最新：狂犬病暴露前預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)

摘要

狂犬病暴露前預(yù)防又稱(chēng)狂犬病暴露前免疫預(yù)防，是指在發(fā)生狂犬病暴露前，

對(duì)有感染狂犬病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行預(yù)防性的狂犬病疫苗接種，是狂犬病預(yù)防

的重要策略之一?？袢”┞肚邦A(yù)防通過(guò)預(yù)先建立免疫屏障以及加強(qiáng)疫苗

接種后的記憶免疫反應(yīng)，可減少個(gè)體罹患狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)，并降低暴露后處

置的花費(fèi)。針對(duì)目前我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)狂犬病暴露前預(yù)防認(rèn)識(shí)相對(duì)不足的現(xiàn)

狀,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)狂犬病預(yù)防控制工作委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)動(dòng)物

傷害救治分會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，遵循臨床指南編撰國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，收集

狂犬病暴露前預(yù)防的最新證據(jù)，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)規(guī)范、指南和共識(shí)，結(jié)合

專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)等，撰寫(xiě)本共識(shí)。本共識(shí)對(duì)狂犬病暴露前預(yù)防的概念和意義、

免疫程序等分別進(jìn)行了闡述，并對(duì)狂犬病暴露前預(yù)防策略提出了推薦意見(jiàn),

以期提高臨床醫(yī)師對(duì)暴露前預(yù)防的認(rèn)識(shí)，提高我國(guó)狂犬病病毒高暴露風(fēng)險(xiǎn)

人群的暴露前預(yù)防普及率。

狂犬病(rabies)是由麗沙病毒屬(Lyssavirus)病毒感染引起的一種人

獸共患急性傳染病。2021年國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)(International

CommitteeofTaxonomyVirus#ICTV)的最新分類(lèi)明確了17種麗沙病

毒，根據(jù)遺傳構(gòu)成、血清學(xué)交叉反應(yīng)性等，可分為三個(gè)遺傳譜系。其中狂

犬病病毒(rabiesviruszRABV)為該屬的代表種，屬于遺傳譜系I,是

引起人間狂犬病的最主要病原。目前的狂犬病疫苗通常只對(duì)遺傳譜系I的

麗沙病毒有效。

狂犬病目前仍缺乏效果滿(mǎn)意的治療方法，一旦發(fā)病，病死率幾乎100%

[1-2L現(xiàn)全球有100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有狂犬病流行，大部分發(fā)生在亞洲

和非洲的發(fā)展中國(guó)家，每年造成約59000例死亡，是致死人數(shù)最多的動(dòng)

物源性傳染病之一。其中，亞洲國(guó)家的狂犬病病例數(shù)居世界首位，估計(jì)年

死亡例數(shù)達(dá)30000例，由于部分亞洲國(guó)家狂犬病病例可能存在漏報(bào)，實(shí)

際死亡例數(shù)可能更多[3-5L我國(guó)是狂犬病流行地區(qū)，十余年來(lái)，隨著相

關(guān)法律法規(guī)和疫情監(jiān)測(cè)體系的不斷完善、狂犬病暴露后處置的可及性和規(guī)

范性不斷提高，以及犬只管理、流浪動(dòng)物救助工作的不斷加強(qiáng)，我國(guó)狂犬

病發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)[6-8L2021年我國(guó)共有116個(gè)縣報(bào)告157例

狂犬病病例，已經(jīng)達(dá)到了狂犬病控制階段，但距離世界衛(wèi)生組織(WHO\

世界動(dòng)物衛(wèi)生組織(OIE1世界糧農(nóng)組織(FAO)和全球狂犬病控制聯(lián)盟

(GARC)共同提出的2030年消除犬傳人的狂犬病的目標(biāo)仍有一定差距

[9L

預(yù)防狂犬病的主要策略包括：(1)對(duì)犬、貓等動(dòng)物進(jìn)行免疫預(yù)防，這是公

認(rèn)的最具成本效益的方法，WHO相關(guān)研究表明,當(dāng)一個(gè)地區(qū)的犬免疫覆

蓋率達(dá)到70%以上,可有效阻斷區(qū)域內(nèi)的狂犬病傳播[10];(2)暴露后

預(yù)防(postexposureprophylaxis,PEP),是我國(guó)目前主要的預(yù)防狂犬

病措施，根據(jù)我國(guó)人用狂犬病疫苗的使用量估計(jì)全國(guó)年暴露人次數(shù)逾4

0007J[11]（3屢露前預(yù)防（pre-exposurerabiesprophylaxis,PrEP）,

主要是指暴露前免附頁(yè)防，由于目前國(guó)內(nèi)缺乏專(zhuān)門(mén)、全面論述狂犬病PrEP

的指南或規(guī)范，我國(guó)的臨床醫(yī)師及人民群眾對(duì)狂犬病PrEP的認(rèn)識(shí)相對(duì)不

足，狂犬病病毒高暴露風(fēng)險(xiǎn)的人群PrEP普及率較低。本共識(shí)專(zhuān)家組基于

現(xiàn)有研究證據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)踐就我國(guó)狂犬病PrEP的相關(guān)內(nèi)容達(dá)成共識(shí)，

