診所病歷處方管理制度一、總則（一）目的為加強診所病歷處方管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本診所全體醫(yī)護人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)及政策要求。2.準確性原則：病歷書寫和處方開具應準確反映患者病情及診療過程。3.完整性原則：確保病歷和處方包含所有必要信息，不得缺項。4.保密性原則：保護患者隱私，對病歷和處方信息嚴格保密。二、病歷管理（一）病歷書寫規(guī)范1.病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?；颊呋拘畔顚憸蚀_無誤，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、過敏史等。3.首次病程記錄應當在患者入院[具體時間]內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院[具體時間]內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。4.病程記錄應及時書寫，一般每天記錄一次，對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程，對病重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。5.手術記錄應當由手術者或第一助手書寫，特殊情況下由術者指定的人員書寫，應當在術后[具體時間]內完成。6.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后[具體時間]內完成。7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后[具體時間]內完成。（二）病歷審核與修改1.病歷書寫完成后，經(jīng)治醫(yī)師應進行自我檢查，確保內容完整、準確。上級醫(yī)師應定期對病歷進行審核，提出修改意見。2.病歷如需修改，應當在原記錄處劃雙線注銷，注明修改日期，并由修改人簽名。修改應保持原記錄清晰可辨。嚴禁刮、擦、涂、粘。3.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應當在搶救結束后[具體時間]內據(jù)實補記，并加以注明。補記應詳細記錄搶救時間、措施、參與人員等情況。（三）病歷保存與查閱1.病歷由診所指定專人負責妥善保存。門診病歷保存期限不得少于[具體年限]，住院病歷保存期限不得少于[具體年限]。2.診所內部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應填寫查閱申請表，經(jīng)相關負責人批準后，在指定地點查閱，并不得擅自將病歷帶出診所。3.外單位人員因工作需要查閱病歷的，應當持有單位介紹信，經(jīng)診所負責人批準，并在本單位人員陪同下方可查閱。查閱人不得擅自摘抄、復制病歷資料。4.患者本人或其代理人要求查閱、復印病歷的，應提供有效身份證件，填寫申請表，經(jīng)診所審核同意后，按照規(guī)定提供病歷復印件，并加蓋診所病歷管理專用章。（四）病歷封存與啟封1.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。2.封存病歷的容器應使用能保證病歷內容完整、不受損壞的材料，如專用病歷袋、信封等。封存時應注明封存日期、病歷內容、封存人及雙方在場人員簽字。3.自病歷封存之日起，醫(yī)療機構應當妥善保管封存病歷。在醫(yī)療事故技術鑒定或法律訴訟過程中，如需啟封病歷，應當在雙方當事人在場的情況下進行。啟封后，病歷應繼續(xù)妥善保管。三、處方管理（一）處方開具規(guī)范1.醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。2.處方書寫應當符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｗ舟E清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^[具體數(shù)量]種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。（二）處方審核與調劑1.藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。2.藥師經(jīng)審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。3.調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。4.藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。（三）處方保存與銷毀1.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為[具體年限]，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為[具體年限]，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為[具體年限]。2.處方保存期滿后，經(jīng)診所主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。銷毀時應當有兩人以上在場，并做好記錄。（四）處方點評1.診所應當定期對處方進行點評，點評工作由藥學部門負責實施。2.處方點評應根據(jù)相關規(guī)定和臨床用藥指南，對處方書寫的規(guī)范性、藥物選擇的合理性、用藥劑量的準確性、藥物相互作用及配伍禁忌等進行評價。3.對不合理處方，應當及時反饋給開具處方的醫(yī)師，并提出改進意見。醫(yī)師應根據(jù)反饋意見，調整用藥方案，提高處方質量。4.對開具不合理處方較多的醫(yī)師，診所將進行警示談話，并納入績效考核。對因開具不合理處方導致嚴重后果的醫(yī)師，將按照相關規(guī)定進行嚴肅處理。四、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.診所設立病歷處方管理監(jiān)督小組，由診所負責人、醫(yī)務科、護理部、藥學部門等相關人員組成，負責對病歷處方管理工作進行定期檢查和不定期抽查。2.監(jiān)督小組應重點檢查病歷書寫質量、處方開具規(guī)范、病歷處方保存情況、審核與修改流程執(zhí)行情況、查閱與封存管理等內容。3.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時下達整改通知書，要求責任部門或人員限期整改，并跟蹤整改落實情況。（二）考核辦法1.將病歷處方管理工作納入醫(yī)護人員績效考核體系，考核內容包括病歷書寫合格率、處方合格率、病歷處方及時率、患者滿意度等指標。2.對于在病歷處方管