醫(yī)院感染質(zhì)量考核季度工作總結(jié)（共5篇）

第1篇：第一季度醫(yī)院感染工作總結(jié)

2021年第一季度醫(yī)院感染工作總結(jié)

2021年第一季度醫(yī)院感染管理科在院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，根

據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)

定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施，及時(shí)監(jiān)測(cè)效果，及時(shí)修訂措施,

使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無(wú)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將第一

季度主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1.為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)仟?jiǎng)?wù)，今年1月重新調(diào)

整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，成立了醫(yī)院感染管理科,

完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時(shí)，及時(shí)匯報(bào)

主管領(lǐng)導(dǎo)解決問(wèn)題。

2.1月份在感染管理委員會(huì)的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分

加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲辦法。

二、醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)方面

醫(yī)院感染管理科與游仙區(qū)疾病控制中心、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所簽訂了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果迸行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分

析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過(guò)

監(jiān)測(cè)一控制一監(jiān)測(cè)，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

2021年4月2日，游仙區(qū)疾病控制中心對(duì)我院手術(shù)室、供應(yīng)室、注射室、換

藥室的空氣、物表、器械、消毒液等共抽檢了十三個(gè)樣品，所采樣品經(jīng)檢驗(yàn)，符合

國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率在92%以上,在今后應(yīng)監(jiān)督各科室嚴(yán)格按照消毒操作規(guī)程,采用

正確的消毒方法,使符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率達(dá)到100%。

三、病歷監(jiān)測(cè)

2021年1-3月份感染率監(jiān)測(cè)：1-3月份共收治住院病人1292人.未發(fā)生一例

感染,對(duì)全院1-3月份406例無(wú)菌切口進(jìn)行感染率調(diào)查，未發(fā)生1例感染，感染率

為0o

漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)：2021年第一季度,我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管

理，未出現(xiàn)一例醫(yī)院感染病例漏報(bào)，漏報(bào)率為0。

四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)

1.根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2021年版）》要求，配合醫(yī)院

及科室完成對(duì)胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時(shí)，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點(diǎn)科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)

同意并正付諸實(shí)施。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；建議治療室和換

藥室的空氣消毒全部采用動(dòng)態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，同樣得到支持并正積極加以

落實(shí)。

3.積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計(jì)。

4.根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)我院的關(guān)療

廢物暫存地進(jìn)行了選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批

準(zhǔn)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。

1.促成全院各科室部門(mén)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物確定由指定人員下收工作的最終實(shí)

施，并完成對(duì)下收專(zhuān)職人員進(jìn)行必要的法律、法規(guī)和個(gè)人防護(hù)方面的培訓(xùn)。使得

醫(yī)療廢物的管理過(guò)程更符合實(shí)際，減少了污染和醫(yī)護(hù)人員受傷害的機(jī)會(huì)。

2.重新設(shè)計(jì)醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在3月份，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)療廢物專(zhuān)項(xiàng)檢查中，為我院加強(qiáng)醫(yī)療廢物管

理，規(guī)范下收制度，提出了進(jìn)一步的整改意見(jiàn)，我科正在積極加以落實(shí)中。

六、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理

1.定期抽查重點(diǎn)科室的感染管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)與科主任或護(hù)士長(zhǎng)溝通并

督查改進(jìn)。

2.定期查看中心靜脈置管及留置導(dǎo)尿病人情況，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人具體

病情避免不必要的侵入性操作，減少導(dǎo)管留置口。

4.通過(guò)感染管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接具體操

作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)

5.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過(guò)衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染SOP,

并下發(fā)到相應(yīng)科室并末照?qǐng)?zhí)行。

七、多渠道開(kāi)展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。

1.新職工培訓(xùn)對(duì)近三年新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)

培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%；對(duì)新入院見(jiàn)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知

識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)醫(yī)院感染概況有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)；

2.采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增

加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。

3.籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)。活動(dòng)的主題為：“感染防控，

“手”當(dāng)其。通過(guò)宣傳月活動(dòng)，使大家認(rèn)識(shí)到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最

簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法；樹(shù)立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務(wù)。