為臨床工作提供科學(xué)、規(guī)范的建議。

一、本共識(shí)制定方法學(xué)

檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、WebofScience.MEDLINE、Cochrane

Library.EMBASE.BMJBestPractice.中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中

國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索關(guān)鍵詞：狂犬病暴露前預(yù)防（pre-exposure

rabiesprophylaxisk3王犬病疫苗（humanrabiesvaccines\3王犬病暴

露（rabiesexposure1狂犬病暴露前接種程序（pre-exposurerabies

prophylacticregimensX檢索文獻(xiàn)時(shí)間為2000至2022年。納入已正

式發(fā)表的相關(guān)指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究。

遵循改良Delphi原則[12],在執(zhí)筆專(zhuān)家組形成初步推薦意見(jiàn)后，由經(jīng)過(guò)

遴選的愿意參與共識(shí)制定的相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家組成審閱組，對(duì)推薦意見(jiàn)

進(jìn)行逐條討論及修改，每條推薦意見(jiàn)獲得290%的專(zhuān)家贊成方可成立。

本共識(shí)采用推薦的分級(jí)、評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（Gradingof

生暴露后由于各種原因不能及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的狂犬病PEP,仍可保護(hù)其免于

罹患狂犬病。(2)即使接受PrEP一段時(shí)間后，發(fā)生暴露時(shí)機(jī)體RVNA<0.5

U/ml,加強(qiáng)疫苗接種后通常在7d內(nèi)使機(jī)體RVNA>0.5U/ml,快速產(chǎn)生

有效保護(hù)［141(3)免疫功能正常的個(gè)體接受PrEP,發(fā)生暴露后可減少

疫苗接種針次，并無(wú)需注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，如狂犬病免疫球蛋白

(rabiesimmunoglobulin,RIG),減少花費(fèi)的同時(shí)減少PEP導(dǎo)致的疼

痛和不適［13L

WHO在《2018年狂犬病疫苗立場(chǎng)文件》中建議對(duì)狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)的

人群進(jìn)行PrEP,包括在狂犬病流行地區(qū)無(wú)法及時(shí)和充分獲得PEP的人群、

職業(yè)中有暴露風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人和可能有暴露風(fēng)險(xiǎn)的旅行者；是否實(shí)施區(qū)域內(nèi)全

人群的PrEP應(yīng)基于對(duì)當(dāng)?shù)丨h(huán)境、狂犬病流行病學(xué)及控制動(dòng)物源性狂犬病

的可行性等方面的評(píng)估［10L

三、狂犬病PrEP的免疫程序

WHO在《2013年狂犬病疫苗立場(chǎng)文件》中推薦的PrEP程序包括:(1)

在第0、7、21或28天分別肌內(nèi)注射1劑疫苗；(2)在第0、7、21或

28天分別單點(diǎn)位皮內(nèi)注射0.1ml疫苗［151

Soentjens等［14］在500名健康成人中研究了2次就診雙點(diǎn)位皮內(nèi)初

次接種狂犬病疫苗的安全性和免疫原性。受試者分別在第0、7天于兩點(diǎn)

位皮內(nèi)注射0.1ml人二倍體細(xì)胞狂犬病疫苗(humandiploidcellrabies

vaccine,HDCV)，與第0、7和28天皮內(nèi)單點(diǎn)位注射0.1mlHDCV進(jìn)

行比較。初次接種后1至3年，給予1次加強(qiáng)接種(0.1mlHDCV皮內(nèi)

