、完整。病歷記錄應當及時、準確、完整，包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等?；瀱危z驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等應當粘貼整齊，并注明檢查日期及檢查項目。2.住院病歷住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。住院病案首頁應當按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》的要求填寫。入院記錄應當在患者入院后24小時內完成，內容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄應當及時、準確、完整，能夠反映患者病情變化及診療過程。手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等應當由患者本人或其近親屬簽字同意，如因患者病情緊急等特殊情況無法取得患者意見時，應當由患者授權的人員簽字，并記錄授權情況。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑應當準確、清晰，不得涂改。輔助檢查報告單應當及時、準確、完整，包括檢查項目、檢查日期、檢查結果、報告醫(yī)師簽名等。檢查結果應當用中文表述，如有異常結果應當詳細描述。體溫單應當及時、準確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況。三、病歷審核制度（一）審核人員及職責1.科室主任：負責對本科室病歷質量進行全面審核，重點審核病歷書寫的規(guī)范性、準確性、完整性及診療合理性等。2.上級醫(yī)師：對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核，指導下級醫(yī)師提高病歷書寫質量，及時發(fā)現(xiàn)并糾正病歷中存在的問題。3.病案管理人員：負責對歸檔病歷進行形式審核，檢查病歷資料是否齊全、完整，格式是否符合要求等。（二）審核流程1.住院醫(yī)師完成病歷書寫后，首先進行自我檢查，確保病歷書寫符合規(guī)范要求。2.上級醫(yī)師在規(guī)定時間內對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核，提出修改意見，并簽字確認。3.科室主任定期對本科室病歷進行抽查審核，對存在問題的病歷進行集中點評，督促醫(yī)師及時整改。4.病歷在歸檔前，病案管理人員對病歷進行形式審核，對不符合要求的病歷退回科室補充完善。（三）審核記錄與反饋1.審核人員應當在病歷上注明審核意見及審核日期，并簽字確認。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應當及時與病歷書寫醫(yī)師溝通反饋，醫(yī)師應當按照審核意見進行修改，并將修改情況及時反饋給審核人員。3.定期對病歷審核情況進行總結分析，針對存在的共性問題制定改進措施，不斷提高病歷質量。四、病歷歸檔制度（一）歸檔時間1.住院病歷應當在患者出院后[X]個工作日內歸檔。2.門（急）診病歷應當在患者就診結束后及時整理歸檔。（二）歸檔要求1.病歷歸檔應當按照規(guī)定的順序排列，確保病歷資料完整、有序。2.歸檔病歷應當保持整潔、完整，不得隨意涂改、缺失。3.病案管理人員應當對歸檔病歷進行認真核對，確保病歷信息準確無誤。（三）歸檔流程1.科室護士站負責將整理好的病歷交至病案科。2.病案科接收病歷后，按照歸檔要求進行核對、整理、裝訂。3.將歸檔病歷存放在指定的病案庫房，并建立病案索引，便于查詢。五、病歷保管制度（一）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般為不少于[X]年。2.門（急）診病歷的保管期限為[X]年。（二）保管設施與環(huán)境1.病案科應當配備專門的病案庫房，庫房應當具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防有害氣體等設施。2.庫房溫度應當保持在[X]℃[X]℃之間，相對濕度應當保持在[X]%[X]%之間。3.病案架應當牢固、整齊，便于病歷的存放和查找。（三）保管措施1.病案庫房應當安排專人負責管理，定期對庫房進行檢查，確保病歷保管安全。2.建立病案借閱登記制度，嚴格控制病歷的借閱范圍和借閱期限。3.定期對病歷進行清點、核對，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4.對超過保管期限的病歷，應當按照規(guī)定進行妥善處理，不得隨意銷毀。六、病歷借閱制度（一）借閱范圍1.本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，可以借閱病歷。2.外單位因特殊情況需要借閱病歷的，應當按照規(guī)定辦理相關手續(xù)。（二）借閱流程1.本院醫(yī)務人員借閱病歷，應當填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等，經所在科室主任簽字同意后，到病案科辦理借閱手續(xù)。2.外單位借閱病歷，應當提前向本院醫(yī)務科提出申請，經醫(yī)務科審核同意后，持單位介紹信到病案科辦理借閱手續(xù)。3.病案科工作人員對借閱申請進行審核，符合要求的予以辦理借閱手續(xù)，并登記借閱人姓名、單位、借閱病歷號、借閱日期、歸還日期等信息。4.借閱人應當按照規(guī)定的期限歸還病歷，如需延期借閱，應當提前辦理續(xù)借手續(xù)。（三）借閱要求1.借閱人應當妥善保管病歷，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、標記、污損。2.借閱人應當在規(guī)定的期限內歸還病歷，如逾期未還，病案科應當及時催還。3.病歷借閱后，如發(fā)現(xiàn)丟失、損壞等情況，借閱人應當承擔相應的責任。七、病歷復印制度（一）復印范圍1.患者本人或其代理人可以申請復印門（急）診病歷和住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等客觀病歷資料。2.公安、司法機關因辦理案件需要，可以依法查閱、復印病歷資料。（二）復印流程1.患者本人或其代理人申請復印病歷，應當提供有效身份證件，填寫病歷復印申請表，注明復印內容、用途等。2.病案科工作人員對申請進行審核，符合要求的予以辦理復印手續(xù)，并按照規(guī)定收取復印費用。3.工作人員應當對復印的病歷資料進行核對，確保復印內容準確無誤，并加蓋病案科印章。4.公安、司法機關查閱、復印病歷資料，應當出具相關證明材料，經醫(yī)務科審核同意后，到病案科辦理查閱、復印手續(xù)。（三）復印要求1.復印病歷應當使用A4紙，按照病歷原本格式進行復印，確保字跡清晰、內容完整。2.復印病歷應當由病案科工作人員進行操作，不得由患者或其代理人自行復印。3.復印病歷資料應當妥善保管，防止泄露患者隱私。八、病歷封存與啟封制度（一）封存范圍患者及其家屬對醫(yī)療行為有異議，提出封存病歷要求的，應當對相關病歷資料進行封存。（二）封存流程1.患者及其家屬提出封存病歷要求時，科室應當及時通知醫(yī)務科，并與患者及其家屬共同在場，對病歷資料進行清點、核對。2.科室應當在雙方在場的情況下，將病歷資料裝入專用病歷封存袋內，密封后在封口處加蓋科室印章，并注明封存日期、病歷內容、頁數(shù)等信息。3.封存后的病歷資料由科室妥善保管，醫(yī)務科應當留存封存病歷的復印件及相關記錄。（三）啟封流程1.醫(yī)療糾紛處理結束后，需要啟封病歷的，應當由醫(yī)患雙方共同在場，對封存病歷進行啟封。2.啟封后的病歷資料應當由科室繼續(xù)保管，按照病歷管理規(guī)定進行使用和歸檔。九、病歷質量考核制度（一）考核標準1.病歷書寫規(guī)范：按照病歷書寫基本要求及內容格式進行考核，重點考核病歷書寫的準確性、完整性、規(guī)范性等。2.病歷審核情況：考核審核人員對病歷的審核質量及審核意見的落實情況。3.病歷歸檔及時性：考核病歷歸檔是否在規(guī)定時間內完成。4.病歷保管安全性：考核病歷保管設施、環(huán)境及保管措施是否符合要求。（二）考核方法1.定期考核：每月或每季度對各科室病歷質量進行抽查考核，按照考核標準進行評分。2.不定期抽查：對重點科室、重點病歷進行