八、完善醫(yī)院感染管理考核制度

制訂了醫(yī)院各科室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)，完善對(duì)重點(diǎn)科室的定期院感督導(dǎo)檢

查，每月到各科室進(jìn)行打分考評(píng)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并逐步整改c通過(guò)17月份

的幾次檢查，發(fā)現(xiàn)院感控制重點(diǎn)科室各存在以下問(wèn)題：

1.外科病房：科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，病房環(huán)境整潔度有

待提高，醫(yī)務(wù)人員掌握院感知識(shí)需進(jìn)一步加強(qiáng)，空氣培養(yǎng)未做到每月一次，在收

治病人時(shí)未使用速干性手消毒液，拖布無(wú)分開(kāi)使用的標(biāo)記等。

2.內(nèi)科病房：同外科病房。

3.婦產(chǎn)科病房：同外科病房。

4.婦產(chǎn)科產(chǎn)房：除了存在病房同樣的問(wèn)題外，還存在每月無(wú)工作人員手、

物體表面的消毒效果生物監(jiān)測(cè)培養(yǎng)及記錄。接送病人未使用交換車(chē)。

5.供應(yīng)室：供應(yīng)室的建設(shè)及布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置還達(dá)不到“兩

規(guī)一標(biāo)”的要求，科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，滅菌效果還未進(jìn)行生

物學(xué)監(jiān)測(cè)，預(yù)蒸鍋未進(jìn)行每日一次的BD測(cè)試及登記備案，操作各流程的質(zhì)量控

制體系記錄本健全，無(wú)沖眼設(shè)施、防滲漏圍裙等職業(yè)防護(hù)用品設(shè)備，次性無(wú)菌

醫(yī)療用品的存放條件不達(dá)標(biāo)，無(wú)每月空氣培養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員手涂抹、滅菌物品采菌

培養(yǎng)。

6.庫(kù)房：一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記賬冊(cè)信息不全，未專(zhuān)門(mén)設(shè)置

一次性無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)房登記制中度不健全，一次性

無(wú)菌醫(yī)療用品的存放條件不符合要求。

1.為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年1月重新調(diào)

整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，成立了醫(yī)院感染管理科,

完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時(shí)，及時(shí)匯報(bào)

主管領(lǐng)導(dǎo)解決問(wèn)題。

2.1月份在感染管理委員會(huì)的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分

加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲辦法。

二、醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)方面

醫(yī)院感染管理科與疾病控制中心、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所簽訂了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)協(xié)議,

定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、火菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)

結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過(guò)監(jiān)測(cè)一

控制一監(jiān)測(cè)，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

2021年4月2F1,疾病控制中心對(duì)我院手術(shù)室、供應(yīng)室、注射室、換藥室的

空氣、物表、器械、消毒液等共抽檢了十三個(gè)樣品，所采樣品經(jīng)檢驗(yàn)，符合國(guó)家衛(wèi)

生標(biāo)準(zhǔn)率在92%以上,在今后應(yīng)監(jiān)督各科室嚴(yán)格按照消毒操作規(guī)程,采用正確的

消毒方法,使符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率達(dá)到100%。

四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)

1.根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2021年版）》要求，配合醫(yī)院

及科室完成對(duì)胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時(shí)，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點(diǎn)科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)

同意并正付諸實(shí)施。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；建議治療室和換

藥室的空氣消毒全部采用動(dòng)態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，同樣得到支持并正積極加以

落實(shí)。

3.積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計(jì)。

4.根據(jù)《醫(yī)疔廢物管理?xiàng)l例》中笫三章第卜七條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)我院的關(guān)疔

廢物暫存地進(jìn)行了選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批

準(zhǔn)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。

1.促成全院各科室部門(mén)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物確定由指定人員下收工作的最終實(shí)

施，并完成對(duì)下收專(zhuān)職人員進(jìn)行必要的法律、法規(guī)和個(gè)人防護(hù)方面的培訓(xùn)。使得

醫(yī)療廢物的管理過(guò)程更符合實(shí)際，減少了污染和醫(yī)護(hù)人員受傷害的機(jī)會(huì)。

2.重新設(shè)計(jì)醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在3月份，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)療廢物專(zhuān)項(xiàng)檢查中，為我院加強(qiáng)醫(yī)療廢物管

