最新ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病(GDM)的管理(全文)診斷妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常。目前，國(guó)際上廣泛采用的GDM診斷方法主要基于口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。2022年ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)中推薦，在妊娠24-28周進(jìn)行75gOGTT。具體診斷切點(diǎn)為：空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L，滿足其中任何一項(xiàng)即可診斷為GDM。對(duì)于有高危因素的孕婦，如糖尿病家族史、肥胖（尤其是孕前BMI≥28kg/m2）、既往有GDM史、巨大兒分娩史等，首次產(chǎn)檢時(shí)就應(yīng)進(jìn)行血糖篩查，若空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），則診斷為孕前糖尿??；若血糖結(jié)果未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但存在高危因素，仍需在妊娠24-28周進(jìn)行75gOGTT。營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)治療是GDM管理的基礎(chǔ)，目的是為孕婦和胎兒提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)控制血糖在理想范圍，預(yù)防低血糖和酮癥的發(fā)生。-能量攝入：根據(jù)孕婦孕前體重及孕期體重增長(zhǎng)情況調(diào)整每日能量攝入。一般而言，孕前體重正常的孕婦，每日能量攝入為30-35kcal/kg理想體重；孕前超重或肥胖的孕婦，每日能量攝入為25-30kcal/kg理想體重。孕期體重增長(zhǎng)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，孕前體重正常的孕婦，孕期體重增長(zhǎng)范圍為11.5-16.0kg；孕前超重的孕婦，孕期體重增長(zhǎng)范圍為7.0-11.5kg；孕前肥胖的孕婦，孕期體重增長(zhǎng)范圍為5.0-9.0kg。-碳水化合物：碳水化合物應(yīng)占總能量的50%-60%，優(yōu)先選擇富含膳食纖維的復(fù)合碳水化合物，如全谷物、薯類、豆類等，避免食用精制糖和含糖飲料。每日碳水化合物攝入量應(yīng)均勻分配到三餐及加餐中，防止血糖波動(dòng)過(guò)大。-蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)占總能量的15%-20%，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如瘦肉、魚類、蛋類、奶類、豆類等。充足的蛋白質(zhì)攝入有助于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育和孕婦自身組織的修復(fù)。-脂肪：脂肪占總能量的25%-30%，應(yīng)選擇不飽和脂肪酸，如橄欖油、魚油等，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，如動(dòng)物油脂、油炸食品等。-餐次安排：建議少食多餐，每日分3大餐和3-4小餐。定時(shí)定量進(jìn)餐有助于穩(wěn)定血糖水平，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。同時(shí)，睡前適當(dāng)加餐可以防止夜間低血糖的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)管理適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高胰島素敏感性，降低血糖水平，同時(shí)有助于控制孕期體重增長(zhǎng)，改善孕婦的心理狀態(tài)。-運(yùn)動(dòng)方式：推薦有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、游泳、孕婦瑜伽等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)孕婦的身體狀況和孕前運(yùn)動(dòng)習(xí)慣來(lái)確定，一般以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過(guò)（140-年齡）次/分為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次持續(xù)30分鐘左右，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。-運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要注意補(bǔ)充水分，避免過(guò)度勞累。如果出現(xiàn)腹痛、陰道流血、頭暈、呼吸困難等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)就醫(yī)。此外，有先兆早產(chǎn)、前置胎盤、心臟病等禁忌證的孕婦不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。血糖監(jiān)測(cè)定期血糖監(jiān)測(cè)是評(píng)估GDM控制效果的重要手段，有助于及時(shí)調(diào)整治療方案。-監(jiān)測(cè)時(shí)間和頻率：血糖監(jiān)測(cè)包括空腹血糖、餐后1小時(shí)血糖和餐后2小時(shí)血糖。一般建議在確診GDM后，每周至少進(jìn)行1-2天的全天血糖監(jiān)測(cè)，包括三餐前、三餐后2小時(shí)及睡前血糖。若血糖控制良好，可以適當(dāng)減少監(jiān)測(cè)頻率；若血糖波動(dòng)較大或出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。-血糖控制目標(biāo)：ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)推薦的GDM血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小時(shí)血糖≤7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L。孕婦應(yīng)將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，以減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。