一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025?？谱o士傷口造口醫(yī)學(xué)查房教學(xué)課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊里推著造口袋緩慢行走的王阿姨，我想起上個月科務(wù)會上主任說的那句話：“現(xiàn)在的傷口造口護理，早不是換塊紗布那么簡單了?！弊鳛閺氖聜谠炜趯？谱o理8年的護士，我太清楚這句話背后的分量——隨著老齡化加劇、糖尿病患者增多，以及結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升，臨床對傷口造口?？谱o理的需求正呈幾何級增長。2023年《中國傷口造口護理藍皮書》數(shù)據(jù)顯示，我國每年新增腸造口患者超15萬，慢性傷口患者超3000萬，而?？谱o士的配比卻不足0.5:10000。這意味著，我們不僅要做好臨床護理，更要承擔(dān)起“教學(xué)者”的責(zé)任，把經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為可復(fù)制的知識，讓更多護理同仁掌握規(guī)范的評估、干預(yù)和教育技能。前言今天這場查房，主角是3床的李叔——68歲的直腸癌術(shù)后患者，合并2型糖尿病，術(shù)后第7天出現(xiàn)腹部切口感染，造口周圍皮膚還泛著潮紅。他的情況像面鏡子，照見了傷口造口護理中最常見的難點：感染控制、造口周圍皮膚管理、糖尿病患者的營養(yǎng)支持……更重要的是，通過他的案例，我們要梳理出一套“可推廣、可驗證”的護理邏輯，讓每一位參與查房的護士，都能帶著“解決一類問題”的思路回到臨床。02病例介紹病例介紹李叔是我看著住進病房的。10天前因“便血3月，腸鏡提示直腸腺癌”收入胃腸外科，術(shù)前評估：BMI22.5，空腹血糖7.8mmol/L（術(shù)前控制目標(biāo)6-7mmol/L），血紅蛋白112g/L（正常130-175g/L），白蛋白35g/L（正常35-50g/L），營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）評分3分（提示有營養(yǎng)風(fēng)險）。術(shù)前心理評估顯示，他對造口存在明顯焦慮，反復(fù)問責(zé)任護士：“這袋子是不是得掛一輩子？洗澡怎么辦？”7天前行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸造口術(shù)”，術(shù)后第3天開始主訴切口疼痛加重，造口周圍皮膚瘙癢。責(zé)任護士換藥時發(fā)現(xiàn)：腹部正中切口（長約12cm）中段2cm×1.5cm范圍滲液增多，呈淡黃色渾濁狀，周圍皮膚紅腫（皮溫38.2℃），觸痛明顯；造口位于左下腹，呈圓柱狀（高度2.5cm），黏膜紅潤（血運正常），但周圍5cm×4cm皮膚可見散在丘疹，部分區(qū)域有滲液，患者搔抓后局部有表皮剝脫。病例介紹昨天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比85%（正常40-75）；C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10）；滲液培養(yǎng)提示大腸埃希菌（ESBLs陰性）；空腹血糖8.2mmol/L（餐后2小時11.5mmol/L）?！白o士，這傷口怎么越換越疼？”查房時李叔攥著我的手，指節(jié)因為用力泛白，“造口周圍癢得晚上睡不著，我是不是沒照顧好自己？”他眼里的自責(zé)讓我心疼——很多患者會把傷口問題歸咎于“自己沒做好”，卻不知道這背后是復(fù)雜的病理生理機制在作用。03護理評估護理評估面對李叔的情況，我們需要從“全身-局部-心理”三個維度做系統(tǒng)評估。首先是全身狀況評估。糖尿病是核心變量——高血糖會抑制中性粒細(xì)胞趨化和吞噬功能，延緩膠原合成，直接影響傷口愈合；李叔的白蛋白35g/L（臨界值）、血紅蛋白112g/L（輕度貧血），提示營養(yǎng)儲備不足，而營養(yǎng)是傷口愈合的“原材料庫”；白細(xì)胞和CRP升高，說明存在感染全身反應(yīng)；睡眠障礙（因疼痛和瘙癢）會進一步降低免疫力，形成惡性循環(huán)。其次是局部評估。這是傷口造口護理的“主戰(zhàn)場”。