理，規(guī)范下收制度，提出了進(jìn)一步的整改意見(jiàn)，我科正在積極加以落實(shí)中。

六、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理

1.定期抽查重點(diǎn)科室的感染管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)與科主任或護(hù)士長(zhǎng)溝通并

督查改進(jìn)。

2.定期查看中心靜脈置管及留置導(dǎo)尿病人情況，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人具體

病情避免不必要的侵入性操作，減少導(dǎo)管留置日。

4.通過(guò)感染管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接具體操

作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)

5.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過(guò)IJ生廳網(wǎng)站下載重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染SOP,

并下發(fā)到相應(yīng)科室并走照?qǐng)?zhí)行。

七、多渠道開(kāi)展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。

1.新職工培訓(xùn)對(duì)近三年新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)

培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%；對(duì)新入院見(jiàn)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知

識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)醫(yī)院感染概況有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)；

2.采取多種形式的感型知識(shí)的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增

加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。

3.籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)。活動(dòng)的主題為：“感染防控，

“手”當(dāng)其。通過(guò)宣傳月活動(dòng)，使大家認(rèn)識(shí)到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最

簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法；樹(shù)立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務(wù)。

八、完善醫(yī)院感染管理考核制度

制訂了醫(yī)院各科室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)，完善對(duì)重點(diǎn)科室的定期院感督導(dǎo)檢

查，每月到各科室進(jìn)行打分考評(píng)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并逐步整改。通過(guò)1-3月份

的幾次檢查，發(fā)現(xiàn)院感控制重點(diǎn)科室各存在以下問(wèn)題：

1.外科病房：科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，病房環(huán)境整潔度有

待提高，醫(yī)務(wù)人員掌握院感知識(shí)需進(jìn)一步加強(qiáng)，空氣培養(yǎng)未做到每月一次，在收

治病人時(shí)未使用速干性手消毒液，拖布無(wú)分開(kāi)使用的標(biāo)記等。

2.內(nèi)科病房：同外科病房。

3.婦產(chǎn)科病房：同外科病房。

4.婦產(chǎn)科產(chǎn)房：除了存在病房同樣的問(wèn)題外，還存在每月無(wú)工作人員手、

物體表面的消毒效果生物監(jiān)測(cè)培養(yǎng)及記錄。接送病人未使用交換車(chē)。

5.供應(yīng)室：供應(yīng)室的建設(shè)及布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置還達(dá)不到“兩

規(guī)一標(biāo)”的要求，科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，滅菌效果還未進(jìn)行生

物學(xué)監(jiān)測(cè)，預(yù)蒸鍋未進(jìn)行每日一次的BD測(cè)試及登記備案，操作各流程的質(zhì)量控

制體系記錄未健全，無(wú)沖眼設(shè)施、防滲漏圍裙等職業(yè)防護(hù)用品設(shè)備，一次性無(wú)菌

醫(yī)療用品的存放條件不達(dá)標(biāo)，無(wú)每月空氣培養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員手涂抹、滅菌物品采菌

培養(yǎng)。

6.庫(kù)房：一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記賬冊(cè)信息不全，未專(zhuān)門(mén)設(shè)置

一次性無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)房登記制中度不健全，一次性

無(wú)菌醫(yī)療用品的存放條件不符合要求。

7.口腔科：布局不符合功能流程，無(wú)專(zhuān)用的器械清洗池，未配備洗消設(shè)備

和速干性手消毒液，科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，室內(nèi)環(huán)境的清潔消

毒及終末消毒未達(dá)到要求，無(wú)齊全的個(gè)人防護(hù)用品，口腔科器械滅菌未達(dá)到要求,

消毒鍋未做每周一次的生物學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌器械的清洗流程及質(zhì)量不符合WS310-2

的要求，清洗時(shí)工作人員未按規(guī)范著裝，無(wú)清洗培訓(xùn)上崗證，牙片室無(wú)門(mén)，無(wú)法

進(jìn)行放射防護(hù)，拖布無(wú)標(biāo)記示分開(kāi)使用。

8檢驗(yàn)科：科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，環(huán)境整潔度有待提高，

