冠心病個案護理一、案例介紹患者張某，男性，65歲，因“反復胸悶、胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血壓病史10年，血壓最高達160/100mmHg，未規(guī)律服藥。吸煙史30年，每日約20支。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，神志清楚，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率82次/分，律齊，心前區(qū)無雜音。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。診斷為“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”。二、護理評估（一）健康史評估了解患者高血壓病程、血壓控制情況及用藥依從性。詢問患者冠心病癥狀發(fā)作頻率、誘因、持續(xù)時間及緩解方式。評估患者生活習慣，包括吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)（是否高鹽、高脂飲食）及運動情況。（二）身體狀況評估生命體征：密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，評估有無心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥跡象。癥狀體征：觀察患者胸悶、胸痛發(fā)作時的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，評估疼痛評分（采用數(shù)字評分法）。輔助檢查：關(guān)注心電圖、心肌酶譜、血脂、血糖等檢查結(jié)果，評估病情嚴重程度及治療效果。（三）心理-社會狀況評估了解患者對冠心病的認知程度，是否知曉疾病的危害、治療方法及預后。評估患者情緒狀態(tài)，是否因疾病反復發(fā)作產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。了解患者家庭支持系統(tǒng)，家屬對患者疾病的關(guān)心程度及經(jīng)濟狀況。三、護理診斷疼痛：胸痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)?；顒訜o耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。知識缺乏：缺乏冠心病防治及自我護理知識。焦慮：與擔心疾病預后、影響生活質(zhì)量有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、心源性休克。四、護理措施（一）疼痛護理休息與活動：胸痛發(fā)作時，囑患者立即停止活動，臥床休息，保持環(huán)境安靜舒適。協(xié)助患者采取舒適體位，可抬高床頭30°，以減少回心血量，減輕心臟負擔。病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征及心電圖變化，每15-30分鐘記錄1次。評估胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，如出汗、惡心、嘔吐等，使用數(shù)字評分法評估疼痛程度，若疼痛評分≥4分，立即報告醫(yī)生。藥物治療護理：遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油，注意觀察用藥后效果及不良反應。含服硝酸甘油后若5分鐘內(nèi)胸痛未緩解，可再含服1片，15分鐘內(nèi)不超過3片；若胸痛仍不緩解，警惕心肌梗死發(fā)生，及時通知醫(yī)生。心理護理：陪伴患者，安慰其情緒，向患者解釋疼痛的原因及治療措施，減輕患者的緊張、恐懼心理，以降低心肌耗氧量。（二）活動耐力提升活動評估：根據(jù)患者心功能分級及病情，制定個性化活動計劃。目前患者心功能Ⅱ級，指導其適當限制體力活動，活動時以不出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀為度?；顒又笇В汗膭罨颊哌M行有氧運動，如散步、太極拳等，開始時每次活動10-15分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動時間和強度?；顒舆^程中密切觀察患者有無不適，如出現(xiàn)頭暈、乏力、胸痛等癥狀，立即停止活動，臥床休息，并給予相應處理。休息與睡眠：保證患者充足的休息和睡眠，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免觀看刺激性電視節(jié)目或書籍。（三）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解冠心病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，使其了解疾病的危害性，提高治療依從性。生活方式指導飲食：指導患者遵循低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維飲食原則，每日食鹽攝入量不超過5g，少食動物內(nèi)臟、蛋黃、肥肉等高膽固醇食物，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧等富含膳食纖維的食物，避免過飽，少食多餐。戒煙限酒：向患者強調(diào)吸煙、飲酒對冠心病的危害，勸導患者戒煙，限制飲酒量，每日飲酒量不超過25g乙醇（相當于啤酒1瓶、葡萄酒100ml、38度白酒50ml）。運動：指導患者根據(jù)自身情況選擇合適的運動方式和運動量，堅持長期規(guī)律運動，避免劇烈運動和競技性運動，運動時間宜選擇在飯后1小時左右，避免空腹或飽餐后運動。用藥指導：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，如硝酸甘油應放在舌下含服，儲存時注意避光、防潮；阿司匹林腸溶片應在空腹時服用，注意觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑等出血傾向。囑患者按時、按量服藥，不可隨意增減藥量或停藥，如有不適及時就醫(yī)。自我監(jiān)測指導：教會患者及家屬測量血壓、脈搏，告知其正常范圍及異常情況的處理方法。指導患者記錄胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，定期復診，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。（四）心理護理心理支持：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹成功治療的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。情緒調(diào)節(jié)：指導患者采用放松技術(shù)，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮、緊張情緒。鼓勵患者積極參與社會活動，培養(yǎng)興趣愛好，豐富生活內(nèi)容，保持樂觀、開朗的心態(tài)。（五）并發(fā)癥預防病情觀察：密切觀察患者生命體征、心電圖及心肌酶譜變化，注意有無心肌梗死、心律失常、心源性休克等并發(fā)癥的先兆表現(xiàn)，如胸痛持續(xù)不緩解、心悸、頭暈、黑矇、血壓下降等，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并配合搶救。預防措施：遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集、調(diào)脂、擴冠等藥物治療，以降低心肌梗死、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生風險。指導患者保持大便通暢，避免用力排便，以防增加心臟負擔，誘發(fā)并發(fā)癥。五、護理評價患者胸痛癥狀明顯緩解，疼痛發(fā)作頻率降低，疼痛評分控制在0-2分?；颊呋顒幽土χ饾u提高，能按照活動計劃進行適量運動，活動后無明顯不適。患者及家屬掌握冠心病相關(guān)知識，了解疾病的治療方法及自我護理要點，能夠主動配合治