注射)并于7d檢測(cè)RVNA。兩組的所有患者在加強(qiáng)接種后7d的RVNA

均1.5U/ml,驗(yàn)證了兩次就診雙點(diǎn)位皮內(nèi)PrEP程序與3次就診單點(diǎn)位

的皮內(nèi)PrEP程序相比的非劣效性和安全性。2018年WHO根據(jù)上述研究

和其他類(lèi)似研究［14,16-18］,在《2018年狂犬病疫苗立場(chǎng)文件》中將

推薦的PrEP皮內(nèi)注射程序更改為在第0、7天分別雙點(diǎn)位皮內(nèi)注射0.1ml

狂犬病疫苗［10L同時(shí),WHO基于多項(xiàng)皮內(nèi)注射PrEP研究的間接證據(jù)，

在《2018年狂犬病疫苗立場(chǎng)文件》中將原有的第0、7、21或28天三次

肌內(nèi)注射程序更改為第0、7天兩次肌內(nèi)注射程序，但缺乏直接的研究證

據(jù)證實(shí)其效果，仍需大樣本的前瞻性臨床研究為該肌內(nèi)注射程序的效果提

供更可靠證據(jù)［17,191《2013年狂犬病疫苗立場(chǎng)文件》和《2018年

狂犬病疫苗立場(chǎng)文件》中推薦的PrEP程序?qū)Ρ纫?jiàn)表1。2022年美國(guó)免疫

實(shí)踐咨詢(xún)委員會(huì)(AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices,

ACIP)也更新了其推薦的PrEP方案，建議在第0、7天兩次肌內(nèi)注射狂

犬病疫苗，并認(rèn)為此PrEP程序在3年內(nèi)有可靠免疫記憶反應(yīng)，但是認(rèn)為

超過(guò)3年的免疫記憶反應(yīng)效果尚未得到評(píng)估［20L

對(duì)于因時(shí)間限制不育緞時(shí)完成兩次就診PrEP的個(gè)體，WHO建議先進(jìn)行

一劑次PrEP接種，以提供臨時(shí)保護(hù)。因暫沒(méi)有足夠證據(jù)表明單劑疫苗在1

年后可維持長(zhǎng)期保護(hù)，建議應(yīng)在1年內(nèi)盡快完成第2次疫苗接種。如果在

接種第2次疫苗前發(fā)生了狂犬病暴露，應(yīng)接受全程的PEP,包括在需要的

情況下使用被動(dòng)免疫制劑［10L

針對(duì)具有免疫功能缺陷的個(gè)人應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，通常應(yīng)按照《2018年

狂犬病疫苗立場(chǎng)文件》中推薦的皮內(nèi)注射或肌內(nèi)注射程序，于第0、7、

21至28天進(jìn)行3次疫苗接種，條件允許的情況下,也可先于第0、7天

進(jìn)行2次疫苗接種，并在第1次疫苗接種后的2~4周檢測(cè)RVNA,以評(píng)

估是否需要額外疫苗接種。接受了PrEP的免疫功能缺陷個(gè)人，如果發(fā)生

狂犬病暴露，條件允許可檢測(cè)RVNA以指導(dǎo)PEP策略,通常情況下建議

進(jìn)行完整的PEP,包括使用被動(dòng)免疫制劑［101

我國(guó)目前現(xiàn)行的《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》《狂犬病

預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》推薦的狂犬病PrEP程序?yàn)椋涸诘?、7、

21或28天分別肌內(nèi)注射1劑疫苗,尚無(wú)皮內(nèi)注射的推薦。Langedijk等

［21］發(fā)現(xiàn)，初次免疫肌內(nèi)注射與皮內(nèi)注射疫苗相比，前者產(chǎn)生的RVNA

更高，可能與肌內(nèi)注射比皮內(nèi)注射所注射的疫苗量更大有關(guān)。加強(qiáng)免疫后,

雖然肌內(nèi)注射和皮內(nèi)注射的RVNA均1.5U/ml,但前者產(chǎn)生的RVNA

更高。Xu等［22］也發(fā)現(xiàn)，與皮內(nèi)注射相比，肌內(nèi)注射之后的RVNA更

高且下降更慢，但兩種注射方式都可產(chǎn)生足夠RVNA。有研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論

肌內(nèi)注射或皮內(nèi)注射PrEP都極少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，相較而言，肌內(nèi)注

射發(fā)生輕微不良反應(yīng)的可能性較皮內(nèi)注射更少［23-24L

四、狂犬病PrEP的策略建議

推薦意見(jiàn)1:建議接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員、參與狂犬病疫苗生

產(chǎn)的工作人員、參與哺乳動(dòng)物尸檢的工作人員、因職業(yè)等原因長(zhǎng)期接觸蝙

蝠或頻繁進(jìn)入蝙蝠洞穴的人員進(jìn)行狂犬病證據(jù)級(jí)別強(qiáng)推薦,

PrEPe（B,

贊成率100%）

狂犬病主要經(jīng)直接接觸傳播，最常見(jiàn)的感染方式為被發(fā)病動(dòng)物咬傷、抓傷、

舔舐黏膜或者破損皮膚處，通常此種暴露方式容易被識(shí)別，從而能夠及時(shí)