操作臺(tái)未做到每日用消毒液擦洗，未注重手衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)，未備有沖眼器。

9輸血科：科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，試劑許可證未建檔登記,

環(huán)境清潔還未完全達(dá)到要求，儲(chǔ)血冰箱消毒未做到每周一次，儲(chǔ)血冰箱內(nèi)壁未每

月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，未建立定期體檢制度，無(wú)每月空氣培養(yǎng)、物體表面涂抹、醫(yī)

務(wù)人員手涂抹培養(yǎng)，拖布無(wú)標(biāo)記。

10.注射輸液室：治療車(chē)物品清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)不明顯，未配快速手消毒

劑，未做到每日更換床單或輸液椅罩，做到有污染時(shí)隨時(shí)更換，每月空氣培養(yǎng)未

做，拖布無(wú)標(biāo)記。

11手術(shù)室:科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，接送病人未使用交換車(chē),

每月未做手術(shù)間、無(wú)菌物品存放間等空氣、醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面涂抹培養(yǎng)及

滅菌物品抽檢培養(yǎng)，未及時(shí)清潔消毒機(jī)濾網(wǎng)并有記錄，無(wú)麻醉劑消毒器。

第3篇：第季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析

2021年第一季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析

一季度監(jiān)測(cè)情況：一季度總出院人數(shù)1331人，無(wú)院內(nèi)感染病例，無(wú)漏報(bào)，

一季度醫(yī)院共手術(shù)372例，其中一類(lèi)切口125例，二類(lèi)切口243例，三類(lèi)切口4

例，均無(wú)感染，出院病人抗菌素應(yīng)用人數(shù)為1013人，出院病人抗菌素使用率為%,

超出二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，每月己將醫(yī)院感染率及抗生素應(yīng)用情況反饋給各科室。檢

查情況：主要成績(jī)：手術(shù)室：布局合理，潔污分清，墻壁光滑，能濕式打掃，

每天按照層流要求開(kāi)機(jī)消毒及清潔通風(fēng)口濾網(wǎng)，一季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)

合格-無(wú)菌物品擺放整齊，無(wú)菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)合格，消毒液及外科手抽樣監(jiān)

測(cè)合格。

病區(qū)：各病區(qū)治療室、換藥室、處置室布局合理，潔污分清，無(wú)菌物品按日

期依次放入專(zhuān)柜，每日進(jìn)行空氣消毒有記錄，病房潔凈，每天能開(kāi)窗通風(fēng)，醫(yī)療

廢棄物能做到稱(chēng)重交接，記錄清楚，雙人簽字。各病區(qū)抗生素管理不規(guī)范，使用

率高。

口腔科：每天空氣消毒有記錄，所有口腔科器械均由供應(yīng)室清洗消毒。醫(yī)

療廢物暫存地：醫(yī)療廢物能分類(lèi)收集，地面干凈，防護(hù)用品齊全，收污車(chē)、醫(yī)療

垃圾筒及地面消毒有記錄。

供應(yīng)室：每天清洗消毒登記齊全，能堅(jiān)持進(jìn)行醐洗、超聲清洗機(jī)清洗，全院

所有器械都能集中到供應(yīng)室清洗，每天清洗質(zhì)量檢查記錄齊全，無(wú)菌間物品擺放

整齊，生物監(jiān)測(cè)能正常進(jìn)行尤其是有植入物手術(shù)的器械必做，消毒包鍋次、編號(hào)、

消毒時(shí)間及消毒人員名字齊全，能追朔。

內(nèi)鏡室：各項(xiàng)清洗消毒登記齊全，戊二醛濃度監(jiān)測(cè)合格，能用酶洗，操作間

與清洗間分開(kāi)，胃鏡與腸鏡分開(kāi)清洗。存在問(wèn)題：

手術(shù)室：無(wú)外科手消毒流程圖，無(wú)計(jì)時(shí)器，個(gè)別器械包個(gè)別器械關(guān)節(jié)處有銹

跡。。

病區(qū)：醫(yī)療垃圾筒桶壁不清潔，治療臺(tái)面有醫(yī)療垃圾滯留，個(gè)別科室存在垃

圾混放現(xiàn)象，兩個(gè)病區(qū)未及時(shí)制定年度工作計(jì)劃；醫(yī)務(wù)人員洗手依從性低，操作

時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，不戴口罩；少數(shù)人員對(duì)院感知識(shí)掌握不到位，提問(wèn)

