主動脈夾層研究進(jìn)展1.主動脈夾層的定義與流行病學(xué)主動脈夾層（aorticdissection，AD）是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。該病起病急驟，病情兇險(xiǎn)，是最常見且最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的主動脈疾病之一。在全球范圍內(nèi)，主動脈夾層的發(fā)病率約為每年5-10例/10萬人。男性發(fā)病率高于女性，約為2-5:1，好發(fā)年齡在50-70歲，但近年來有年輕化的趨勢。在我國，隨著人口老齡化和生活方式的改變，主動脈夾層的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。2.發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展2.1遺傳因素越來越多的研究表明，遺傳因素在主動脈夾層的發(fā)病中起著重要作用。一些遺傳性結(jié)締組織病，如馬凡綜合征（Marfansyndrome）、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征（Ehlers-Danlossyndrome）等，與主動脈夾層的發(fā)生密切相關(guān)。這些疾病通常由基因突變引起，導(dǎo)致主動脈壁的結(jié)構(gòu)和功能異常，增加了主動脈夾層的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。例如，馬凡綜合征主要由FBN1基因突變所致，該基因編碼的原纖維蛋白-1是細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分，突變后可影響主動脈壁的彈性和韌性。此外，一些非綜合征性主動脈夾層也存在遺傳易感性。全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）發(fā)現(xiàn)了多個(gè)與主動脈夾層相關(guān)的基因位點(diǎn)，這些基因可能參與了主動脈壁的發(fā)育、維持和修復(fù)等過程，其異?？赡軐?dǎo)致主動脈壁的脆弱性增加。2.2血流動力學(xué)因素異常的血流動力學(xué)狀態(tài)是主動脈夾層發(fā)病的重要誘因。高血壓是主動脈夾層最常見的危險(xiǎn)因素之一，長期高血壓可導(dǎo)致主動脈壁承受的壓力增加，使內(nèi)膜受損，血液容易進(jìn)入中膜形成夾層。此外，劇烈運(yùn)動、情緒激動等因素可引起血壓的急劇波動，進(jìn)一步加重主動脈壁的損傷。主動脈瓣病變，如先天性二葉式主動脈瓣，也與主動脈夾層的發(fā)生有關(guān)。二葉式主動脈瓣患者的主動脈根部血流動力學(xué)異常，可導(dǎo)致主動脈壁的應(yīng)力分布不均，增加了主動脈夾層的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2.3細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常主動脈壁的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）主要由膠原蛋白、彈性蛋白等組成，對維持主動脈壁的結(jié)構(gòu)和功能起著重要作用。在主動脈夾層患者中，常存在ECM代謝異常，表現(xiàn)為膠原蛋白和彈性蛋白的合成、降解失衡。基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是一類能夠降解ECM的酶，在主動脈夾層的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，MMPs的活性升高可導(dǎo)致主動脈壁的ECM降解增加，使主動脈壁的強(qiáng)度和韌性降低，容易發(fā)生夾層。此外，一些細(xì)胞因子和生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等，也參與了ECM的代謝調(diào)節(jié)，其異常表達(dá)可影響ECM的合成和降解過程。3.診斷技術(shù)進(jìn)展3.1影像學(xué)診斷-超聲心動圖：超聲心動圖是一種常用的診斷方法，具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）可清晰顯示主動脈根部和升主動脈的結(jié)構(gòu)和病變情況，對診斷升主動脈夾層具有重要價(jià)值。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）則能更清晰地顯示主動脈弓和降主動脈的病變，其診斷準(zhǔn)確性較高，但屬于半侵入性檢查，可能會給患者帶來一定的不適。-計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：CTA是目前診斷主動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)之一。它能夠清晰地顯示主動脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和夾層的范圍，對夾層的分型、破口的位置等診斷具有重要意義。CTA具有掃描速度快、圖像分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)榕R床治療方案的制定提供重要依據(jù)。-磁共振血管造影（MRA）：MRA無需注射造影劑即可清晰顯示主動脈的病變情況，對軟組織的分辨能力較強(qiáng)。但MRA檢查時(shí)間較長，費(fèi)用較高，且對體內(nèi)有金屬植入物的患者不適用。3.2生物標(biāo)志物診斷尋找敏感、特異的生物標(biāo)志物對于主動脈夾層的早期診斷具有重要意義。目前研究較多的生物標(biāo)志物包括D-二聚體、平滑肌肌球蛋白重鏈（SMMHC）等。