患者身份標(biāo)識(shí)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)患者身份標(biāo)識(shí)管理，確保醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、門(mén)診部門(mén)以及其他與患者診療服務(wù)相關(guān)的部門(mén)和崗位。（三）定義1.患者身份標(biāo)識(shí)：指用于唯一識(shí)別患者身份的信息或代碼，包括但不限于患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、住院號(hào)、門(mén)診號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)碼等，以及醫(yī)院采用的電子標(biāo)識(shí)（如腕帶二維碼、電子病歷標(biāo)識(shí)等）。2.標(biāo)識(shí)載體：承載患者身份標(biāo)識(shí)的物品，如紙質(zhì)卡片、手腕帶、床頭卡、病歷夾等。（四）管理原則1.準(zhǔn)確性原則：患者身份標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤地反映患者的真實(shí)身份信息，確保在醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中能夠準(zhǔn)確識(shí)別患者。2.唯一性原則：每位患者在醫(yī)院內(nèi)擁有唯一的身份標(biāo)識(shí)，避免因標(biāo)識(shí)重復(fù)或混淆導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。3.及時(shí)性原則：在患者入院、就診、檢查、治療、轉(zhuǎn)科、出院等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地為患者佩戴或更新身份標(biāo)識(shí)。4.完整性原則：患者身份標(biāo)識(shí)應(yīng)包含必要的關(guān)鍵信息，且信息應(yīng)完整、清晰、可識(shí)別，便于醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員準(zhǔn)確讀取和使用。二、患者身份標(biāo)識(shí)的建立（一）入院環(huán)節(jié)1.患者辦理入院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者有效身份證件（身份證、醫(yī)?？ā艨诒镜龋┥系男彰?、性別、年齡、出生日期、身份證號(hào)碼等信息，并與患者本人進(jìn)行確認(rèn)。2.根據(jù)患者身份信息，為其分配唯一的住院號(hào)，并打印包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)等）的手腕帶。手腕帶應(yīng)采用防水、耐磨、不易褪色的材質(zhì)制作，確保信息清晰可讀。3.手腕帶佩戴要求：由責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)為其佩戴在手腕上，確保松緊適度，以能容納一指為宜，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)或過(guò)松導(dǎo)致脫落。佩戴時(shí)應(yīng)注意將手腕帶的信息面朝向外側(cè)，便于醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員查看。對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、小兒患者等特殊情況，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)墓潭ù胧乐故滞髱撀?。（二）門(mén)診環(huán)節(jié)1.患者首次來(lái)院就診時(shí)，掛號(hào)處工作人員應(yīng)按照上述入院環(huán)節(jié)要求，準(zhǔn)確采集患者身份信息，并為其分配唯一的門(mén)診號(hào)。2.門(mén)診病歷首頁(yè)應(yīng)清晰填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、門(mén)診號(hào)等基本信息。3.對(duì)于復(fù)診患者，應(yīng)核對(duì)其原有身份標(biāo)識(shí)信息，如發(fā)現(xiàn)信息變更或標(biāo)識(shí)損壞等情況，應(yīng)及時(shí)更新或更換。（三）急診環(huán)節(jié)1.急診患者到達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行救治，并同時(shí)采集患者身份信息。如患者意識(shí)清醒，應(yīng)與其本人確認(rèn)身份信息；如患者意識(shí)不清，應(yīng)盡快聯(lián)系其家屬或陪同人員，獲取患者身份信息。2.在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡快為其佩戴手腕帶作為身份標(biāo)識(shí)。對(duì)于病情危急無(wú)法及時(shí)佩戴手腕帶的患者，應(yīng)在病歷、檢查申請(qǐng)單、治療單等醫(yī)療文件上顯著標(biāo)注患者姓名、性別、年齡、大致病情等關(guān)鍵信息，并在后續(xù)診療過(guò)程中盡快補(bǔ)充完善身份標(biāo)識(shí)。（四）特殊患者身份標(biāo)識(shí)1.無(wú)名氏患者：對(duì)于無(wú)法確認(rèn)身份的無(wú)名氏患者，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定給予臨時(shí)編號(hào)，并在手腕帶、病歷等標(biāo)識(shí)上注明“無(wú)名氏+編號(hào)”。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)積極通過(guò)各種渠道查找患者身份信息，如發(fā)布尋人啟事、聯(lián)系公安部門(mén)等。2.