住院診療管理與持續(xù)改進督

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年季度住院診療管理與持續(xù)改進皙查表

檢查人員?續(xù)曉明、邢寒竹檢查日期：年月日

科檢查項目

患者病情評估制大型設備陽性每位患者均有適院內會診（條出院小結書寫規(guī)范住院超過30天患者規(guī)范腫瘤診療活動

室度執(zhí)行情況率及臨床檢查宜的診療計劃及款.1）率（條款.2）的監(jiān)管和評價（條（條款.1）

（條款）適應性評估上級醫(yī)師對診療款.5）

（條款）方案的核準率（條

款）

急診

婦產

心內

神內

骨科

普外

兒科

重癥去

學科

感染科

彩超空

CT"室

放射科

備注：執(zhí)行良好打對號，發(fā)現(xiàn)問題在對應框中填寫。

病案質量管理與持續(xù)改進

1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符

號、圖表、影響等資料的總和，包括門診病歷和住院病

歷.

2、醫(yī)師應嚴格按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的《病

歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

3、醫(yī)院病案室負責建立住院編號及病歷編號，住院醫(yī)師負

責填寫完整的病歷頁碼及首頁。

4、住院病歷由醫(yī)院統(tǒng)一保管，門診病歷由患者保管，在患

者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保管。

住院病人辦理出院手續(xù)后，病歷移交病案室統(tǒng)一保存與

管理。病歷未及時完成的，根據(jù)有關規(guī)定，必須在三天

內完成并移交病案室。

5、病案室指派專人接受出院病歷，應與科室病歷管理人員

認真核對當日出院病歷與病區(qū)日報表，并交接簽字。如

發(fā)現(xiàn)病歷不符時應及時查清。拖欠不交的，由病案室及

時向醫(yī)務科反應，并按醫(yī)院有關規(guī)定予以處理。

6、嚴格病歷管理，嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀、搶奪、

竊取病歷。

7、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療質量監(jiān)

控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱病歷.因特

殊情況需要借閱病歷或本專業(yè)無關病歷（跨科室病歷）

須經醫(yī)務科科長審批后方可借閱.

8、本院醫(yī)師借閱病歷時限不得超過一周。每次借閱病歷不

得超過10分,再次借閱病歷者歸還原病歷，調離本院或

外出進修時應及時歸還所借病歷.

9、因科研需要查閱病歷的，需經醫(yī)務科科長同意，閱后應

立即歸還，不得泄露患者隱私.

10、外單位人員或患者本人調閱病歷,須憑單位介紹信和本

人法定證件經醫(yī)務科科長審批后方可查閱，但一律不得

借出。

11＞病案室按有關規(guī)定可以為申請人復印或復制一下病歷

資料：門診病歷或住院病歷中的住院志（入院記錄）體

溫單、醫(yī)囑單、化驗單、（檢驗報告）、醫(yī)學攝像檢查資

料、特殊檢查（治療）同意書、護理報告、出院記錄。

12、當發(fā)生醫(yī)療爭議時，病歷的疑難病例討論記錄，上級醫(yī)

師查房記錄、會診記錄、病程記錄不得復印，但必須醫(yī)

患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以

是復印件，由院辦公室保管。

13、按國家規(guī)定時限完成的完整病歷,做為受理復印或復制

的病歷資料r應經雙方核對無誤后，由病案室加蓋證明

印章。

14、住院患者的病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應有病區(qū)

制定專人負責攜帶和保管。

15、病案室負責受理下列人員和機構復印或復制病歷資料

的申請：

（1）患者本人或代理人：

（2）死亡患者近親屬或其他代理人：

（3）保險機構

16、病案室負責受理復印或復制病歷資料的申請時，申請人

應按照下列要求提供有關證明材料；

（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的

有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材

料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及

其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的

法定證明材料；

（4）聲請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡

證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死

亡患者與近親屬關系的法定證明材料.，申請人與死亡患

者近親屬代理關系的法定證明材料；

（5）聲請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦

人員的有效身份證明，患者本人或其他代理人同意的法

定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，

承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其他代理

人同意的法定證明材料。合同或法律另有規(guī)定的除外。

17、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料

的，在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行

公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

18、復印或復制病歷資料，可按規(guī)定收取工本費（包括紙張、

碳粉等耗材和電、復印件銷號等）。

19、按《醫(yī)療事故處理條例》第三章第二十八條有關規(guī)定,

在進行與我院有關的醫(yī)療事故鑒定時，為醫(yī)學會組織的

醫(yī)療鑒定機構提供相關的病歷資料。

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

記錄表

科室：麻醉科__________

年度：2021_________

醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，井設質

控員。質控員負責填寫《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表》。

2、科室制訂每年度醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)