切口評估要關(guān)注“TIME”原則：組織（Tissue）——目前切口有黃色腐肉（提示壞死組織），周圍紅腫（炎癥/感染，Inflammation）；滲液（Moisture）——量為“中量”（紗布24小時滲透面積＞50%），性質(zhì)渾濁，護理評估符合感染特征；邊緣（Edge）——切口邊緣未對齊，有0.3cm分離（提示愈合不良）。造口評估則需關(guān)注“位置-形狀-血運-周圍皮膚”：李叔的造口位置在左下腹（符合解剖學(xué)要求），形狀正常（圓柱狀利于造口袋貼合），黏膜紅潤（血運良好），但周圍皮膚問題突出——根據(jù)“造口周圍皮膚問題分類系統(tǒng)（PPSS）”，他的皮膚損傷屬于“刺激性皮炎”（因糞便滲漏刺激引起），合并“機械性損傷”（搔抓導(dǎo)致）。最后是心理社會評估。李叔的焦慮不僅源于身體不適，更來自“病恥感”和“生活失控感”。他反復(fù)問“能不能恢復(fù)正常生活”，甚至偷偷和家屬說“要不把袋子摘了”，這提示我們需要通過心理干預(yù)重建他的自我管理信心。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5個核心護理診斷：1.有感染加重的危險——與糖尿病控制不佳、切口滲液未有效引流、造口周圍皮膚屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞/CRP升高，滲液培養(yǎng)陽性）；2.急性疼痛——與切口炎癥刺激、造口周圍皮膚損傷有關(guān)（依據(jù)：患者主訴疼痛評分VAS5分，夜間因痛醒2次）；3.皮膚完整性受損（造口周圍）——與糞便滲漏刺激、患者搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：皮膚可見丘疹、滲液、表皮剝脫）；4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與術(shù)后食欲下降、糖尿病飲食限制、傷口愈合消耗增加有關(guān)（依據(jù)：白蛋白35g/L，NRS評分3分）；5.焦慮——與造口帶來的形象改變、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS焦慮量表評分5護理診斷2分，屬輕度焦慮）。這些診斷不是孤立的，比如感染會加重疼痛，疼痛影響睡眠，睡眠不足又導(dǎo)致食欲下降，進而延緩愈合——這是一個環(huán)環(huán)相扣的病理鏈條，護理干預(yù)必須“破環(huán)”而治。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的總目標(biāo)是：2周內(nèi)控制切口感染，造口周圍皮膚損傷愈合≥50%，患者疼痛VAS評分≤3分，空腹血糖≤7.0mmol/L，焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。具體措施分階段推進：感染控制階段（第1-3天）切口處理：遵循“控制感染-清除壞死-促進肉芽”的路徑。先用0.9%氯化鈉沖洗切口（避免使用刺激性消毒劑，如碘伏，以免損傷新生組織），再用含銀離子敷料（銀離子可抑制ESBLs陰性大腸埃希菌）覆蓋，外層用吸收性泡沫敷料（吸收滲液，維持濕潤環(huán)境）。每天換藥1次，觀察滲液量是否減少（目標(biāo)：3天內(nèi)滲液量減少50%）。造口周圍皮膚管理：關(guān)鍵是“隔離刺激-修復(fù)屏障”。首先用溫水輕柔清潔（避免摩擦），待干后涂抹造口護膚粉（吸收滲液，形成保護），再用皮膚保護膜噴灑（形成透明屏障，阻隔糞便刺激），最后選擇凸面底盤造口袋（李叔造口高度2.5cm，凸面底盤可更好貼合，減少滲漏）。特別交代患者：“瘙癢時用指腹輕拍，別抓，我們給您開了爐甘石洗劑，癢得厲害就涂一點?！贝龠M愈合階段（第4-10天）切口護理：若3天后滲液減少、紅腫消退（預(yù)期目標(biāo)），則更換為水膠體敷料（促進肉芽生長）。同時，聯(lián)合紅外線照射（每天2次，每次20分鐘），通過熱效應(yīng)改善局部血運。營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定“高蛋白+適量碳水”方案：早餐增加雞蛋2個（去1個蛋黃），午餐/晚餐各加100g清蒸魚，加餐用無糖酸奶（補充益生菌，調(diào)節(jié)腸道功能）。監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)：空腹＜7.0，餐后＜10.0），必要時調(diào)整胰島素用量（李叔目前用門冬胰島素早8u、晚6u，根據(jù)血糖動態(tài)調(diào)整）。