醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況總結(jié)

一、醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查：

1T0月份共監(jiān)測(cè)出院病人12685例，187人發(fā)生醫(yī)院感染，感染例

次數(shù)205例次，醫(yī)院感染率為1.47%,例次感染率為1.62虬感染病人

病原學(xué)送檢率為62.96%.

其中各科室的感染率如下：呼吸內(nèi)科0.61%、消化內(nèi)科0.83%、心

血管內(nèi)科L96%、內(nèi)分泌科1.1%、老干部病房3.55%、感染科0.6%、

腫瘤科7.94%、神經(jīng)內(nèi)科1.8%、中西醫(yī)內(nèi)科0.65%、普內(nèi)科3.24%、普

外科1.65%、肛腸外科L39%、普兒科0.5M、新生兒科2.65%、南院

急診2.35%,骨一科、婦科、產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、泌尿外

科均為0o

2023年監(jiān)測(cè)ICI出院病人170人，11人發(fā)生感染，感染率為

6.47%。二、醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查：

2023年共監(jiān)測(cè)出院病人12685人，187人發(fā)生醫(yī)院感染，漏報(bào)1

人，醫(yī)院感染漏報(bào)率為0.008%。三、無(wú)菌手術(shù)切口感染率調(diào)查：

I類手術(shù)切口感染率為0.15%,I類手術(shù)切口I期愈合率為

99.85%o

四、臨床抗菌藥物使用率調(diào)查：

2023年對(duì)全院住院病人使用抗菌藥物進(jìn)行橫斷面調(diào)查，共調(diào)查病

例3489份，使用抗菌藥物的1822例，使用率52.22%；

其中一聯(lián)使用1128例，二聯(lián)使用632例，三聯(lián)使用60例，使用率

分別為32.33%、50.44%、L72%。

細(xì)菌學(xué)檢查114例次，菌檢率60.96%。五、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消

毒滅菌效果監(jiān)測(cè)調(diào)查:

2023年前三個(gè)季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)共調(diào)查42個(gè)科

室，采集樣本2159份，具體情況如下：

1、

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況：共監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)

人員手表面情況543份，合格數(shù)543份，合格率100%。其中空氣

270份，合格數(shù)270份，合格率100%；物體表面167份，合格167

份，合格率100%;醫(yī)務(wù)人員手表面106份，采集的對(duì)象主要是醫(yī)生、

護(hù)士、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員，合格數(shù)106份，合格率100%。2、

消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：共監(jiān)測(cè)使用中消毒劑286份，消毒物

品202份，滅菌物品934份，內(nèi)窺鏡、活檢鉗、細(xì)胞刷共監(jiān)測(cè)51

件，合格率均為100%。3、

監(jiān)測(cè)血透中心使用中的透析液、反滲水共33份，合格33

份，合格率為100%o4、

生物監(jiān)測(cè)滅菌器共223個(gè)，合格數(shù)223,合格率為100%。

擴(kuò)展閱讀：2023年醫(yī)院感染控制工作總結(jié)

2023年醫(yī)院感染控制工作總結(jié)

為了貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置

管理規(guī)范》、《廣東省醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理工作指南》等要

求，規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序，提高處理和應(yīng)對(duì)能力，有效預(yù)防和

控制醫(yī)院感染及其暴發(fā)的發(fā)生發(fā)展，保證醫(yī)療安全，建立和完善醫(yī)院

感染的各項(xiàng)管理制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)治療室、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)

科、消毒供應(yīng)室及一次性使用耗材的消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管

理，有效控制和預(yù)防感染。達(dá)到醫(yī)院感染率W10%醫(yī)院感染漏報(bào)率W

10%o進(jìn)一步完善院感病例及多重耐藥菌珠監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)，分析存在的危險(xiǎn)

因素，控制院內(nèi)感染暴發(fā)及超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌細(xì)菌的感

染。我院實(shí)施了如下措施。

一、工作方案：

1、根據(jù)上級(jí)要求和指引，結(jié)合本院實(shí)際情況，成立醫(yī)院感染管理

機(jī)構(gòu)，制定醫(yī)院感染的規(guī)章制度，做好工作落實(shí)和指導(dǎo)。認(rèn)真執(zhí)行

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管埋規(guī)范（試行）》，醫(yī)院感染

管理專職人員須持證上崗。

2、完善組織管理體系和明確工作任務(wù)：成立以醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為核

心的管理機(jī)構(gòu)，以醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部為副主任，各科主任及護(hù)長(zhǎng)為委員

的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)室（兼職）及各科室監(jiān)控

小組（兼職）。根據(jù)本院實(shí)際情況，醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)由三級(jí)體系構(gòu)

成，醫(yī)院感染管理委員會(huì)+醫(yī)院感染管理科+臨床科室感染管理監(jiān)控小

組，明確職責(zé)和工作任務(wù)。

3、每季定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作會(huì)議，通報(bào)上一季存在

問(wèn)題，整改跟蹤效果及本季度環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、消毒隔離檢查、院感病

例、耐藥菌珠的監(jiān)測(cè)以及ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等情況，對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整