療質量控制指標。

3、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制指標制訂每月醫(yī)療質量控

制重點內容。

4、《科室日常醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表》要求每周檢查并記

錄一次（特殊情況及時記錄）。根據(jù)存在問題制訂整改措施，并

對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字。

5、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫《月份

醫(yī)療工作總結表》，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。

6、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結，并完

成《全年醫(yī)療工作總結表》的填寫。

麻醉科醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工

一、科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責：

組長：方平（副主任醫(yī)師）：科主任

副組長：陳霞（護士）：代理護士長

成員：黃祖容（麻醉醫(yī)師）畦曉淵（麻醉醫(yī)師）游帥

（麻醉醫(yī)師）唐秀利（護師）陳春蓉（護師）肖艷（護師）尹蕾

（護師）

職責：

1、制定科室醫(yī)療、護理質量控制指標，完善相關管理制度、

診療規(guī)范、操作常規(guī)、職責、預案、流程。

2、督促檢查各項制度、職責的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報

告及整改。

3、針對科室院內感染控制、投訴、糾紛、危急值報告的處

理情況、不良事件進行討論、分析，查找原因，持續(xù)改進。

4、定期進行自查、評估分析及整改措施的效果評價。

二、具體分工及職責：

組長方平（副主任醫(yī)師）：

全面負責本科醫(yī)療質量及安全。督促各小組成員職責落實情

況，每月定期組織召開質控會議，聽取各質控小組的匯報，總結

各小組質控存在的問題及效果評價，提出處理意見，確定整改措

施，保證科室醫(yī)療質量得到持續(xù)改進。

副組長陳霞（護士）：

1、協(xié)助組長工作，負責護理質量與安全的管理工作。

2、定期對科室的護理質量進行檢查、分析、總結、反饋、

整改，體現(xiàn)持續(xù)改進。

3、督導護理質量安全落實，重點檢查手術患者安全、無菌

技術管理。

4、負責科室各類資料的整理、歸檔及查閱。

成員分工及職責：

黃祖容（麻醉醫(yī)師）：

1、負責對術前訪視風險評估、麻醉知情同意書的簽署、手

術病人安全核查執(zhí)行、術后訪視的執(zhí)行等情況的檢查。

2、每周對麻醉記錄單、麻醉知情同意書、手術病人安全核

查表的填寫進行檢查。每月總結存在的問題，對其進行分析、總

結、提出整改意見建議報科室質量管理小組。

3、負責各種記錄的質量管理，對各種記錄登記的內容是否

真實、準確、無涂改進行督查，不斷提高記錄水平。

4、負責手術間儀器設備、復蘇室、喉鏡等物品的使用及消

毒管理。

畦曉淵（麻醉醫(yī)師）：

1、制定每月培訓計劃、并組織實施。

2、負責組織麻醉醫(yī)生進行三基培訓及考核。

3、負責麻醉實習生、進修生、規(guī)培生的管理、帶教、培訓、

考核。

4、負責麻醉處方管理，每月進行點評，對存在問題進行分

析、督促整改同時向組長報告。

5、嚴格資格準入制度，協(xié)助組長對麻醉醫(yī)生進行科學合理

排班，保證手術患者安全。

6、協(xié)助組長對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改

進措施并記錄。

游帥（麻醉醫(yī)師）：

1、負責毒、麻、精神藥品的存放管理。嚴格按照特發(fā)藥品

管理制度做好急救及特殊藥品的管理，隨時清點、整理保險柜內

的藥品，督促檢查交接班記錄的完整。

2、協(xié)助組長檢查麻醉藥品使用的合理性，定期分析、評

價、總結、匯報。

3、負責每月麻醉鎮(zhèn)痛類別、人次、麻醉效果及麻醉意外和

并發(fā)癥的記錄、統(tǒng)計，定期分析、評價、總結、匯報。

4、協(xié)助組長定期分析科室麻醉質量與安全指標的變化趨

勢，對麻醉與鎮(zhèn)痛質量進行評價，不斷提高麻醉技術水平。

5、負責麻醉不良事件（無責）報告的收集及填報。

唐秀利（護師）：

1、負責手術室護理記錄（手術護理記錄、手術病人安全核

查、手術病人交接記錄）書寫的檢查。協(xié)助護士長搞好手術室護

理質量安全管理。

2、督促檢查護理核心制度、“三步安全核查”的落實、術

中用藥、輸血操作規(guī)范的執(zhí)行情況。

3、每周對手術護理記錄進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。每

月進行匯總，對存在的問題進行原因分析、提出整改意見是議報

科室質量管理小組。

4、負責手術標本管理，檢查手術標本的記錄、登記交接是

否完善。

5、負責對各種交接記錄本的填寫質量進行檢查，保證記錄

符合要求。

陳春蓉（護師）：

1、負責科室院內感染監(jiān)測及管理，每月各類監(jiān)測對象的采

樣送檢及記錄，手術人員的無菌技術摸作。

2、不定期對各班的消毒隔離工作進行檢查、督促及記錄。

3、負責手衛(wèi)生、腔鏡器械清洗、消毒、滅菌質量的管理及

監(jiān)測采樣送檢，監(jiān)測結果的記錄、分析上報。

4、負責急救藥品、一般藥品的管理。定期清點，核對效期

（含毒、麻、精神藥品），交接記錄，保證用藥安全。

尹蕾（護師）：

1、負責手術室護理服務管理，每月對手術室護理服務質量

進行檢查，負責與手術科室醫(yī)生進行溝通協(xié)調，做好每月滿意度

調查。

2、做好護理實習進修生的管理、帶教、培訓、考核。

3、負責組織全科護士進行三基培訓及考核。

4、負責科內所用藥品、物品的領用管理，定期進行清理、

補充。

肖艷（護師）：

1、負責科室環(huán)境的管理，督促檢查各區(qū)域環(huán)境是否符合要

求。

2、督促檢查護工對手術間、無菌物品間、腔鏡器械清洗間、

一次性物品間、洗手池的清潔消毒是否及時符合要求。定期抽查

各術間負責人的責任區(qū)域是否處于清潔備用狀態(tài)，做到發(fā)現(xiàn)問題

及時處理并整改。

3、協(xié)助護士長對每周手術室徹底清潔進行檢查，對過濾網

清洗進行督促。

4、負責每月手術病人的輸血人次、輸血不良反應、搶救人

次、搶救成功率的統(tǒng)計及分析。負責護理安全不良事件的收集、

分析、評價、整改、上報。

5、協(xié)助護士長定期分析科室手術質量與安全指標的變化趨

勢，評價科室的手術護理質量能力與水平。

科主任簽字:

年月日

2021年度麻醉科質量控制計劃

科主任簽字:

年月日

每月醫(yī)療質量控制重點

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份：

十二月份：

麻醉科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期檢查人員

主要檢查內容

醫(yī)療質量存在

問題（包括患

者姓名、住院

號、存在問題、

相關責任人

等）

改進措施

效果評價

質控員：科主任：

年月日年月日

分醫(yī)療工作總結

手術人次急診手術人次

全麻人次區(qū)域阻滯麻醉人次

局部浸泄麻醉數(shù)量門診麻醉人次

鎮(zhèn)病人次鎮(zhèn)痛效果

麻醉總人次麻醉效果評價

搶救人次搶救成功率

輸血人次輸血不良反應

麻醉意外麻醉意外原因

麻醉前風險評估麻醉知情同意書的簽署

手術安全核查簽字（麻醉醫(yī)師）手術安全核查簽字（護士）

醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)