兒童患者：對(duì)于兒童患者，除佩戴手腕帶外，還應(yīng)在其床頭卡上標(biāo)注患者姓名、性別、年齡、家長(zhǎng)姓名及聯(lián)系方式等信息，以便醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中能夠及時(shí)與家長(zhǎng)溝通。3.老年癡呆、精神障礙等特殊患者：對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)在其手腕帶上增加特殊標(biāo)識(shí)或備注信息，提醒醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員注意患者的特殊情況。同時(shí)，應(yīng)與患者家屬或監(jiān)護(hù)人充分溝通，告知其在患者走失或病情變化時(shí)的緊急聯(lián)系方法。三、患者身份標(biāo)識(shí)的使用與核對(duì)（一）診療操作前核對(duì)1.在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（如給藥、輸血、手術(shù)、檢查、檢驗(yàn)等）前，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份標(biāo)識(shí)對(duì)患者身份進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、手腕帶信息等，確保與醫(yī)囑及相關(guān)診療文件一致。2.核對(duì)時(shí)，應(yīng)讓患者或其家屬陳述患者姓名等關(guān)鍵信息，以進(jìn)一步確認(rèn)患者身份。對(duì)于意識(shí)不清、無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)的患者，可通過(guò)核對(duì)其病歷、手腕帶等標(biāo)識(shí)信息進(jìn)行確認(rèn)。3.在輸血等關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)，除上述核對(duì)外，還應(yīng)與血庫(kù)工作人員進(jìn)行再次核對(duì)，確保輸血安全。（二）護(hù)理工作中的核對(duì)1.責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，如更換輸液、執(zhí)行醫(yī)囑、測(cè)量生命體征等，應(yīng)首先核對(duì)患者手腕帶信息，確認(rèn)患者身份無(wú)誤后再進(jìn)行操作。2.在進(jìn)行護(hù)理交接班時(shí)，交班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士詳細(xì)交接患者身份標(biāo)識(shí)情況，包括手腕帶佩戴是否完好、信息是否準(zhǔn)確等，并共同核對(duì)患者身份，確保交接清楚。（三）醫(yī)技檢查與檢驗(yàn)核對(duì)1.患者進(jìn)行醫(yī)技檢查（如放射、超聲、CT等）或檢驗(yàn)時(shí)，檢查科室或檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)核對(duì)患者手腕帶、檢查申請(qǐng)單、標(biāo)本采集標(biāo)簽等信息，確認(rèn)患者身份與檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目一致后，方可進(jìn)行相應(yīng)操作。2.對(duì)于多人同時(shí)檢查或檢驗(yàn)的情況，應(yīng)逐一核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)，避免混淆。（四）手術(shù)核對(duì)1.手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)，包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位等信息，并與手術(shù)通知單、病歷等進(jìn)行核對(duì)。2.在手術(shù)開(kāi)始前，再次核對(duì)患者身份，確保手術(shù)患者準(zhǔn)確無(wú)誤。手術(shù)過(guò)程中如需使用特殊器械或植入物，應(yīng)核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)及相關(guān)物品信息，確保使用正確。（五）轉(zhuǎn)科核對(duì)1.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室護(hù)士應(yīng)在患者病歷上注明轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)往科室等信息，并與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士進(jìn)行患者身份標(biāo)識(shí)交接。2.轉(zhuǎn)入科室護(hù)士接收患者時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者手腕帶、病歷等身份標(biāo)識(shí)信息，確認(rèn)無(wú)誤后在病歷上簽字接收，并及時(shí)為患者更換床頭卡等標(biāo)識(shí)信息，確?；颊咴谛驴剖夷軌虮粶?zhǔn)確識(shí)別。（六）出院核對(duì)1.患者出院時(shí)，護(hù)士應(yīng)核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)，確?；颊呱矸菪畔?zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，應(yīng)收回患者手腕帶，并在病歷上注明手腕帶收回情況。2.出院結(jié)算處工作人員應(yīng)核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)及相關(guān)費(fèi)用信息，確保結(jié)算準(zhǔn)確。對(duì)于身份信息不符或存在疑問(wèn)的情況，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)。四、患者身份標(biāo)識(shí)的維護(hù)與更新（一）日常維護(hù)1.醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員應(yīng)注意保護(hù)患者身份標(biāo)識(shí)，避免手腕帶等標(biāo)識(shí)損壞、丟失或信息模糊不清。如發(fā)現(xiàn)標(biāo)識(shí)損壞或信息不清晰，應(yīng)及時(shí)更換或更新。2.定期檢查患者身份標(biāo)識(shí)的佩戴情況，對(duì)于佩戴不當(dāng)或脫落的情況，應(yīng)及時(shí)糾正或重新佩戴，確保標(biāo)識(shí)始終處于有效狀態(tài)。（二）信息更新1.當(dāng)患者身份信息發(fā)生變更（如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、住址等）時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門(mén)（如住院處、門(mén)診掛號(hào)處等）進(jìn)行信息更新，并更換患者手腕帶、病歷等標(biāo)識(shí)信息。2.患者出院后，其身份標(biāo)識(shí)信息應(yīng)按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定進(jìn)行妥善保存，以備后續(xù)查詢和追溯。五、患者身份標(biāo)識(shí)的安全管理（一）信息安全1.醫(yī)院應(yīng)建立健全患者身份標(biāo)識(shí)信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)患者身份信息的保護(hù)，防止信息泄露、篡改或丟失。2.對(duì)涉及患者身份標(biāo)識(shí)信息的系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)采取嚴(yán)格的訪問(wèn)控制措施，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問(wèn)和操作相關(guān)信息。3.定期對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）標(biāo)識(shí)載體安全1.手腕帶等標(biāo)識(shí)載體應(yīng)選用質(zhì)量可靠、安全無(wú)毒的材料制作，確保不會(huì)對(duì)患者皮膚造成過(guò)敏或其他不良影響。2.加強(qiáng)對(duì)標(biāo)識(shí)載體的發(fā)放、使用、回收等環(huán)節(jié)的管理，防止標(biāo)識(shí)載體流入非法渠道或被濫用。3.對(duì)于廢棄的標(biāo)識(shí)載體，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行妥善處理，避免信息泄露。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立患者身份標(biāo)識(shí)管理專(zhuān)項(xiàng)檢查組，定期對(duì)各科室患者身份標(biāo)識(shí)管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括身份標(biāo)識(shí)的建立、使用、核對(duì)、維護(hù)、更新及安全管理等方面。2.檢查組可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷查閱、詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員及患者等方式進(jìn)行檢查，并做好檢查記錄。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.將患者身份標(biāo)識(shí)管理工作納入醫(yī)院科室績(jī)效考核體系，制定明確的考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。考核指標(biāo)可包括身份標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確率、佩戴率、核對(duì)執(zhí)行率、信息更新及時(shí)率等。2.根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)在患者身份標(biāo)識(shí)管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)工作不力、存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。七、培訓(xùn)與教育（一）新員工培訓(xùn)1.對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員進(jìn)行患者身份標(biāo)識(shí)管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括本辦法的各項(xiàng)規(guī)定、身份標(biāo)識(shí)的建立方法、使用與核對(duì)要求、維護(hù)與更新要點(diǎn)、安全管理注意事項(xiàng)等。2.通過(guò)理論授課、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式，使新員工熟悉并掌握患者身份標(biāo)識(shí)管理的相關(guān)知識(shí)和技能，確保其在實(shí)際工作中能夠正確執(zhí)行。（二）定期培訓(xùn)1.定期組織全院醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員進(jìn)行患者身份標(biāo)識(shí)管理知識(shí)的復(fù)訓(xùn)，不斷強(qiáng)化其對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)管理重要性的認(rèn)識(shí)，提高其業(yè)務(wù)水平和操作技能。2.復(fù)訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際工作中出現(xiàn)的問(wèn)題和新的管理要求進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新規(guī)定、新技術(shù)、新方法的培訓(xùn)。（三）持