藥物治療如果通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，血糖仍不能達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)藥物治療。-胰島素：胰島素是治療GDM的首選藥物，因?yàn)樗煌ㄟ^(guò)胎盤，對(duì)胎兒安全。胰島素的種類包括短效胰島素、中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。具體使用方案應(yīng)根據(jù)孕婦的血糖情況個(gè)體化調(diào)整。一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，直到血糖控制達(dá)標(biāo)。胰島素治療過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖的發(fā)生。-口服降糖藥：在某些情況下，如孕婦拒絕使用胰島素或存在胰島素使用禁忌證時(shí)，可以考慮使用口服降糖藥。目前，二甲雙胍和格列本脲是常用的口服降糖藥。二甲雙胍可以增加胰島素敏感性，減少肝糖輸出；格列本脲可以刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。但口服降糖藥可能會(huì)通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生潛在影響，因此使用時(shí)需要謹(jǐn)慎評(píng)估利弊，并密切監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。孕婦并發(fā)癥的管理-高血壓：GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)定期測(cè)量血壓，若血壓≥140/90mmHg，應(yīng)采取相應(yīng)的降壓措施。一般首選甲基多巴、拉貝洛爾等藥物，這些藥物對(duì)胎兒相對(duì)安全。同時(shí)，要注意休息，減少鈉鹽攝入。-感染：GDM孕婦由于血糖升高，機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生感染，如泌尿系統(tǒng)感染、生殖道感染等。應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，一旦出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療，選擇對(duì)胎兒安全的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類等。-羊水過(guò)多：羊水過(guò)多是GDM的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿?qū)е卵蛩蛇^(guò)多有關(guān)。對(duì)于羊水過(guò)多的孕婦，應(yīng)密切觀察胎兒的情況，必要時(shí)可采取羊水穿刺減壓等措施，以緩解孕婦的癥狀，降低早產(chǎn)、胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)。胎兒監(jiān)測(cè)-超聲檢查：定期進(jìn)行超聲檢查，評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎兒結(jié)構(gòu)等。在妊娠中晚期，應(yīng)每4-6周進(jìn)行一次超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒、胎兒窘迫等異常情況。-胎兒心率監(jiān)測(cè)：從妊娠32-34周開(kāi)始，應(yīng)定期進(jìn)行胎兒心率監(jiān)測(cè)，如無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）。NST可以了解胎兒的儲(chǔ)備功能，若NST結(jié)果異常，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）或生物物理評(píng)分等檢查，以評(píng)估胎兒的安危。-胎兒肺成熟度評(píng)估：對(duì)于需要提前終止妊娠的GDM孕婦，應(yīng)評(píng)估胎兒肺成熟度。常用的方法有羊水卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）、羊水泡沫試驗(yàn)等。若胎兒肺不成熟，可以使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟。分娩時(shí)機(jī)和方式-分娩時(shí)機(jī)：對(duì)于血糖控制良好、無(wú)母兒并發(fā)癥的GDM孕婦，建議在妊娠40周左右終止妊娠；若血糖控制不佳或存在母兒并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)提前分娩時(shí)間。一般而言，當(dāng)孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫、羊水過(guò)少等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。-分娩方式：分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦和胎兒的具體情況綜合考慮。如果胎兒大小適中、胎位正常、孕婦骨盆條件良好，且血糖控制滿意，可嘗試陰道分娩。但在分娩過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)血糖、宮縮、胎心等情況，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖和酮癥的發(fā)生。若存在巨大兒、胎兒窘迫、胎位異常等剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)后管理-血糖監(jiān)測(cè)：產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，一般在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，血糖會(huì)明顯下降。產(chǎn)后6-12周，建議進(jìn)行75gOGTT，以篩查是否存在糖尿病或糖尿病前期。此后，應(yīng)定期進(jìn)行血糖篩查，至少每3年進(jìn)行一次。-飲食和運(yùn)動(dòng)：產(chǎn)后應(yīng)保持健康的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，有助于身體恢復(fù)和預(yù)防糖尿病的發(fā)生。飲食應(yīng)均衡營(yíng)養(yǎng)，避免高糖、高脂肪、高鹽食物；運(yùn)動(dòng)可以逐漸增加強(qiáng)度和時(shí)間，如產(chǎn)后6周后可以進(jìn)行慢跑、健身操等運(yùn)動(dòng)。-母乳喂養(yǎng)：鼓勵(lì)GDM產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，