為醫(yī)保醫(yī)師管理制度總則1.目的為加強醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)國家及地方醫(yī)保相關政策法規(guī)，結合本地區(qū)實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于在本醫(yī)療機構注冊并為參保人員提供醫(yī)療服務的所有醫(yī)師。3.基本原則醫(yī)保醫(yī)師管理遵循依法依規(guī)、公平公正、動態(tài)管理、獎優(yōu)罰劣的原則，確保醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中嚴格遵守醫(yī)保政策，合理診療、合理用藥，維護參保人員和醫(yī)?；鸬暮戏嘁妗ａt(yī)保醫(yī)師資格管理1.資格申請凡在本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，自愿遵守醫(yī)保相關規(guī)定，均可向所在科室提出醫(yī)保醫(yī)師資格申請。申請人需填寫《醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》，提交個人身份證明、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術資格證書等相關材料。2.資格審核科室負責人對申請人提交的材料進行初審，確保材料真實、完整。初審合格后，將申請表及相關材料報送至醫(yī)保管理部門。醫(yī)保管理部門會同醫(yī)務部門、財務部門等相關科室對申請人進行綜合審核，重點審核申請人的職業(yè)道德、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保政策知曉度等情況。審核通過的醫(yī)師，由醫(yī)保管理部門授予醫(yī)保醫(yī)師資格，并發(fā)放《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。3.資格有效期醫(yī)保醫(yī)師資格有效期為[X]年。有效期屆滿前，醫(yī)師需向醫(yī)保管理部門申請延續(xù)注冊。延續(xù)注冊需提交近[X]年的醫(yī)保服務情況總結、參加醫(yī)保政策培訓記錄等材料，經(jīng)審核合格后，予以延續(xù)注冊。醫(yī)保醫(yī)師職責1.熟悉醫(yī)保政策醫(yī)保醫(yī)師應認真學習并熟悉國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務協(xié)議等相關內容，準確把握醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、結算方式等規(guī)定。積極參加醫(yī)保管理部門組織的醫(yī)保政策培訓和學習活動，不斷更新知識，提高醫(yī)保政策水平。2.規(guī)范診療行為嚴格執(zhí)行臨床診療指南、技術操作規(guī)范和醫(yī)療服務標準，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務質量。認真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)療服務記錄與醫(yī)保報銷信息一致。不得掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為。3.合理使用醫(yī)?；饑栏癜凑蔗t(yī)保報銷范圍和規(guī)定的診療項目、藥品目錄為參保人員提供醫(yī)療服務，不得超目錄范圍診療、用藥，不得分解收費、重復收費、過度醫(yī)療。準確記錄醫(yī)保費用明細，及時上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保基金結算準確無誤。4.信息告知與溝通向參保人員充分告知醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、費用結算等相關信息，耐心解答參保人員的疑問。積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，及時反饋醫(yī)保服務過程中存在的問題和建議，加強與醫(yī)保管理部門的溝通與協(xié)作。醫(yī)保醫(yī)師培訓與教育1.培訓計劃制定醫(yī)保管理部門會同醫(yī)務部門根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)的變化和醫(yī)療服務需求，制定年度醫(yī)保醫(yī)師培訓計劃。培訓計劃應包括培訓內容、培訓方式、培訓時間、培訓師資等。2.培訓內容醫(yī)保政策法規(guī)解讀，重點講解醫(yī)保報銷政策、醫(yī)保服務協(xié)議條款、醫(yī)保違規(guī)處理規(guī)定等。臨床診療指南和醫(yī)療服務規(guī)范培訓，提高醫(yī)師的診療水平和服務質量。醫(yī)保信息系統(tǒng)操作培訓，確保醫(yī)師能夠準確、熟練地使用醫(yī)保信息系統(tǒng)進行費用結算和數(shù)據(jù)上傳。3.培訓方式定期組織集中培訓，邀請醫(yī)保管理部門工作人員、專家學者等進行授課。開展線上培訓，通過網(wǎng)絡平臺發(fā)布醫(yī)保政策法規(guī)、培訓課件等學習資料，供醫(yī)師自主學習。以會代訓，在醫(yī)療質量管理會議、醫(yī)保工作會議等場合，對醫(yī)保醫(yī)師進行業(yè)務培訓和工作指導。4.培訓考核建立醫(yī)保醫(yī)師培訓考核制度，對參加培訓的醫(yī)師進行考核。考核方式包括理論考試、實際操作考核、日常工作表現(xiàn)評價等。培訓考核成績作為醫(yī)保醫(yī)師年度考核、職稱晉升、崗位聘任等的重要依據(jù)?？