2025最新醫(yī)保知識考試題庫及參考答案(通用版)一、單選題1.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不包括以下哪種？（）A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)已并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）C.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)D.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)答案：C。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療已并入其中），商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范疇。2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體是（）。A.用人單位B.職工個(gè)人C.用人單位和職工個(gè)人共同D.政府答案：C。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納保費(fèi)。3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式是（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.政府補(bǔ)貼C.個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合D.單位繳費(fèi)答案：C。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分（）。A.由統(tǒng)籌基金支付B.由個(gè)人自付C.由政府承擔(dān)D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免答案：B。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。5.醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付（）。A.本人在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用B.他人的住院醫(yī)療費(fèi)用C.美容整形費(fèi)用D.滋補(bǔ)品費(fèi)用答案：A。醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于本人在定點(diǎn)零售藥店購買藥品等符合規(guī)定的費(fèi)用，不能用于他人住院醫(yī)療費(fèi)用、美容整形及滋補(bǔ)品費(fèi)用等。6.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算，需要先辦理（）。A.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移D.門診特殊病種認(rèn)定答案：B。參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需先辦理異地就醫(yī)備案。7.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，且事故責(zé)任方已承擔(dān)費(fèi)用B.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用C.門診慢性病治療費(fèi)用D.符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用答案：A。因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，若事故責(zé)任方已承擔(dān)費(fèi)用，則醫(yī)保不再報(bào)銷。8.醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.門診小額費(fèi)用B.住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用C.體檢費(fèi)用D.預(yù)防接種費(fèi)用答案：B。醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用。9.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后（）。A.繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇C.只繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用D.繳納一定比例的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)答案：B。職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受待遇。10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，最高支付限額一般（）。A.低于職工醫(yī)保B.高于職工醫(yī)保C.與職工醫(yī)保相同D.不確定答案：A。一般情況下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最高支付限額低于職工醫(yī)保。二、多選題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則包括（）。A.廣覆蓋B.?；綜.多層次D.可持續(xù)答案：ABCD。基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的基本原則。2.醫(yī)?！叭竽夸洝卑ǎǎ?。A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：ABC。醫(yī)?！叭竽夸洝睘樗幤纺夸?、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。3.以下哪些費(fèi)用可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付？（）A.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診掛號費(fèi)B.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用C.購買具有國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)文號、準(zhǔn)字號的非處方藥費(fèi)用D.繳納本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用答案：ABCD。醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診掛號費(fèi)、體檢費(fèi)用、購買符合規(guī)定的非處方藥費(fèi)用，部分地區(qū)還可用于繳納本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。4.參保人員申請門診特殊病種待遇，需要具備以下哪些條件？（）A.患有醫(yī)保政策規(guī)定的門診特殊病種疾病B.提供相關(guān)的診斷證明和檢查檢驗(yàn)報(bào)告C.經(jīng)過醫(yī)保部門的審核認(rèn)定D.繳納一定的門診特殊病種保證金答案：ABC。參保人員申請門診特殊病種待遇，需患有規(guī)定的病種，提供相關(guān)診斷證明和檢查報(bào)告，并經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定，無需繳納保證金。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的好處有（）。A.減少參保人員“墊資”壓力B.避免參保人員“跑腿”報(bào)銷C.提高醫(yī)保基金使用效率D.方便參保人員就醫(yī)答案：ABCD。異地就醫(yī)直接結(jié)算可減少參保人員“墊資”壓力、避免“跑腿”報(bào)銷，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，方便參保人員就醫(yī)。6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式包括（）。A.現(xiàn)場檢查B.非現(xiàn)場檢查C.智能監(jiān)控D.社會監(jiān)督答案：ABCD。醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式有現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、智能監(jiān)控和社會監(jiān)督等。7.以下哪些行為屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).允許他人使用本人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥C.利用醫(yī)保憑證套取藥品后倒賣D.為參保人員提供虛假發(fā)票答案：ABCD。虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、允許他人使用本人醫(yī)保憑證、套取藥品倒賣、提供虛假發(fā)票等均屬于醫(yī)保欺詐行為。8.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源包括（）。A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入部分C.利息收入D.財(cái)政補(bǔ)貼答案：ABC。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金來源有個(gè)人繳納的保費(fèi)、用人單位繳納保費(fèi)的劃入部分及利息收入，不包括財(cái)政補(bǔ)貼。9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保范圍包括（）。A.農(nóng)村居民B.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民C.在校學(xué)生D.國家和我省規(guī)定的其他人員答案：ABCD。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍涵蓋農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生以及國家和當(dāng)?shù)匾?guī)定的其他人員。10.醫(yī)保藥品目錄中的藥品分為（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.丁類藥品答案：AB。醫(yī)保藥品目錄中的藥品分為甲類藥品和乙類藥品。三、判斷題1.所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需符合一定條件并經(jīng)過醫(yī)保部門的評估和認(rèn)定，才能成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以隨意支取現(xiàn)金。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金一般只能用于就醫(yī)購藥等符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出，不能隨意支取現(xiàn)金。3.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買所有藥品都可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：錯(cuò)誤。只有購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品等符合規(guī)定的項(xiàng)目才能使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。4.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地就醫(yī)只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）答案：錯(cuò)誤。異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地可在多家符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。5.醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ说摹熬让X”，任何單位和個(gè)人不得侵占挪用。（）答案：正確。醫(yī)?；痍P(guān)系到參保人的切身利益，必須嚴(yán)格管理，任何單位和個(gè)人不得侵占挪用。6.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷政策完全相同。（）答案：錯(cuò)誤。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍等方面存在差異。7.參保人員發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都可以通過醫(yī)保報(bào)銷。（）答案：錯(cuò)誤。只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用才能報(bào)銷，如不在醫(yī)保目錄內(nèi)、因違法犯罪等導(dǎo)致的費(fèi)用一般不予報(bào)銷。8.醫(yī)保部門可以對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查。（）答案：正確。醫(yī)保部門有權(quán)對醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，以確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益。9.參保人員可以通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道查詢個(gè)人醫(yī)保信息。（）答案：正確。參保人員可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等多種渠道查詢個(gè)人醫(yī)保信息。10.醫(yī)保政策不會隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展而調(diào)整。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保政策會根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療需求變化等因素進(jìn)行適時(shí)調(diào)整和完善。四、簡答題1.簡述醫(yī)保“三大目錄”的作用。答：醫(yī)?！叭竽夸洝卑ㄋ幤纺夸?、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。其作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：-明確醫(yī)保支付范圍：通過“三大目錄”確定哪些藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用可以由醫(yī)?；鹬Ц?，哪些需要參保人員自付，為醫(yī)保報(bào)銷提供了清晰的界限。-規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員按照目錄規(guī)定提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，避免過度醫(yī)療和不合理用藥等行為，保障醫(yī)療資源的合理利用。-控制醫(yī)?；鹬С觯汉侠斫缍ㄡt(yī)保支付范圍，有助于控制醫(yī)?；鸬闹С鲆?guī)模，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行，使有限的基金能夠惠及更多參保人員。-保障參保人員權(quán)益：讓參保人員清楚了解自己的醫(yī)保待遇，知道哪些費(fèi)用可以報(bào)銷，保障了參保人員享受基本醫(yī)療保障的合法權(quán)益。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？答：參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算一般按以下流程進(jìn)行：-異地就醫(yī)備案：參保人員可通過線上（如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等）或線下（如參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口）等方式，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)備案申請，說明就醫(yī)地、就醫(yī)原因等信息。-選擇就醫(yī)醫(yī)院：在備案的就醫(yī)地選擇開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？赏ㄟ^醫(yī)保部門的官方渠道查詢就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。-持醫(yī)保憑證就醫(yī)：參保人員攜帶本人有效醫(yī)保憑證（如社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）前往就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。-直接結(jié)算：在就醫(yī)結(jié)束結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會直接與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用。3.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性。答：醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有極其重要的意義，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：-保障基金安全：醫(yī)?；鹗菑V大參保人員的“救命錢”，加強(qiáng)監(jiān)管可以防止基金被侵占、挪用、騙取等，確?；鸬陌踩屯暾S護(hù)參保人員的切身利益。-維護(hù)醫(yī)保制度公平性：嚴(yán)格的監(jiān)管能夠打擊醫(yī)保欺詐等違規(guī)行為，保證所有參保人員都能在公平的環(huán)境下享受醫(yī)保待遇，避免少數(shù)人通過不正當(dāng)手段獲取醫(yī)?；穑茐尼t(yī)保制度的公平性。-促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用：通過監(jiān)管，可以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療、不合理用藥等現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和有效利用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。-確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展：醫(yī)?；鹗轻t(yī)保制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，有效的監(jiān)管可以控制基金支出的不合理增長，保障醫(yī)?；鸬氖罩胶?，確保醫(yī)保制度的長期穩(wěn)定運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保有哪些區(qū)別？答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保存在以下區(qū)別：-參保對象：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要面向農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生等；職工醫(yī)保則是針對城鎮(zhèn)用人單位的職工以及靈活就業(yè)人員等。-繳費(fèi)方式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合；職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同按月繳納，靈活就業(yè)人員需個(gè)人承擔(dān)全部繳費(fèi)。-繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：一般來說，職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對較高，繳費(fèi)金額與工資收入等掛鉤；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對較低。-待遇水平：職工醫(yī)保的報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍和最高支付限額通常高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；職工醫(yī)保還有個(gè)人賬戶，可用于支付門診費(fèi)用等，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一般沒有個(gè)人賬戶（部分地區(qū)有小額門診統(tǒng)籌）。-退休待遇：職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要終身按年繳費(fèi)才能享受待遇。5.參保人員如何申請門診特殊病種待遇？答：參保人員申請門診特殊病種待遇一般按以下步驟進(jìn)行：-確認(rèn)病種：參保人員需患有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的門診特殊病種疾病，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等。-準(zhǔn)備材料：通常需要提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，具體材料要求可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。-提出申請：參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門診特殊病種待遇申請，填寫申請表并提交準(zhǔn)備好的材料。-審核認(rèn)定：醫(yī)保部門會對參保人員提交的申請材料進(jìn)行審核，必要時(shí)可能會組織專家進(jìn)行評估認(rèn)定。-享受待遇：經(jīng)審核認(rèn)定符合條件的參保人員，從認(rèn)定通過次月起可享受門診特殊病種待遇，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)按規(guī)定報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。五、案例分析題案例：參保人李某，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。他因突發(fā)疾病在本地一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用50000元，其中符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用為40000元，該醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例為80%。問題：1.請計(jì)算李某本次住院醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額和個(gè)人自付的金額分別是多少？2.若李某還患有醫(yī)保規(guī)定的門診特殊病種“冠心病”，他在門診治療冠心病產(chǎn)生的費(fèi)用能否使用醫(yī)保報(bào)銷？如果可以，需要滿足什么條件？答：1.首先計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額：-可報(bào)銷費(fèi)用需先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)，即40000-1000=39000元。-醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額=可報(bào)銷費(fèi)用×報(bào)銷比例，即39000×80%=31200元。-個(gè)人自付金額=總醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額，即50000-31200=18800元。所以，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付31200元，個(gè)人自付18800元。2.