醫(yī)療安全不良事件發(fā)生原因

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

醫(yī)療糾紛發(fā)生原因

科主任簽字

月麻醉科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期檢查人員

主要檢查內容

醫(yī)療質量存在

問題（包括患

者姓名、住院

號、存在問題、

相關責任人

等）

改進措施

效果評價

質控員：科主任：

年月日年月日

檢查情況反饋

_________科?：

本次檢查情況匯總（內容包括：上次檢查問題整改情況;

本次檢查存在問題及整改建議；限期整改時間）

檢查科室：

檢查人：

年月日

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字:

年月日

全年醫(yī)療工作總結

手術人次急診手術人次

全麻人次區(qū)域阻滯麻醉人次

局部浸潤麻醉數(shù)量門診麻醉人次

鎮(zhèn)痛人次鎮(zhèn)痛效果

麻醉總人次麻醉效果評價

搶救人次搶救成功率

輸血人次輸血不良反應

麻醉意外麻醉意外原因

麻醉前風險評估麻醉知情同意書的簽署

手術安全核查簽字（麻醉醫(yī)師）手術安全核查簽字（護士）

醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)

醫(yī)療安全不良事件發(fā)生原因

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

醫(yī)療糾紛發(fā)生原因

科主任簽字

醫(yī)院輸血管理督查表

督查時間：年月日科室：輸血科

督查內容：

1.依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》

等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度?！跏强诜?/p>

至少應有：

⑴血液發(fā)放和輸血核對制度?？谟锌跓o

⑵臨床用血申請管理制度?！跤锌跓o

⑶醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度?！跤锌跓o

⑷科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度?！跤锌跓o

2.進行輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓，有：

⑴計劃口有口無⑵講義或課件□有口無

⑶簽到口有口無⑷考核口有口無

⑸每年至少1次口是口否

3.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法口有口無

4.科室開展輸血質量管理工作，有：

⑴計劃。口有口無

⑵檢查記錄?？谟锌跓o

⑶對存在問題有改進措施?！跤衂）無

⑷改進措施得到落實?？谑强诜?/p>

5.輸血科人員對輸血相關制度知曉率為100%?！跏强诜?/p>

6.臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率為100%。口是口否

7.嚴格按照相關制度操作。口是口否

1.有以下臨床輸血相關具體制度與規(guī)范:

⑴輸血不良反應處理規(guī)范口有口無

⑵應急用血預案口有口無

⑶用血申請流程口有口無

⑷用血流程口有口無

⑸輸血管理流程□有口無

⑹采集血標本流程口有口無

2.對相關制度、流程進行培訓與教育，有：

⑴計劃口有口無

⑵講義或課件口有口無

⑶簽到口有口無

⑷考核□有□無

3.輸血科按照制度和流程要求，落實輸血管理相關制度。□是口否

4.臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）落實輸血管理相關制度。

□是口否

1.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定。□有口無

2.醫(yī)院有用血后效果評價管理規(guī)定?？谟锌跓o

3.對用血趨勢，有：

⑴評價口有口無

⑵分析□有口無

⑶以上工作每月一次□是口否

4.醫(yī)務人員掌握輸血適應癥相關規(guī)定。口是口否

5.做到科學、合理用血?？谑强诜?/p>

科學、合理用血相關評價指標：

⑴輸血申請合格率100%□是□否

⑵用血適應癥合格率290%□是□否

⑶成分輸血比例290%口是□否

6.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況有評價。□是口否

四

1.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范。口有口無

2.有信息反饋制度?！跤锌跓o

3.有計算機管理設施用于血液管理?？谟锌跓o

4.對血液出入庫：

⑴有核對領發(fā)登記制度口有口無

⑵有工作記錄口有口無

⑶資料保存完整口是口否

⑷電子文檔有安全備份口有口無

5.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定?？谑强诜?/p>

6.對血液存放環(huán)境有監(jiān)測記錄?？谟锌跓o

7.不同血型的全血、成分血：

⑴分型分層存放或在不同冰箱存放□是口否

⑵標識明顯□是□否

8.對儲血冰箱：

⑴有不間斷的溫度監(jiān)測□有口無

⑵有溫度監(jiān)測記錄□有口無

9.血液保存溫度符合要求?？谑恰醴?/p>

10.血液保存期符合要求?？谑强诜?/p>

11.對貯血冰箱進行消毒：

⑴每周一次□是口否

⑵有記錄口有口無

⑶記錄保存完整口是口否

12.對貯血冰箱進行細菌監(jiān)測：

⑴每月進行一次□是□否

⑵有記錄□是口否

⑶記錄保存完整口是口否

13.輸血器械：

⑴符合國家標準口是口否

⑵“三證”齊全□是口否

14.血袋：

⑴按規(guī)定保存口是口否

⑵按規(guī)定銷毀口是口否

⑶有記錄口有口無

15.對一次性輸血耗材:

⑴進行無害化處理口是口否

⑵有記錄口有口無

16.科室每月能按照制度和流程要求，檢查落實情況，有記錄?！跤锌跓o

17.對存在問題及時整改?！跏强诜?/p>

（每季度檢查）

五

1.有用血申報登記制度?！跤?□無

2.有血液入出庫管理制度?！跤校骸鯚o

3.有血液核對制度?？谟锌跓o

4.有血液儲存制度?？谟锌跓o

5.有相容性檢測的制度。口有口無

6.服務項目經衛(wèi)生行政部門核準。□是Z1否

7.血液出入記錄完整率10（）%。口是口否

8.供、受血者血型復查率100%?！跏恰醴?/p>

9.血液有效期內使用率10（）%?？谑强诜?/p>

10.用血的：

⑴申請單書寫規(guī)范□是□否

⑵申請單信息記錄完整口是ZI否

⑶發(fā)血單書寫規(guī)范□是□否

⑷發(fā)血單信息記錄完整□是:□否

⑸輸血記錄格式規(guī)范書寫規(guī)范口是口否

⑹輸血記錄格式規(guī)范信息記錄完整□是□否

11.有并血：

⑴申報登記制度□有口無

⑵血液入出庫管理制度□有：□無

⑶血液核對制度口有口無

（4）血液儲存制度□有口無

⑸相容性檢測的制度口有口無

12.臨床用全血或紅細胞超過10U時：

⑴有履行報批的手續(xù)口有口無

⑵有科主任簽名（或輸血科醫(yī)師會診同意）□是口否

⑶報醫(yī)務科批準口是口否

（4）緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)口是□否

13.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術?！跏恰醴?/p>

14.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況：

⑴每月至少一次口是□否

⑵有自查記錄□有□無

⑶有整改措施□有口無

⑷對存在問題及時整改□是口否

1.輸血前：

⑴有輸血前的檢驗口有口無

⑵有核對制度口有口無

⑶有實時記錄口有口無

①記錄及時□是口否

②記錄規(guī)范?？谑强诜?/p>

③保存記錄□是□否

2.凡遇下列情況，要告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體：

①有輸血史口是□否

②有妊娠史口是口否

③短期內需要接多次輸血□是口否

3.按照要求規(guī)范開展下列輸血前檢驗項目：

①血型口是口否

②RhD口是口否

③交叉配血□是口否

④輸血感染性疾病免疫標志物等指標□是口否

4.交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。

□是□否

5.血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2t?6寸保存至少7天?？谑强诜?/p>

6.輸血前：

①兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單口是口否

②再核對血袋各項內容口是口否

③執(zhí)行雙人雙核對簽字制度口是口否

7.臨床輸血：

⑴記錄合格率100%口是□否

⑵保存完整率為100%口是口否

8.輸血科按照血前檢驗和核對制度和流程要求進行落實情況的自查：

⑴每月至少一次口是□否

⑵有自查記錄口有口無

⑶有整改措施口有口無

七

1.有輸血前檢測流程。ZI有口無

2.檢查從血庫領出的血液，做到：

⑴準確無誤口是□否

⑵核對已和受血者做過交叉配血試驗的血袋口是口否

⑶確認受血者是否正確口是口否

⑷血液發(fā)出前必須書面確認用于輸血的血液口是□否

⑸確認供血者和受血者的血型無誤口是口否

⑹確認血液相容的記錄標簽必須緊附在血袋上口是□否

⑺標簽上需要注明：

①受血者身份的兩種標識代碼口是口否

②相容試驗的結果口是口否

③供血者的編碼口是口否

⑻輸血結束前，標簽和血袋同處存放口是口否

⑼血液發(fā)出前檢查全血和成分血：

①否發(fā)生溶血口是口否

②是否有細菌污染跡象口是口否

③是否有其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象□是口否

3.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?？谑强诜?/p>

4.輸血科按照制度和流程要求進行落實情況的自查：

