卵圓孔未閉規(guī)范化診療專家共識

卵圓孔未閉(PFO)與缺血性卒中、先兆偏頭痛等疾病相關(guān)，循證醫(yī)學證

據(jù)提示PFO封堵術(shù)可降低卒中復(fù)發(fā)風險。國內(nèi)外神經(jīng)科、心臟科及相

關(guān)專業(yè)的專家學者們對PFO相關(guān)疾病的防治日益重視，但臨床實踐中

仍存在一些不足。為規(guī)范臨床診療行為，中華醫(yī)學會心血管病學分會、

中華心血管病雜志編輯委員會組織國內(nèi)心血管病學專家、神經(jīng)病學專家、

影像診斷學專家撰寫了《卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國專家共識2024?,明

確PFO相關(guān)綜合征的診斷標準、篩查和診斷流程、治療目標和療效評價

體系。

PFO的解剖學特征

卵圓孔是心臟胚胎時期房間隔的一個生理性通道，位于胚胎期原發(fā)隔與繼

發(fā)隔的交界處，通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道，類

似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達到解剖學閉合，3歲之后仍未閉

合者稱為卵圓孔未閉(patentforamenovale,PFO),人群患病率

20%~34%。自1564年意大利外科醫(yī)生LeonardoBotallo首次發(fā)現(xiàn)卵

圓孔以來，越來越多的臨床研究提示PFO可能與某些疾病相關(guān)，如不明

原因缺血性卒中、先兆性偏頭痛等。

目前已有越來越多的大型RCT支持經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO在降低卒中復(fù)發(fā)風險

方面優(yōu)于單純藥物治療。為指導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵治療，根據(jù)PFO解剖學

特征，將PFO分為簡單型和復(fù)雜型，復(fù)雜型PFO與腦血管事件的發(fā)生和

復(fù)發(fā)密切相關(guān)，更具臨床意義。

建立PFO診療團隊的重要性

鑒于PFO癥狀的多樣性和介入治療的專業(yè)性，為明確PFO與癥狀的關(guān)聯(lián)、

制定并開展個性化治療方案、評估預(yù)后并指導(dǎo)隨訪，臨床中心有必要建立

PFO診療多學科團隊。團隊成員應(yīng)包括具有豐富經(jīng)驗的神經(jīng)病學、心血管

病學、影像診斷學專家，根據(jù)具體情況還可邀請血液科、風濕科等多學科

專家加入。

PFO的影像學診斷

PFO的影像學診斷包括心臟解剖學和功能學評估兩方面，常用檢查方法包

括對比增強經(jīng)顱多普勒超聲(contrast-enhancedtranscranial

Doppler,cTCD)、經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracicechocardiography,

TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(transesophagealechocardiography,TEE)

和右心聲學造影，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇。

cTCD經(jīng)顱多普勒超聲一聲學造影

cTCD即經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDoppler,TCD)-聲學造影,

又名TCD發(fā)泡試驗，主要用于檢測RLSO其原理是靜息狀態(tài)及Valsalva

動作下注射激活生理鹽水，使用TCD設(shè)備監(jiān)測腦血流時，若存在RLS,

經(jīng)顆窗監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈或單側(cè)大腦中動脈可觀察到微氣泡，臨床常用

于篩查PFO及判斷RLS等級。

檢查流程及操作方法：

患者取仰臥位，操作者于大腦中動脈處固定好檢查探頭。采用18~20G

套管針留置通路，接上三通閥，三通分別接2支10ml注射器，其中1

支吸取0.9%氯化鈉溶液9ml及1滴患者血液，另1支吸取1ml空氣

（建議從0.9%氯化鈉溶液瓶內(nèi)直接抽取潔凈的空氣），來回推注20次均

勻混合，制成激活生理鹽水。安靜狀態(tài)下，打開微泡監(jiān)測軟件，一名操作

者快速推注激活生理鹽水，同時另一名操作者監(jiān)測并記錄25s內(nèi)微泡檢

出情況。間隔2min,囑患者行Valsalva動作并再次重復(fù)上述操作。

對于無法執(zhí)行標準Valsalva動作且高度懷疑存在RLS的患者可選擇壓

力表或Valsalva動作輔助器/呼吸訓練器等輔助完成檢查，使壓力計顯示

壓力達到40mmHg,持續(xù)10s。壓力表或呼吸訓練器可直觀顯示動作是

否達標、提供及時反饋，使Valsalva動作更容易掌握和執(zhí)行。

RLS評估方法：

靜息狀態(tài)下即存在RLS為固有型。靜息狀態(tài)下無分流，Valsalva動作下

1、CT血管造影術(shù):CT肺動脈造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)

