SLE診療指南

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是自身

免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中

出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主

要臨床特征。對(duì)于SLE的診斷和治療應(yīng)包括如下內(nèi)容：

1.明確診斷2.評(píng)估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性;3.擬訂SLE常

規(guī)治療方案;4.處理難控制的病例5.搶救SLE危重癥;6.處理或防治

藥物不良反應(yīng);7.處理SLE患者面對(duì)的特殊情況如妊娠、手術(shù)等。其中

前3項(xiàng)為診療常規(guī)，后4項(xiàng)常需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生參與和多學(xué)科的

通力協(xié)作。

［臨床表現(xiàn)］

SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見于15—45歲年齡段，女：男為

美國(guó)多地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示.的患病率為

7—9:leSLE14.6—

122/10萬人；我國(guó)大系列的一次性調(diào)查在上海紡織女工中進(jìn)行，顯

示SLE的患病率為70/10萬人，女性則高達(dá)113/10萬人。

SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。多數(shù)呈隱匿起病，開始僅累及1—2個(gè)系

統(tǒng)，部分患者長(zhǎng)期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡部分患者可由輕型突

然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些患

者一起病就累及多個(gè)系統(tǒng)，其至表現(xiàn)為狼瘡危象。SLE的自然病程多

表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。

1.全身表現(xiàn)：患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，可能是SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，疲乏

是SLE常見但容易被忽視的癥狀，常是狼瘡活動(dòng)的先兆。

2.皮膚與黏膜：在鼻梁和雙顆頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征

性的改變。SLE皮疹無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制治

療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染。

3.關(guān)節(jié)和肌肉：常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨

質(zhì)破壞。

4,腎臟損害：又稱LN,表現(xiàn)為蛋白尿，血尿、管型尿，乃至腎

功能衰竭,50—70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾

乎所有SLE均有腎臟病理學(xué)改變。WHO將LN病理分型為；I型正常

或微小病變，II型系膜增殖性，in型局灶節(jié)段增殖性，IV型彌漫增殖

性，V型膜性，VI型腎小球硬化性。

5.神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱神經(jīng)精神狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格改

變，記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、

癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血和/或白細(xì)胞減少和/或血小板減少常見。

短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，

Coomb's試驗(yàn)陽性。SLE可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，但治療SLE的細(xì)胞毒藥

物也常引起白細(xì)胞減少，需要鑒別。

7.肺部表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)胸膜炎，SLE肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)的放射學(xué)特征

是陰影分布較廣、易變，結(jié)核感染在SLE表現(xiàn)常呈不典型性。SLE所

引起的肺臟間質(zhì)性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性

期的纖維化，SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現(xiàn)

肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征。

8.心臟表現(xiàn)：患者常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞

少見?？捎行募⊙?。心律失常，多數(shù)情況下SLE的心肌損害不太嚴(yán)重，

SLE可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖

ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。除冠狀動(dòng)脈炎可能參與了發(fā)

病外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加

速了動(dòng)脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，可能是冠狀

動(dòng)脈病變的另兩個(gè)主要原因。9.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、

腹痛，腹瀉或便秘，活動(dòng)期SLE可出現(xiàn)腸系膜血管炎，

其表現(xiàn)類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。

SLE還可并發(fā)急性胰腺炎。肝酶增高常見，僅少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害和

黃疸。

10.其他：眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)

病變等。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血

清抗SSB、抗SSA抗休陽性。

11.免疫學(xué)異常：主要體現(xiàn)在抗核抗體譜(ANAs)方面。對(duì)SLE的

診斷敏感性為95%,特異性相對(duì)較低為65%?？闺p鏈DNA抗體對(duì)

SLE的特異性95%,敏感性為70%,它與疾病活動(dòng)性及預(yù)后有關(guān)；抗

sm抗體的特異性高達(dá)99%，但敏感性僅25%，該抗體的存在與疾病

活動(dòng)性無明顯關(guān)系；抗核糖體P蛋白抗體與SLE的精神癥狀有關(guān)；

［診斷要點(diǎn)］

1.有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)和有自身免疫的證據(jù)，應(yīng)警惕狼瘡。早期不

典型SLE可表現(xiàn)為：原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無效；

反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)

發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痛治療不能治愈的肺炎；雷諾氏

現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫?；蛉苎?/p>

性貧血；不明原因的肝炎等等。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前普遍采用ACR1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。

該分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染，腫瘤和

其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95%和

85%。11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意

義。一旦患者免疫學(xué)異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，

以便盡早作出診斷和及時(shí)治療。3.SLE病情活動(dòng)性和病情輕重程度的

評(píng)估：

Q)活動(dòng)性表現(xiàn)

各種SLE的臨床癥狀，均可提示疾病的活動(dòng)。與SLE相關(guān)的多數(shù)

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也與疾病的活動(dòng)有關(guān)。提示SLE活動(dòng)的主要表現(xiàn)有：中樞

神經(jīng)系統(tǒng)受累，腎臟受累，血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮膚黏膜表現(xiàn)，