回答不出、不熟練。

供應(yīng)室：供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度不全，個(gè)人防護(hù)用品配備不符合要求?？?/p>

腔科及五官科：個(gè)別醫(yī)生操作時(shí)個(gè)人防護(hù)不到位，操作時(shí)未戴帽子；牙科治療椅

未使用一次性鋪墊，部分器械消毒包裝不規(guī)范。

內(nèi)鏡窒：無(wú)醫(yī)療垃圾分類(lèi)標(biāo)識(shí)，個(gè)人防護(hù)用品配備不全，紫外線燈管每周酒

精擦拭無(wú)記錄。

醫(yī)療廢物暫存地：專(zhuān)職人員收集醫(yī)療垃圾不及時(shí)，收集轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療垃圾時(shí)未穿

戴防護(hù)用品原因分析：

1、規(guī)章制度執(zhí)行不到位，沒(méi)有按制度要求執(zhí)行。2、工作責(zé)任心不強(qiáng)，安

全和感控意識(shí)不強(qiáng).3、抗生素管理不規(guī)范04、理論知識(shí)掌握不牢固.5、督

查不到位。整改措施：

1、將存在問(wèn)題以口頭及書(shū)面形式反饋到相關(guān)科室及個(gè)人并進(jìn)行追蹤復(fù)查。

2、重視抗菌藥物使用管理，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)使用制度，控制限制級(jí)抗菌藥物

使用，加強(qiáng)監(jiān)督，擬定于4月中旬邀請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)全院臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥

物使用培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師熟練掌握相關(guān)知識(shí)和規(guī)范并執(zhí)行，力求盡快將抗菌藥物

使用率控制在60%以?xún)?nèi)。

3、加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，要求臨床醫(yī)務(wù)人員掌握無(wú)菌操作原則及消毒隔離制度并

嚴(yán)格執(zhí)行，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)工作責(zé)任心教育，強(qiáng)化

安全意識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)按規(guī)范洗手戴口罩帽子，并做好個(gè)人防護(hù)，操作

完畢及時(shí)做好終末處置。

4、要求各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)以身作則，及時(shí)完成下發(fā)的任務(wù)，做到工作有

沖劃有落實(shí)、有督查和總結(jié)，做好科內(nèi)質(zhì)控；感染管理科繼續(xù)對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)

院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)，感控科經(jīng)常到各科查

看，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改。

5、要求總務(wù)科督促醫(yī)療廢物專(zhuān)職收集人員每天及時(shí)收集醫(yī)療垃圾，按規(guī)范

佩戴齊全個(gè)人防護(hù)用品。

整改效果：對(duì)存在的問(wèn)題都進(jìn)行復(fù)查，基本上都能及時(shí)改正?？谇豢剖褂靡?/p>

次性椅罩鋪墊，醫(yī)生操作時(shí)儀表符合要求，注意無(wú)菌操作，操作完后能及時(shí)終末

處理，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)也能認(rèn)真的戴口罩帽子等,及時(shí)進(jìn)行終末處理，也能

認(rèn)真做好手衛(wèi)生；醫(yī)療垃圾分類(lèi)標(biāo)識(shí)正常使用，做到醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理，專(zhuān)職人

員每天佩戴好防護(hù)用品并及時(shí)收集。

感染管理科2021年04月5日

第4篇：口腔科醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

口腔科醫(yī)院感染管理制度

一、設(shè)器械清洗室和消毒室。

二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

三、對(duì)每位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴

防護(hù)鏡.

