醫(yī)療基金賬戶管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)療基金賬戶的管理，規(guī)范醫(yī)療基金賬戶的使用，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療基金的使用效率，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)各類醫(yī)療基金賬戶的管理，包括基本醫(yī)療保險個人賬戶、大病保險賬戶、醫(yī)療救助基金賬戶等。管理原則醫(yī)療基金賬戶管理遵循“安全、規(guī)范、高效、公平”的原則，確保醫(yī)療基金的安全完整，提高醫(yī)療基金的使用效率，保障參保人員的公平權(quán)益。賬戶設(shè)立與開戶賬戶設(shè)立醫(yī)療保障部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和本地區(qū)實(shí)際情況，設(shè)立各類醫(yī)療基金賬戶。賬戶設(shè)立應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)財務(wù)管理制度和醫(yī)療保障政策的要求。開戶條件參保人員符合本地區(qū)醫(yī)療保障政策規(guī)定的參保條件，即可申請開立醫(yī)療基金賬戶。參保單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為其職工辦理醫(yī)療基金賬戶開戶手續(xù)。開戶流程1.參保人員或參保單位應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出開戶申請，并提交相關(guān)材料。2.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行審核，審核通過后為參保人員或參保單位開立醫(yī)療基金賬戶。3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員或參保單位發(fā)放醫(yī)療基金賬戶憑證，參保人員或參保單位應(yīng)當(dāng)妥善保管賬戶憑證。賬戶資金籌集資金來源1.基本醫(yī)療保險個人賬戶資金來源包括參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中按規(guī)定劃入個人賬戶的部分以及個人賬戶利息收入等。2.大病保險賬戶資金來源包括參保人員繳納的大病保險費(fèi)、財政補(bǔ)助資金以及大病保險基金利息收入等。3.醫(yī)療救助基金賬戶資金來源包括財政補(bǔ)助資金、社會捐贈資金以及醫(yī)療救助基金利息收入等。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式1.參保人員和參保單位應(yīng)當(dāng)按照本地區(qū)醫(yī)療保障政策規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式，按時足額繳納醫(yī)療基金費(fèi)用。2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式由醫(yī)療保障部門會同財政部門根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療保障需求等因素確定，并報經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。資金管理1.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)財務(wù)管理制度的要求，對醫(yī)療基金賬戶資金進(jìn)行專戶管理，確保資金的安全完整。2.醫(yī)療基金賬戶資金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定存入指定的銀行賬戶，不得擅自挪用、擠占或截留。賬戶資金使用使用范圍1.基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可以用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及住院醫(yī)療費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)的部分等。2.大病保險賬戶資金可以用于支付參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。3.醫(yī)療救助基金賬戶資金可以用于資助特困人員、低保對象、低收入家庭成員等困難群眾參加基本醫(yī)療保險，以及對其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用給予救助。使用規(guī)定1.參保人員使用醫(yī)療基金賬戶資金時，應(yīng)當(dāng)出示本人有效身份證件和醫(yī)療基金賬戶憑證，并按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，合理使用醫(yī)療基金賬戶資金。3.醫(yī)療基金賬戶資金不得用于支付非醫(yī)療費(fèi)用，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。費(fèi)用結(jié)算1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療基金賬戶支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。2.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用，屬于醫(yī)療基金賬戶支付范圍的，由定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。賬戶管理與監(jiān)督賬戶信息管理1.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療基金賬戶信息管理系統(tǒng)，對醫(yī)療基金賬戶的開戶、繳費(fèi)、使用、結(jié)算等信息進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和管理。2.參保人員和參保單位可以通過醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的查詢渠道，查詢本人或本單位醫(yī)療基金賬戶的相關(guān)信息。審計與監(jiān)督1.審計部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療基金賬戶的收支、管理等情況進(jìn)行審計監(jiān)督，確保醫(yī)療基金賬戶資金的安全完整和合理使用。2.醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，建立健全考核評價機(jī)制，對違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。3.社會公眾有權(quán)對醫(yī)療基金賬戶的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題可以向醫(yī)療保障部門、審計部門等有關(guān)部門舉報。風(fēng)險防范1.醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療基金賬戶風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)療基金賬戶的收支、結(jié)余等情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和化解風(fēng)險。2.醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與財政、審計、公安等部門的協(xié)作配合，建立健全聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，嚴(yán)厲打擊騙取、套取醫(yī)療基金賬戶資金等違法違規(guī)行為。賬戶變更與注銷賬戶變更1.參保人員的姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理賬戶信息變更手續(xù)。2.參保人員的參保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理醫(yī)療基金賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。賬戶注銷1.參保人員死亡、出國定居或喪失中華人民共和國國籍等情形的，其醫(yī)療基金賬戶應(yīng)當(dāng)予以注銷。2.參保人員注銷醫(yī)療基金賬戶時，其賬戶內(nèi)的余額可以按照規(guī)定一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。法律責(zé)任參保人員責(zé)任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療基金損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.偽造、變造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等資料騙取醫(yī)療基金賬戶資金的；2.將本人醫(yī)療基金賬戶憑證轉(zhuǎn)借他人使用的；3.其他違反醫(yī)療基金賬戶管理規(guī)定的行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，并處以罰款；造成醫(yī)療基金損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.偽造、變造醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等資料騙取醫(yī)療基金賬戶資金的；2.誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員騙取醫(yī)療基金賬戶資金的；3.不按照規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)或銷售藥品，造成醫(yī)療基金浪費(fèi)的；4.其他違反醫(yī)療基金賬戶管理規(guī)定的行為。醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1