胸膜炎、心包炎，低補(bǔ)體血癥，DNA抗體滴度增高,發(fā)熱，血三系減

少，血沉增快等。

(2)病情輕重程度的評(píng)估

輕型SLE:診斷明確或高度懷疑者，但臨床穩(wěn)定，所累及的靶器

官功能正?；蚍€(wěn)定，早非致命性。

重型SLE:①心臟：②肺臟：⑧消化系統(tǒng)：④血液系統(tǒng)：⑤腎臟：

急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：⑦其他：包括皮膚血

管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大泡，肌炎，非感染性高熱有衰竭

表現(xiàn)等。

狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎

炎。嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害.嚴(yán)重的溶血性貧血.血小板減少性紫

魔。粒細(xì)胞缺乏癥，嚴(yán)重心臟損害。嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝

炎、嚴(yán)重的血管炎等。

SLE活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估是治療方案擬訂的先決條件。

鑒別診斷］

1.SLE存在多系統(tǒng)累及，每種臨床表現(xiàn)均須與相應(yīng)的各系統(tǒng)疾病

相鑒別。尤其是早期不典型SLE病例。

2.SLE活動(dòng)與感染常存在疑似或混雜，常是鑒別診斷中首先需要

考慮的、同時(shí)又是臨床非常棘手的問題。

3.SLE尚須與其他結(jié)締組織病和系統(tǒng)性血管炎等鑒別。

1.一般治療；

Q)患者宣教：正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意

義，學(xué)會(huì)自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診。

懂得長(zhǎng)期隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，

避免過度疲勞。

(2)對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血

壓，防治各種感染。

2.藥物治療：目前還沒有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖?/p>

數(shù)患者達(dá)到病情的完全緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延

緩組織臟器的病理?yè)p害。SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)

根據(jù)病情的輕重程度，掌握好治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要清楚藥物

的毒副反應(yīng)，又要明白藥物給患者帶來的生機(jī)。

Q)輕型SLE的藥物治療：

患者雖有疾病活動(dòng)，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹，關(guān)節(jié)炎

或輕度漿膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害。藥物治療包括：

1/非苗體類抗炎藥(NSAIDs)可用于控制關(guān)節(jié)炎。②抗瘧藥可控制

皮疹和減輕光敏感，常用氫嗟0.25g每曰一次，或羥氫喋200mg每

日1—2次。有心臟病史者，特別是心動(dòng)過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧

藥。

③可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激

素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過一周。

④小劑量激素(潑尼松10mg/d可減輕癥狀。

⑤權(quán)衡利弊,必要時(shí)可用硫嚶噫嶺、甲氨蝶嶺或環(huán)磷酰胺等免疫

抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育.環(huán)境變化等因

素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。

(2)重型SLE的治療：治療主要分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治

療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾

病完全緩解(包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù))，但應(yīng)注意

過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)

患者的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至一年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。

①糖皮質(zhì)激素：具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療

SLE的基礎(chǔ)藥。糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫細(xì)胞的許多功能及免疫反應(yīng)的多個(gè)

環(huán)節(jié)均有抑制作用，尤以對(duì)細(xì)胞免疫的抑制作用突出，在大劑量時(shí)還

能夠明顯抑制體液免疫，使抗體生成減少，超大劑量則可有直接的淋

巴細(xì)胞溶解作用。

②環(huán)磷酰胺(Cyciophosphamide,CYC):是主要作用于S期的細(xì)

胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用，其對(duì)體液

免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較

持久，是治療重癥SLE的有效藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管

炎的患者中，

環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病

變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

⑧硫嚶瞟嶺(Azathioprine)為瞟嶺類似物，可通過抑制DNA合成

發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。

④甲氨蝶嶺(Methotrexate,MTX):為二氫葉酸還原酶拮抗劑，

通過抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，

但長(zhǎng)期用藥耐受性較佳。

⑤環(huán)抱素(Cyclosporine):可特異性抑制T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生,

發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑環(huán)泡素

對(duì)LN的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，且價(jià)格昂貴，毒副作用較大。

停藥后病情容易反跳等。

⑥霉酚酸酯：為次黃瞟嶺單核苗酸脫氫酶抑制劑，可抑制D票聆從

頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。治療狼瘡性腎炎有效，能夠有

效控制IV型LN活動(dòng)。

(3)狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命，保護(hù)受累臟器.防

止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的

對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型

SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。

①急進(jìn)性腎小球腎炎：腎臟病理多符合WHO的LN的IV型。治療

包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血

壓，心衰等合并癥，為保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療。對(duì)

明顯活動(dòng)、非纖維化/硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，?yīng)積極使用激

素或使用大劑量MP沖擊療法，同時(shí)用環(huán)磷酰胺0.4-0.8g,每2周

靜脈沖擊治療。

①神經(jīng)精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，隱球

菌性腦膜炎.病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。彌漫性神經(jīng)精神

狼瘡在控制SLE的基礎(chǔ)藥物上強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療。有全身血管炎表現(xiàn)的明

顯活動(dòng)證據(jù)，應(yīng)用大劑量MP沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎

在內(nèi)，在除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的情況下，可試用地塞米松10mg,

或地塞米松10mg加MTXIOmg鞘內(nèi)注射/每周，共2—3次。

⑧重癥血小板減少性紫瘢：有自發(fā)出血傾向，常規(guī)激素治療無效

(Img/(?d)),應(yīng)加大激素用量至2mg/(?d)以上。還可靜脈滴注長(zhǎng)春

新堿(VCR)l—2mg/莓周X3-6次。靜脈輸注大劑量人靜脈用免疫球

蛋白對(duì)重癥血小板減少性紫瘦有效，可按0.4g/(kg-d),連續(xù)3-5

天為1個(gè)療程。無骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫瘢還可試用其

他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、環(huán)抱素等。內(nèi)科保守治療無效，可考慮

脾切除。

④彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變：部分彌漫性出血

性肺泡炎的患者起病可無咯血，支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易

合并感染，常同時(shí)有大量蛋白尿，預(yù)后很差。對(duì)