四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染一一清洗一一消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、

鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常用口控科

檢查器、充填器、托盤(pán)等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械采用物理滅菌法滅菌，配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅菌

劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測(cè)定，生物監(jiān)測(cè)每周一次。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使月時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用

現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

八、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒

方法進(jìn)行消毒。

九、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理應(yīng)達(dá)到以下要求：

1、廢棄物分類(lèi)收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送、無(wú)害化

處理。

2、銳器（針頭、穿刺針等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，

3、無(wú)害化處理。

十、傳染病人用過(guò)的物品按傳染病常規(guī)處理。十

一、各種消毒浸泡方法、藥物濃度符合要求，消毒液每天更換并用含氯測(cè)試

紙測(cè)試濃度。

口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室檢查日期年

月日得分考核存在問(wèn)題內(nèi)容要求評(píng)價(jià)方法扣分得分項(xiàng)目一.制定

并落實(shí)口腔科診療器械消毒工作的各項(xiàng)規(guī)方法：查看《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》無(wú)相

應(yīng)制度或有制度未落實(shí)扣0.2分

章制度，建立.健全消毒管理責(zé)任制。（5分）

二、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院方法：現(xiàn)場(chǎng)查看

感染控制要求。（5分）不符合要求扣02分1.診療區(qū)域和器械清洗.消毒區(qū)

域應(yīng)當(dāng)分開(kāi)。

2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率100%,一次不合格扣5分。三.手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)

行情況符合要求，隔離防護(hù)措方法：現(xiàn)場(chǎng)查看口施執(zhí)行到位。以監(jiān)測(cè)為主（10

分）一項(xiàng)不符合要I.診室配備流動(dòng)水.肥皂或洗手液.速干免洗手消毒液.干手設(shè)

施。肥皂要干燥.清潔腔求扣0.2分存放。科2.在診療操作時(shí)穿工作服.戴口

罩.帽子。

3.每次操作前.后嚴(yán)格洗手或者手消毒，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一

個(gè)病人制更換一付手套并洗手或者手消毒（使用快速免洗手消毒液）度四.口腔

科診療器械清洗.消毒.滅菌，符合相關(guān)規(guī)范方法：現(xiàn)場(chǎng)查看器械清潔消毒情況

要求。以監(jiān)測(cè)為主（10分）不符合要求扣05分反復(fù)使用的口腔器械先去

污染，加酶浸泡.清洗.注油然后再進(jìn)行消毒和滅菌。規(guī)五.根據(jù)口腔診療器械的

危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選方法：現(xiàn)場(chǎng)查看范擇適宜的消毒或滅菌方法。（1￡分）

監(jiān)測(cè)不合格每1.牙科手機(jī).車(chē)針.根管治療器械.拔牙器械.手術(shù)治療器械.牙周

治療器械.敷料等一項(xiàng)扣05分人一滅菌。

2.口腔檢查器械.各類(lèi)用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器.印模托盤(pán).漱口杯等一

人一消毒。3.接觸病人體液.血液的修復(fù).正畸模型等物品操作前必須消毒。

4.牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每口清潔.消毒，遇污染及時(shí)清潔.消毒。

5.預(yù)真空壓力蒸汽滅菌不能堆放，手機(jī)之間應(yīng)保留一定間隙。

6.滅菌前空載進(jìn)行BD測(cè)試。六.每次治療開(kāi)始前和結(jié)束后及時(shí)踩腳閥沖洗

管腔不符合要求扣0.2分

30秒，減少回吸污染。（5分）七.口腔診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，定

期消毒。方法：現(xiàn)場(chǎng)查看（15分）一項(xiàng)不符合要求扣03分1.每日對(duì)口校診

療.清洗.消毒區(qū)域進(jìn)行清潔.消毒，有記錄。

2.每日定時(shí)通風(fēng)。

3.對(duì)可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔.消毒處理，有記錄。4.每

周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔.消毒。

5.紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)合格，有記錄。八.使用中的化學(xué)消毒劑定期進(jìn)行濃度和

微生物污方法：查看記錄及資料染測(cè)試。（10分）一項(xiàng)不符合要求扣05分1.