改措施，布置重點(diǎn)跟蹤工作及下一季工作計(jì)劃。

二、任務(wù)分工：

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的管理工作，協(xié)調(diào)

全院各科控制醫(yī)院感染工作的開(kāi)展；對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出對(duì)策，考評(píng)

管理效果，研究改進(jìn)措施，制定有關(guān)全院控制感染事務(wù)方案。

2、醫(yī)院感染管理兼職人員負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況，醫(yī)院

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果，目標(biāo)性及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、耐藥菌珠等監(jiān)

測(cè)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析；負(fù)責(zé)全院各類人員院感知識(shí)培訓(xùn)I。

毒隔離檢查、院感科不定期組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及后勤科進(jìn)行消毒

隔離檢查及清潔衛(wèi)生專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并進(jìn)行效果跟

蹤。對(duì)反復(fù)存在問(wèn)題，要求科室進(jìn)行自查自糾并按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣

分。

4、耐藥菌珠監(jiān)測(cè)：臨床科主任及檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對(duì)科室住院指標(biāo)

性病人及長(zhǎng)期病患者和長(zhǎng)期臥床病人進(jìn)行耐藥菌監(jiān)測(cè)，并將相關(guān)數(shù)

據(jù)每月向院感科匯報(bào)。院感科根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，每季向

臨床科室公報(bào)耐藥菌珠情況及相關(guān)數(shù)據(jù)，并監(jiān)督做好床隔離。

5、ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：從2023年開(kāi)始，對(duì)ICU進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)

測(cè)，設(shè)計(jì)重點(diǎn)項(xiàng)目（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、

留置導(dǎo)尿管所致感染等），每月追蹤數(shù)據(jù)，收集好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為日后

分析打基礎(chǔ)。

6、抗菌藥物臨床使用控制目標(biāo)監(jiān)測(cè)：2023年8月開(kāi)始實(shí)施，

由醫(yī)務(wù)科、藥劑科和感染科進(jìn)行質(zhì)量控制，每月對(duì)25%的具有抗菌

藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，根據(jù)監(jiān)測(cè)、點(diǎn)評(píng)結(jié)

果，對(duì)抗菌藥物使用過(guò)程中存在的問(wèn)題給予通報(bào)。

7、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)：由科主任、護(hù)長(zhǎng)等感染委員會(huì)成員進(jìn)

行每季一次對(duì)本科職工實(shí)施在職教育。重點(diǎn)是開(kāi)展醫(yī)院感染診斷標(biāo)

準(zhǔn)、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)新畢業(yè)及新調(diào)入本院

的醫(yī)、護(hù)、藥、技人員、實(shí)習(xí)生由院感科落實(shí)崗前培訓(xùn)教育。

四、存在不足：

1、醫(yī)院感染管理人員不足，無(wú)專職人員，落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)控工作

量大，對(duì)抽查欠全面。

2、供應(yīng)室、胃鏡室合理化建設(shè)有待進(jìn)一步完善。

3、院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)、分析等方面做得

不夠，給科室指導(dǎo)意見(jiàn)不足。

4、環(huán)境監(jiān)測(cè)存在部分科室漏監(jiān)測(cè)情況，常規(guī)監(jiān)測(cè)有待進(jìn)一步

完善。

5、院內(nèi)多重耐藥菌珠情況不斷增加，部分醫(yī)務(wù)人員床邊隔離

意識(shí)不強(qiáng)。

6、血透、術(shù)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)未開(kāi)展。7、信息平臺(tái)有待建設(shè)。

五、整改措施：

1、對(duì)供應(yīng)室、胃鏡室提出合理化建設(shè)，并根據(jù)實(shí)際情況逐步

完善。

2、計(jì)劃在2023年開(kāi)展出血透、術(shù)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及抗菌藥物

使用率監(jiān)測(cè)。

3、對(duì)醫(yī)院感染控制及監(jiān)控逐步形成形成網(wǎng)絡(luò)狀管理，做好綜

合目標(biāo)監(jiān)測(cè)及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌

監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境工生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度、加強(qiáng)醫(yī)院感染的

病原學(xué)檢查和耐藥菌珠的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)（口腔

科、手術(shù)室、ICU、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、消毒供應(yīng)室）等物表

及空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)的管理。不定時(shí)對(duì)清潔衛(wèi)生進(jìn)行專項(xiàng)檢查，查找問(wèn)即

進(jìn)行整改，并要求科室進(jìn)行自查自糾。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目

（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感

染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染）的管理；嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行

無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制

度；嚴(yán)格對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審

核。做好院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)，定期對(duì)院內(nèi)感染病例、醫(yī)院多重耐藥菌珠、

特殊科室目標(biāo)性的監(jiān)測(cè)，收集各種數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因

素，及時(shí)控制防止醫(yī)院感染暴發(fā)。4、實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明

確。實(shí)行科室、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)

院病歷總質(zhì)控三級(jí)查漏，杜絕院內(nèi)感染、傳染病漏報(bào)現(xiàn)象，對(duì)漏報(bào)

病例人員根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處罰及批評(píng)教育。5、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療

廢物管埋條例》、