促進愈合階段（第4-10天）疼痛管理：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案?？诜σ阴０被樱看?.5g，q6h）控制基礎(chǔ)疼痛，疼痛加劇時（VAS＞4分）加用布洛芬（每次0.2g）；同時指導(dǎo)患者“深呼吸-想象放松法”（閉眼想象在海邊散步，配合慢呼吸），查房時我教李叔：“疼的時候就數(shù)數(shù)浪花，1浪、2浪……數(shù)到10浪，疼就輕了?！毙睦砀深A(yù)貫穿全程每天晨間護理時和李叔聊5分鐘：“昨天睡得怎么樣？”“今天造口周圍還癢嗎？”；讓造口康復(fù)俱樂部的老會員（張叔，造口5年，現(xiàn)已正常工作）來病房分享經(jīng)驗：“我剛戴袋子時也覺得丟人，后來發(fā)現(xiàn)，別人根本沒注意——反而是自己先接納了，生活才能回到正軌。”；給家屬開“家庭支持小課堂”，教他們?nèi)绾斡^察李叔的情緒變化（比如沉默、食欲驟減可能是焦慮加重），如何用“肯定式語言”鼓勵（“今天造口周圍皮膚好像沒那么紅了，您配合得真好！”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理傷口造口護理中，并發(fā)癥就像“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)才能早處理。針對李叔的情況，我們重點關(guān)注3類并發(fā)癥：切口延遲愈合表現(xiàn)為：10天后切口無肉芽生長，或滲液持續(xù)增多。預(yù)防措施：嚴(yán)格控制血糖（＜7.0mmol/L），糾正低蛋白（目標(biāo)白蛋白＞38g/L），避免過早活動（術(shù)后2周內(nèi)避免彎腰、提重物，防止切口張力過大）。造口缺血壞死雖然李叔造口黏膜紅潤（正常），但術(shù)后1周內(nèi)仍需警惕——缺血早期表現(xiàn)為黏膜發(fā)紺（暗紅或紫色），嚴(yán)重時變黑。觀察要點：每天用手電筒透光檢查造口基底（正常可見淡紅色），若發(fā)現(xiàn)顏色異常，立即報告醫(yī)生（可能需要緊急處理）。造口周圍皮炎加重若護理不當(dāng)，皮炎可能發(fā)展為“深部潰瘍”（疼痛劇烈，愈合困難）。觀察重點：皮膚損傷面積是否擴大（＞5cm×5cm需警惕），是否出現(xiàn)膿性分泌物（提示合并感染）。處理原則：加強皮膚屏障保護（增加護膚粉和皮膚保護膜使用頻率），必要時使用含激素軟膏（短期、小范圍）。昨天查房時，李叔開心地說：“護士，今天切口沒那么疼了，造口周圍也不癢了！”掀開敷貼，切口滲液明顯減少（紗布僅邊緣滲透），周圍紅腫消退；造口周圍皮膚丘疹變平，表皮剝脫處開始結(jié)痂——這說明我們的措施起效了。07健康教育健康教育“出院不是終點，是自我管理的起點?！边@是我每次給造口患者做健康教育時必說的話。針對李叔，我們制定了“三級教育”計劃：住院期（面對面示范）1.換藥技巧：用模型手把手教家屬“拆-清-敷-貼”四步法（拆造口袋時從下往上輕揭，避免撕扯皮膚；清潔用溫水，從造口由內(nèi)向外環(huán)形擦拭；敷護膚粉后用棉簽掃去多余粉末；貼造口袋時按壓底盤30秒，確保貼合）。2.血糖監(jiān)測：教李叔用血糖儀（演示3次，直到他能獨立操作），強調(diào)“空腹、餐后2小時、睡前”三個關(guān)鍵時間點。3.飲食指導(dǎo)：列出“宜吃清單”（瘦肉、魚、豆腐、綠葉菜）和“慎吃清單”（產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料，易致腹瀉的生冷食物），特別提醒“飲酒絕對禁止”。出院后1周（電話隨訪）重點詢問：“造口袋滲漏嗎？”“切口有紅腫滲液嗎？”“血糖控制怎么樣？”；針對李叔可能出現(xiàn)的“偷懶心理”（比如嫌麻煩不監(jiān)測血糖），用案例提醒：“上個月有位大爺，覺得血糖不高就沒測，結(jié)果酮癥酸中毒又住進來了——您可別學(xué)他。”出院后1個月（門診復(fù)查）帶李叔到造口門診，由?？谱o士做全面評估（皮膚、造口、血糖、營養(yǎng)），根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整護理方案（比如是否需要更換更薄的造口袋）。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的病房里，李叔正對著鏡子練習(xí)換造口袋，動作還有點笨拙，但眼里有了光。這場查房教會我們的，遠(yuǎn)不止一個患者的護理——它讓我們更深刻地理解：傷口造口護理是“醫(yī)學(xué)+人文”的結(jié)合，是“局部處理+全身管理”的系統(tǒng)工程，更是