含氯消毒劑等易揮發(fā)的消毒劑每日監(jiān)測(cè)濃度。

2.使用中消毒液有無(wú)過(guò)期.沉淀。九.按規(guī)范要求做好消毒滅菌等工作。（10

分）

一方法：現(xiàn)場(chǎng)查看滅菌消毒情況

項(xiàng)不符合要求扣02分1.無(wú)菌儲(chǔ)槽中的棉球.敷料，一次性口腔包一經(jīng)打開(kāi),

使用時(shí)間為24小時(shí)，標(biāo)明開(kāi)啟日期.時(shí)間。

2.麻醉藥品開(kāi)封后，使用時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，抽出的藥液保持時(shí)間不超過(guò)2

小時(shí)。

3.消毒液每日更換，標(biāo)明啟用日期，時(shí)間，失效時(shí)間。4.拖布分室使用，

有標(biāo)識(shí)，懸掛晾干。十.醫(yī)療廢物處置符合要求。（10分）相關(guān)記錄完方法：

查看醫(yī)療廢物處置登記，查看一次性物品用后處理情況，查看醫(yī)療廢物的善不

符合要求扣05分分類(lèi)、收集情況1.醫(yī)療垃圾必須放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，有

效封口，有標(biāo)識(shí)（科室名稱(chēng).H期.時(shí)間）

2.各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。3.針頭.刀片等應(yīng)放入銳器盒

收集，統(tǒng)一焚燒。

4.禁止流失和代送，相關(guān)記錄完善。十一.組織院感學(xué)習(xí)，培訓(xùn)情況以及

感染知識(shí)考核。方法：提問(wèn)1人醫(yī)務(wù)人員及工人（5分）一次不合格扣02分

主管簽字：檢查人簽字：被查科室簽字：說(shuō)明：1、本表一式兩聯(lián),

一聯(lián)交給科室，一聯(lián)院部感染科存檔。2、總分＞85分合格，低于V85分,

每分抵扣科室收入100元。

第5篇：醫(yī)院病房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院病房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

科室：檢查人：日期：得分：

一、病房相關(guān)資料（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本

項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、科室醫(yī)院感染管理小組名單。1分

2、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。1分

3、本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄。4分

4、本科室醫(yī)院感染病例登記。1分

5、醫(yī)院感染病例由報(bào)告人24小時(shí)內(nèi)將“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”交送醫(yī)院感

染科；住院病歷封面“醫(yī)院感染名稱(chēng)”欄內(nèi)的診斷與報(bào)告卡上填寫(xiě)的診斷相符。

5分

6、病人住院期間體溫2380c者，有病程記載和分析。2分。

7、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率WI5%c5分

8、醫(yī)院感染管理規(guī)范相關(guān)知識(shí)問(wèn)答。1分

二、病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1

分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、醫(yī)院感染病例在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2分

2、本科室醫(yī)院感突發(fā)病率及高發(fā)部位、常見(jiàn)病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)及時(shí)報(bào)告。2分

5、空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)：每月一次，結(jié)果符合要求，超標(biāo)

后有追蹤。3分

6、使用中的消毒劑的監(jiān)測(cè)：包括生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑

每月一次，不得檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細(xì)菌含量V100cfu/ml,

不得檢出致病性微生物。

化學(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑和過(guò)氧乙酸等有效濃度監(jiān)測(cè)每口一次，2%戊二醛有

效濃度監(jiān)測(cè)每周一次，記錄結(jié)果并保存。4分

7、紫外線監(jiān)測(cè)：包括日常監(jiān)測(cè)和強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管使用時(shí),可、

累計(jì)照射時(shí)間和

使用人簽名。強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：季度一次，新燈管290uw/cm2,使用中的燈管

270uw/cm2o2分

三、病房管理（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)

分?jǐn)?shù)為止。

1、病室內(nèi)定時(shí)痛風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染

及時(shí)消毒。2分

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1?2次，枕芯、被褥、床墊定期

消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。3分

3、禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服和衣物。1分

4、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒

（500mg/L病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。3分

5、治療室、換藥室、辦公室等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖布，標(biāo)記明顯，分開(kāi)消毒、

清洗、懸拄晾干05分

6、醫(yī)用垃圾置黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)，損傷性垃圾置入

利器盒內(nèi)，分類(lèi)收集，不得混放，標(biāo)示清楚，封閉運(yùn)送。5分

7、對(duì)傳染病患者及用物按傳染病的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理

措施。1