己瞬缓细竦尼t(yī)師，應參加補考或再次培訓，補考仍不合格的，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月。醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機制醫(yī)保管理部門建立健全醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督機制，通過日常檢查、專項檢查、智能監(jiān)控等方式，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務行為進行實時監(jiān)督。設立舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員、社會各界對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴內容進行及時調查核實，經(jīng)查實的違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴肅處理。2.考核指標醫(yī)保服務質量指標，包括參保人員滿意度、次均費用增長率、藥占比、住院率等。醫(yī)保政策執(zhí)行指標，包括醫(yī)保報銷合規(guī)率、醫(yī)保結算準確率、醫(yī)保信息上傳及時率等。職業(yè)道德指標，包括廉潔行醫(yī)、拒收紅包、無醫(yī)療事故等。3.考核方式醫(yī)保管理部門定期對醫(yī)保醫(yī)師進行考核，考核周期為每年一次。考核采取自評與互評、科室評價與醫(yī)保管理部門評價相結合的方式進行。醫(yī)保醫(yī)師應在考核周期結束后[X]個工作日內，填寫《醫(yī)保醫(yī)師年度考核表》，提交個人年度醫(yī)保服務工作總結及相關證明材料?？剖邑撠熑藢Ρ究剖裔t(yī)保醫(yī)師進行評價，提出考核意見。醫(yī)保管理部門結合日常監(jiān)督檢查情況、參保人員滿意度調查結果等，對醫(yī)保醫(yī)師進行綜合考核評價，確定考核等次。4.考核結果應用考核結果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰獎勵，并在職稱晉升、崗位聘任、評優(yōu)評先等方面予以優(yōu)先考慮?？己撕细竦尼t(yī)保醫(yī)師，繼續(xù)享有醫(yī)保醫(yī)師資格，可正常開展醫(yī)保服務工作?？己瞬缓细竦尼t(yī)保醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月至[X]年、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處理。暫停醫(yī)保醫(yī)師資格期間，醫(yī)師不得為參保人員提供醫(yī)保服務。被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的，[X]年內不得重新申請醫(yī)保醫(yī)師資格。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療服務過程中，有下列行為之一的，視為違規(guī)行為：違反醫(yī)保報銷政策，超目錄范圍診療、用藥，分解收費、重復收費、過度醫(yī)療等。掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鹦袨椤卧?、篡改醫(yī)療文書及費用明細，虛報、多報醫(yī)保費用。不認真核對參保人員身份信息，導致醫(yī)保報銷信息錯誤。拒絕、推諉參保人員就醫(yī)，或故意刁難參保人員。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務協(xié)議的行為。2.違規(guī)處理程序醫(yī)保管理部門在監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為后，應及時收集相關證據(jù)，填寫《醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記錄表》。醫(yī)保管理部門對違規(guī)行為進行初步調查核實后，向違規(guī)醫(yī)師發(fā)出《醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為告知書》，告知其違規(guī)事實、擬處理意見及申訴權利。違規(guī)醫(yī)師如有異議，可在接到告知書后[X]個工作日內，向醫(yī)保管理部門提交書面申訴材料。醫(yī)保管理部門應在接到申訴材料后[X]個工作日內，進行復查，并將復查結果告知違規(guī)醫(yī)師。經(jīng)調查核實，確屬違規(guī)行為的，醫(yī)保管理部門根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照本制度相關規(guī)定作出處理決定，并下達《醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為處理決定書》。3.違規(guī)處理措施警告：對初次違規(guī)且情節(jié)較輕的醫(yī)保醫(yī)師，給予警告處理，并責令其立即改正違規(guī)行為。暫停醫(yī)保醫(yī)師資格：對違規(guī)情節(jié)較重的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月至[X]年。暫停期間，醫(yī)師不得為參保人員提供醫(yī)保服務，所在科室應加強對其教育管理，督促其整改。取消醫(yī)保醫(yī)師資格：對違規(guī)情節(jié)嚴重、造成惡劣影響或多次違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的，[X]年內不得重新申請醫(yī)保醫(yī)師資格。經(jīng)濟處罰：對違規(guī)行為涉