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，在主動脈夾層患者中，由于血管壁損傷和血栓形成，D-二聚體水平可明顯升高。但D-二聚體的特異性較低，在其他一些疾病，如肺栓塞、深靜脈血栓形成等也可升高，因此需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。SMMHC是平滑肌細(xì)胞的特異性蛋白，當(dāng)主動脈夾層發(fā)生時(shí)，平滑肌細(xì)胞受損，SMMHC釋放入血，其水平升高可作為主動脈夾層的診斷標(biāo)志物。研究表明，SMMHC對主動脈夾層的診斷具有較高的敏感性和特異性。4.治療進(jìn)展4.1藥物治療藥物治療是主動脈夾層治療的基礎(chǔ)，主要目的是控制血壓、降低心率，減少主動脈壁的壓力和應(yīng)力，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。常用的藥物包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。β-受體阻滯劑可降低心率和心肌收縮力，減少心臟射血對主動脈壁的沖擊力。ACEI和ARB可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），降低血壓，同時(shí)還具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。此外，對于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物治療，如嗎啡等。4.2外科手術(shù)治療-傳統(tǒng)開胸手術(shù)：對于StanfordA型主動脈夾層，傳統(tǒng)開胸手術(shù)是主要的治療方法。手術(shù)方式包括升主動脈置換術(shù)、Bentall手術(shù)等。升主動脈置換術(shù)是將病變的升主動脈切除，用人工血管進(jìn)行置換；Bentall手術(shù)則適用于合并主動脈瓣病變的患者，除了置換升主動脈外，還需要置換主動脈瓣。傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖然能夠有效治療主動脈夾層，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者的身體條件要求較高。-雜交手術(shù)：雜交手術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種治療方法，結(jié)合了外科手術(shù)和介入治療的優(yōu)點(diǎn)。對于一些復(fù)雜的主動脈夾層患者，如累及主動脈弓的夾層，可先通過介入方法在主動脈弓部植入支架，然后再進(jìn)行升主動脈置換術(shù)。雜交手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存率。4.3介入治療-主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）：EVAR是治療StanfordB型主動脈夾層的主要方法。該方法通過股動脈將覆膜支架輸送至病變部位，封閉夾層破口，使假腔內(nèi)血栓形成，從而達(dá)到治療目的。EVAR具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為StanfordB型主動脈夾層的首選治療方法。-分支型覆膜支架技術(shù)：對于累及主動脈分支血管的夾層患者，傳統(tǒng)的EVAR治療可能會導(dǎo)致分支血管缺血。分支型覆膜支架技術(shù)是在覆膜支架上設(shè)計(jì)分支，可同時(shí)重建主動脈分支血管，提高了治療的安全性和有效性。5.預(yù)后與隨訪主動脈夾層的預(yù)后較差，急性期死亡率較高。影響預(yù)后的因素主要包括夾層的類型、治療方法、患者的基礎(chǔ)疾病等。StanfordA型主動脈夾層的預(yù)后相對較差，急性期死亡率可達(dá)20%-30%；StanfordB型主動脈夾層的預(yù)后相對較好，但仍有部分患者會出現(xiàn)夾層復(fù)發(fā)、主動脈瘤形成等并發(fā)癥?；颊叱鲈汉笮枰ㄆ谶M(jìn)行隨訪，包括臨床癥狀評估、影像學(xué)檢查等。隨訪過程中應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率等指標(biāo)，調(diào)整藥物治療方案。同時(shí)，還應(yīng)注意患者的生活方式調(diào)整，如戒煙限酒、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動等，以降低主動脈夾層的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。6.未來研究方向6.1基因治療隨著基因編輯技術(shù)的不斷發(fā)展，基因治療有望成為治療主動脈夾層的新方法。通過對相關(guān)基因突變的修復(fù)或調(diào)控，可以從根本上糾正主動脈壁的結(jié)構(gòu)和功能異常，降低主動脈夾層的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。6.2新型藥物研發(fā)研發(fā)新型藥物，如MMPs抑制劑、TGF-β信號通路調(diào)節(jié)劑等，有望改善主動脈壁的細(xì)胞外基質(zhì)代謝，延緩主動脈夾層的發(fā)生發(fā)展。6.3個(gè)性化治療方案的制定根據(jù)患者的基因特征、病情特點(diǎn)等因素，制定個(gè)性化的治療方案，提高治療的有效性和安全性，是未來主動脈夾層治療的發(fā)展方向。7.總結(jié)近年來，主動脈夾層的研究在發(fā)病機(jī)制、診斷技術(shù)、治療方法等方面取得了顯著進(jìn)展。對遺傳因素、血流動力學(xué)因素、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常等發(fā)病機(jī)制的深入研究，為主動脈夾層的早期診斷和預(yù)防提供了理論基礎(chǔ)。影像學(xué)診斷技術(shù)和生物