佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的為進(jìn)一步完善佛山市多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人員大病保障水平，有效減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）依據(jù)本辦法依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（粵府辦〔2015〕55號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)和政策文件制定。（三）適用范圍本辦法適用于參加佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。（四）基本原則1.以人為本，保障大?。阂员Ｕ蠀⒈Ｈ藛T大病需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動(dòng)：加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的銜接，形成保障合力。3.政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦：政府負(fù)責(zé)組織推動(dòng)，通過招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高保障效率。4.收支平衡，持續(xù)發(fā)展：合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，確保基金收支平衡，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。二、大病保險(xiǎn)的籌資與待遇（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、大病保險(xiǎn)保障水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。（二）待遇水平1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右確定，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。2.支付比例：大病保險(xiǎn)支付比例實(shí)行分段計(jì)算，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。具體支付比例根據(jù)不同費(fèi)用區(qū)間確定，一般為50%80%不等，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，支付比例逐步提高。3.支付限額：大病保險(xiǎn)年度最高支付限額根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用情況合理確定，并適時(shí)調(diào)整。目前暫定為[X]萬(wàn)元，確保參保人員在患大病時(shí)得到較高水平的保障。（三）費(fèi)用范圍1.合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。2.特殊情況：對(duì)于一些特殊藥品、診療項(xiàng)目等，雖超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，但經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定為治療大病必需的，可納入大病保險(xiǎn)支付范圍。具體范圍由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。三、大病保險(xiǎn)的承辦與管理（一）承辦機(jī)構(gòu)的選定1.招標(biāo)方式：通過公開招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。招標(biāo)應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具備良好的經(jīng)營(yíng)管理能力、服務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。2.資質(zhì)要求：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：具有合法合規(guī)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；具備完善的內(nèi)部管理制度和風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制；在本市設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，能夠提供本地化服務(wù)；近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)記錄等。（二）承辦合同1.合同簽訂：市政府或其授權(quán)的部門與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承辦合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.合同內(nèi)容：合同應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、賠付時(shí)限、違約責(zé)任等內(nèi)容，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范有序開展。（三）監(jiān)督管理1.政府監(jiān)管：市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、賠付情況等進(jìn)行檢查評(píng)估。2.行業(yè)自律：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)行業(yè)自律，建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。同時(shí)，應(yīng)接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)處理參保人員的投訴和舉報(bào)。3.績(jī)效考核：建立大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作業(yè)績(jī)進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與承辦費(fèi)用掛鉤。對(duì)于考核不達(dá)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改；整改仍不達(dá)標(biāo)的，終止承辦合同。四、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.一站式結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.異地就醫(yī)結(jié)算：對(duì)于參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。符合大病保險(xiǎn)支付條件的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付。（二）支付流程1.費(fèi)用申報(bào)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算參保人員醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)及時(shí)將符合大病保險(xiǎn)支付條件的費(fèi)用信息上傳至大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。2.審核支付：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用信息后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過的，按照合同約定及時(shí)將大病保險(xiǎn)賠付資金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員；審核不通過的，應(yīng)及時(shí)反饋原因。3.資金撥付：市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果，定期將大病保險(xiǎn)資金撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。五、服務(wù)與管理（一）服務(wù)要求1.便捷服務(wù)：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)。設(shè)立專門的服務(wù)熱線，及時(shí)解答參保人員的咨詢和疑問。2.信息公開：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公開大病保險(xiǎn)政策、報(bào)銷流程、賠付情況等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公示大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策和報(bào)銷流程，方便參保人員了解。3.理賠服務(wù)：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，提高理賠效率。對(duì)于符合賠付條件的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成賠付；對(duì)于需要調(diào)查核實(shí)的，應(yīng)積極主動(dòng)開展調(diào)查，確保賠付的準(zhǔn)確性和公正性。（二）投訴處理1.投訴渠道：設(shè)立大病保險(xiǎn)投訴舉報(bào)電話和郵箱，暢通參保人員投訴渠道。參保人員對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量、賠付結(jié)果等有異議的，可通過上述渠道進(jìn)行投訴舉報(bào)。2.處理機(jī)制：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到投訴舉報(bào)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。對(duì)于投訴舉報(bào)屬實(shí)的，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行整改和處理。六、信息系統(tǒng)建設(shè)（一）系統(tǒng)功能1.數(shù)據(jù)采集：建立大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)時(shí)采集參保人員就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等。2.費(fèi)用審核：利用信息系統(tǒng)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，自動(dòng)判斷是否符合大病保險(xiǎn)支付條件，提高審核效率和準(zhǔn)確性。3.賠付結(jié)算：通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)賠付資金的結(jié)算和支付，確保資金及時(shí)、準(zhǔn)確撥付。4.統(tǒng)計(jì)分析：信息系統(tǒng)應(yīng)具備統(tǒng)計(jì)分析功能，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。（二）安全保障1.數(shù)據(jù)安全：加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取加密存儲(chǔ)、備份恢復(fù)、訪問控制等措施，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.網(wǎng)絡(luò)安全：建立健全網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)體系，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊和病毒入侵，保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。3.應(yīng)急管理：制定信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在信息系統(tǒng)發(fā)生故障或遭受攻擊時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保障大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正常開展。七、法律責(zé)任（一）參保人員責(zé)任參保人員應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人信息和就醫(yī)資料，不得隱瞞、虛報(bào)、騙取大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)于騙取大病保險(xiǎn)待遇的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追回已支付的保險(xiǎn)金，并依法追究相關(guān)責(zé)任。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理診療、合理收費(fèi)。對(duì)于違反規(guī)定的，由市人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任。（三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行承辦合同約定，規(guī)范業(yè)務(wù)操作，提高服務(wù)質(zhì)量。對(duì)于違反合同約定或法律法規(guī)規(guī)定的，由市人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令限