云南省醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為了加強云南省醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)國家和云南省有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于云南省行政區(qū)域內(nèi)所有參加醫(yī)療保險的單位和個人，包括企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及靈活就業(yè)人員等。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險制度應(yīng)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保其能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：參保人員在享受醫(yī)療保險待遇方面應(yīng)享有公平的權(quán)利，醫(yī)療保險政策應(yīng)公正執(zhí)行。3.收支平衡：醫(yī)療保險基金應(yīng)實現(xiàn)收支平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)性。4.屬地管理：醫(yī)療保險實行屬地化管理，由各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療保險工作。二、醫(yī)保政策及待遇（一）醫(yī)保政策1.基本醫(yī)療保險：包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工共同繳納；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費和政府補貼組成。2.大病保險：對參保人員因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，再給予進一步的補償。3.醫(yī)療救助：對符合條件的困難群眾給予醫(yī)療救助，幫助其減輕醫(yī)療負擔(dān)。（二）醫(yī)保待遇1.門診待遇：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，可享受門診統(tǒng)籌待遇，報銷一定比例的醫(yī)療費用。2.住院待遇：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，符合醫(yī)保報銷范圍的費用，按照規(guī)定的比例進行報銷。3.特殊病慢性病待遇：對患有特殊病慢性病的參保人員，給予相應(yīng)的門診特殊病慢性病待遇，報銷比例較高。三、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集1.用人單位繳費：用人單位按照國家和云南省規(guī)定的費率和基數(shù)，按時足額繳納醫(yī)療保險費。2.個人繳費：職工個人按照本人工資收入的一定比例繳納醫(yī)療保險費；城鄉(xiāng)居民個人按照規(guī)定的標準繳納醫(yī)療保險費。3.政府補貼：政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予適當補貼。（二）基金使用1.基金支付范圍：醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，包括門診費用、住院費用、特殊病慢性病門診費用等。2.基金支付標準：按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例和限額，對參保人員的醫(yī)療費用進行支付。3.基金結(jié)算方式：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的按病種付費、按項目付費等結(jié)算方式。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，以及社會公眾的監(jiān)督。四、定點醫(yī)療機構(gòu)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定1.申請條件：符合國家和云南省規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準，具備為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力和條件。2.申請材料：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提交申請材料，包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、法人證書、醫(yī)療服務(wù)價格清單等。3.認定程序：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行審核，組織現(xiàn)場評估，符合條件的確定為定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議內(nèi)容：服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面的內(nèi)容。2.協(xié)議簽訂：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。3.協(xié)議履行：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。（三）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管1.日常監(jiān)管：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行日常監(jiān)督檢查，包括醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、藥品使用等方面。2.專項檢查：定期開展專項檢查，對定點醫(yī)療機構(gòu)存在的突出問題進行重點整治。3.違規(guī)處理：對違反醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將視情節(jié)輕重給予警告、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理。五、定點零售藥店管理（一）定點零售藥店資格認定1.申請條件：符合國家和云南省規(guī)定的零售藥店設(shè)置標準，具備為參保人員提供藥品銷售服務(wù)的能力和條件。2.申請材料：零售藥店應(yīng)向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提交申請材料，包括藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師資格證書等。3.認定程序：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行審核，組織現(xiàn)場評估，符合條件的確定為定點零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議內(nèi)容：服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括藥品供應(yīng)、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面的內(nèi)容。2.協(xié)議簽訂：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。3.協(xié)議履行：定點零售藥店應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的藥品銷售服務(wù)。（三）藥品銷售監(jiān)管1.日常監(jiān)管：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點零售藥店的藥品銷售行為進行日常監(jiān)督檢查，包括藥品質(zhì)量、價格、醫(yī)保目錄藥品銷售等方面。2.專項檢查：定期開展專項檢查，對定點零售藥店存在的突出問題進行重點整治。3.違規(guī)處理：對違反醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的定點零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將視情節(jié)輕重給予警告、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理。六、參保人員管理（一）參保登記1.單位參保登記：用人單位應(yīng)按照規(guī)定向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，提交相關(guān)材料，包括營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、職工花名冊等。2.個人參保登記：靈活就業(yè)人員等個人應(yīng)按照規(guī)定向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，提交相關(guān)材料，包括身份證、戶口本等。（二）參保變更1.信息變更：參保人員的基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。2.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移：參保人員在云南省內(nèi)跨地區(qū)流動的，應(yīng)辦理參保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)；參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，應(yīng)按照國家和云南省有關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。（三）待遇享受1.待遇申請：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店購藥后，應(yīng)按照規(guī)定的程序申請醫(yī)保待遇報銷。2.待遇審核：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員的待遇申請進行審核，符合條件的予以報銷；不符合條件的，告知參保人員原因。七、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)（一）系統(tǒng)功能1.參保登記管理：實現(xiàn)參保人員信息的錄入、查詢、修改等功能。2.基金管理：實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩А⒔Y(jié)算、統(tǒng)計等功能。3.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管：實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進行實時監(jiān)控和管理。4.待遇審核結(jié)算：實現(xiàn)對參保人員醫(yī)保待遇的審核、結(jié)算等功能。（二）系統(tǒng)建設(shè)要求1.安全性：醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備高度的安全性，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。2.穩(wěn)定性：系統(tǒng)應(yīng)具備良好的穩(wěn)定性，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常運行。3.兼容性：系統(tǒng)應(yīng)與其他相關(guān)系統(tǒng)進行有效對接，實現(xiàn)信息共享。（三）系統(tǒng)維護與管理1.日常維護：定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護，確保系統(tǒng)的正常運行。2.故障處理：及時處理系統(tǒng)故障，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)的順利開展。3.數(shù)據(jù)備份：定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。八、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)（一）服務(wù)機構(gòu)設(shè)置1.經(jīng)辦機構(gòu)：各地設(shè)立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)工作。2.服務(wù)網(wǎng)點：在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等設(shè)立醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)點，方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。（二）服務(wù)內(nèi)容1.參保登記：為參保單位和個人辦理參保登記手續(xù)。2.待遇審核結(jié)算：審核參保人員的醫(yī)保待遇申請，結(jié)算醫(yī)保費用。3.信息查詢：為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)。4.政策咨詢：解答參保人員的醫(yī)保政策咨詢。（三）服務(wù)規(guī)范1.服務(wù)態(tài)度：工作人員應(yīng)熱情、耐心、細致地為參保人員提供服務(wù)。2.服務(wù)質(zhì)量：提高服務(wù)效率，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的及時辦理。3.服務(wù)監(jiān)督：接受參保人員的監(jiān)督，對服務(wù)質(zhì)量不高的工作人員進行批評教育和處理。九、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.宣傳方式：通過多種渠道宣傳醫(yī)保政策，包括網(wǎng)站、微信公眾號、宣傳手冊、新聞媒體等。2.宣傳內(nèi)容：宣傳醫(yī)保政策的主要內(nèi)容、參保繳費方式、待遇享受條件等。（二）培訓(xùn)工作1.培訓(xùn)對象：包括醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店工作人員、參保