⑴每月至少一次口是口否

⑵有自查記錄□有口無

⑶有整改措施口有口無

八

1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。□有口無

2.醫(yī)院要有明文規(guī)定的流程，以確保患者在以下監(jiān)測中的安全:

⑴確認過程中口有口無

⑵輸血前□有口無

⑶輸血中□有口無

⑷輸血后□有口無

3.輸血前須做到：

⑴準確核實受血者□是口否

⑵準確核實所用血液口是口否

⑶必須于輸血前在患者的床旁進行□是□否

⑷有記錄口有口無

⑸由兩名工作人員核對口是口否

4.有明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。口有口無

5.有使用輸血器和輔助設備的操作規(guī)范。口有口無

6.有使用輸血器和輔助設備的操作流程?！跤锌跓o

7.若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。

□是口臺

8.血液中加入的藥物符合規(guī)定。口是口否

9.為患者輸血的護理人員須經輸血過程的全方位培訓，有相關證明。

口有口無

10.輸血前監(jiān)測患者，病歷中有記錄?！跤锌跓o

11.輸血中監(jiān)測患者，病歷中有記錄?？谟锌跓o

12.輸血后監(jiān)測患者，病歷中有記錄?！跤锌跓o

13.以下內容要記錄在病歷中：

⑴輸血操作者的姓名口有口無

⑵輸血時間口有口無

⑶輸用的血液成分類型口有口無

⑷輸用的血液數(shù)量口有口無

⑸患者輸血過程的監(jiān)測記錄口有口無

⑹其他任何輸血不良反應口有口無

14.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況:

⑴每月至少一次□是□否

⑵有自查記錄□有口無

15.對存在問題及時進行熨改。口是□否

（每季度檢杳）

九

】.有控制輸血感染的方案。口有口無

2.有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。□有口無

3.有報廢血液的：

⑴處理制度口有口無

⑵處理流程□有口無

⑶處理記錄口有口無

4.對輸血感染疾?。?/p>

⑴有登記制度口有口無

⑵有登記記錄□有口無

⑶有報告制度口有口無

⑷有報告記錄□有口無

⑸有調查處理工作制度口有口無

⑹有調查處理記錄口有口無

⑺上述記錄規(guī)范、完整口有口無

5.受血者輸血前按照相關規(guī)定對經血液傳播病原體的檢查達100%。口是口否

6.對輸血感染病例：

⑴進行調查，記錄符合規(guī)定□是□否

⑵進行處理，記錄符合規(guī)定□是口否

7.當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時：

⑴有通知血站的制度□有口無

⑵有通知血站的流程口有口無

⑶有隨訪的制度口有□無

⑷有隨訪流程口有口無

⑸有如何通知輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明?！跤锌跓o

⑹有如何隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明?！跤锌跓o

8.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況：

（1）每月至少一次口是口否

⑵有自查記錄口有口無

⑶有整改措施口有口無

9.對存在問題及時整改?？谟锌跓o

（每季度檢查）

十

L有輸血不良反應處理預案?！跤锌跓o

2.有輸血不良反應記錄?？谟锌跓o

3.記錄及時規(guī)范?？谑强诜?/p>

4.監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員：

⑴經過培訓，并有相關資料口有口無

（2）能識別潛在的輸血不良反應癥狀口是□否

5.有確定識別輸血不良反應的

⑴標準□有□無

⑵應急措施口是口否

6.發(fā)生疑似輸血反應時：

（1）醫(yī)務人員有章可循口有:□無

⑵立即向輸血科報告口是口否

⑶立即向患者的主管醫(yī)師報告□是口否

7.一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時：（不包括風疹和循環(huán)超負荷）

⑴立即停止輸血口是□否

⑵調查