旨在明確有無其他伴發(fā)疾患。

2、心血管造影：對于懷疑合并肺動靜脈瘦(pulmonaryarteriovenous

fistula,

PAF),的患者，如術(shù)前未做CTPA檢查，可在PFO封堵術(shù)中同期進行肺

動脈造影檢查［推薦數(shù)字減影血管造影(DSA)模式下顯像］以排除或明

確診斷，如果證實存在可介入處理的PAF,建議同期行介入栓塞。

3、ICE：通常情況下無需實施ICE。

PFO相關(guān)卒中

(PFO-associatedstroke,PFO-AS)

PFO-AS是缺血性卒中的一個新的分類，約占缺血性卒中的5%,18~60

歲患者患病率不低于10%，臨床可基于卵圓孔騎跨血栓、ASA、大量RLS、

肺栓塞或深靜脈血栓形成等危險因素判斷PFO是病因的概率(很可能、

可能或不太可能)。

PFO相關(guān)偏頭痛

PFO導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病機制目前尚不明確，有2種學說被認可：一種學說

是血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺等，通常由肺循環(huán)代謝或清除）通過PFO

直接進入左心系統(tǒng)及頸總動脈循環(huán)而觸發(fā)偏頭痛；另一種學說是PE引起

短暫性腦動脈閉塞或腦動脈供血區(qū)低灌注，導(dǎo)致大腦亞臨床梗死，引起偏

頭痛等局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一些回顧性研究和病例對照研究提示PFO與

偏頭痛可能存在某種病理生理學上的聯(lián)系，尤其是與先兆性偏頭痛密切相

關(guān)，而且關(guān)閉PFO能終止或緩解偏頭痛癥狀。

PFO相關(guān)斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征

（platypnea-orthodeoxiasyndrome,POS）

POS是一類臨床較少見，以體位性低氧血癥為特征，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、

立位或坐姿時明顯、臥位時緩解的綜合征。確切的發(fā)病率未知，發(fā)病機制

復(fù)雜，主要由3種原因引起：心內(nèi)分流、肺動靜脈分流或肺部通氣/灌注

不匹配，其中約80%患者由心內(nèi)分流所致。與POS相關(guān)的心內(nèi)分流有

ASD、PFO或破裂的ASA,而PFO最為常見。PFO相關(guān)POS的特點

是直立時呼吸困難和低氧血癥（動脈血氧分壓下降＞4mmHg或動脈血氧

飽和度下降＞5%）,發(fā)病機制為心臟或胸廓結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致直立位時右心房

壓力升高或RLS增加。

PFO與減壓病

PFO是最常見的RLS和PE的主要來源，使減壓病風險增加2.5~5.6倍,

尤其是復(fù)雜型PFO與減壓病風險增加有關(guān)。大型隊列研究提示，PFO篩

查和風險分層策略可降低減壓病發(fā)生率，因此，對既往有神經(jīng)系統(tǒng)減壓病

或PFO家族史等高危人群可以考慮進行篩查。

PFO與其他臨床綜合征

PFO相關(guān)癥狀主要由其介導(dǎo)的PE引起。除腦梗死外，心肌梗死最為常見，

患者可表現(xiàn)為典型ST段抬高型心肌梗死、非斑塊栓塞、氣栓性心肌梗死。

其他臟器梗死也有報道，包括PFO相關(guān)腎動脈栓塞、視網(wǎng)膜動脈栓塞。

遠端肢體動脈栓塞也可由PFO相關(guān)的PE引起，包括頭臂動脈、手臂和手

指動脈栓塞。

經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)

（一）術(shù)前準備

設(shè)備器材準備；體格檢查、實驗室檢驗、心電圖、胸部X線片、頭顱MRI

和（或）CT檢查、頸動脈超聲、cTCD、TTE和（或）TEE及右心聲學

造影等，必要時可行肺動脈增強CT（排除PAF）以及下肢多普勒超聲檢

查（排除下肢靜脈血栓）。

（二）操作方式

按引導(dǎo)方式不同，目前PFO封堵術(shù)可分為：X線引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)、單

純超聲引導(dǎo)下PF。封堵術(shù)等

（三）術(shù)后處理

1.術(shù)后臥床12h左右。

2.藥物治療：術(shù)后24h內(nèi)酌情給予低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后第1個月

口服阿司匹林100mg/d、氯毗格雷75mg/d,之后口服阿司匹林或氯

毗格雷5個月。

隨訪流程及藥物治療

1.無癥狀的PFO患者，可暫不予專科隨訪。

2.對PFO相關(guān)疾病患者無論選擇藥物還是介入封堵治療，均須進行長期

隨訪。

PFO發(fā)生率高，已有研究表明，PFO可導(dǎo)致卒中、偏頭痛、P