地進(jìn)行狂犬病PEP。但罕見(jiàn)情況下，人也可通過(guò)吸入氣溶膠而感染狂犬病

病毒，例如接觸高濃度狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員、參與狂犬病疫苗生

產(chǎn)的工作人員、參與哺乳動(dòng)物尸檢的工作人員、因職業(yè)等原因頻繁進(jìn)入蝙

蝠洞穴的工作人員等，此種暴露方式難以被識(shí)別。另外，蝙蝠多在夜間活

動(dòng)，其牙齒較細(xì)小，造成的咬痕有時(shí)不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)；工作人員在接觸狂

犬病病毒時(shí)個(gè)人防護(hù)用具出現(xiàn)微小的、不易察覺(jué)的破損等，這些均屬于不

易被識(shí)別的暴露方式。一旦發(fā)生難以或不易識(shí)別的暴露，通常無(wú)法及時(shí)地

進(jìn)行狂犬病PEP,建議此類(lèi)人員進(jìn)行PrEP,并定期監(jiān)測(cè)RVNA,以保證

RVNA始終處于保護(hù)水平以上。

推薦意見(jiàn)2:建議哺乳動(dòng)物飼養(yǎng)管理人員（包括農(nóng)村個(gè)體養(yǎng)殖戶(hù)X動(dòng)物醫(yī)

護(hù)人員、動(dòng)物疫控人員、馴獸師、獵人、可能接觸野生哺乳動(dòng)物的野外作

業(yè)人員、農(nóng)學(xué)院教師和學(xué)生、經(jīng)常為狂犬病患者提供醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員、

從事狂犬病的醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行狂犬病證據(jù)級(jí)別強(qiáng)推薦,

PEPPrEPo（B,

贊成率100%）

WHO在《2018年第三版狂犬病專(zhuān)家磋商報(bào)告》中指出，狂犬病病毒感

染的風(fēng)險(xiǎn)取決于暴露的性質(zhì)、流行病學(xué)背景和PEP的可及性，PrEP適用

于有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的人員［25L哺乳動(dòng)物飼養(yǎng)管理人員（包括農(nóng)村個(gè)體

養(yǎng)殖戶(hù)）、動(dòng)物醫(yī)護(hù)人員、動(dòng)物疫控人員、馴獸師、獵人、可能接觸野生

動(dòng)物的野外作業(yè)人員、農(nóng)學(xué)院教師和學(xué)生、經(jīng)常為狂犬病患者提供醫(yī)療護(hù)

理的醫(yī)務(wù)人員、從事狂犬病暴露后預(yù)防處置的醫(yī)護(hù)人員、從事狂犬病PEP

的醫(yī)護(hù)人員等因職業(yè)原因，長(zhǎng)期存在狂犬病暴露的風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)此類(lèi)人群

在入職前常規(guī)進(jìn)行狂犬病PrEP,并應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)教育，制定狂犬病暴露的應(yīng)

急處理預(yù)案。

推薦意見(jiàn)3:生活在近年來(lái)有動(dòng)物或人的狂犬病病例報(bào)告的地區(qū)，且因地

勢(shì)偏遠(yuǎn)、交通不便等原因，規(guī)范的狂犬病PEP,尤其是首次DI級(jí)暴露時(shí)被

動(dòng)免疫制劑不能及時(shí)獲得的個(gè)體，建議進(jìn)行狂犬病PrEP。（證據(jù)級(jí)別A,

強(qiáng)推薦，贊成率100%）

目前針對(duì)高危地區(qū)人群的PrEP方案已在秘魯和菲律賓實(shí)施［26L在秘魯,

吸血蝙蝠作為一種常見(jiàn)的狂犬病傳染源，導(dǎo)致該地區(qū)人群蝙蝠咬傷率達(dá)

41%?88%［27-2812011年當(dāng)?shù)卣蝌饠?shù)量急劇增多，開(kāi)始對(duì)高

危地區(qū)人群開(kāi)展PrEP,這一舉措使得高危地區(qū)狂犬病死亡人數(shù)從2010年

的13人，2011年的20人，下降至2012年兒童死亡人數(shù)為0，僅有兩

名拒絕狂犬病PrEP的成年人患?。?91在菲律賓，PrEP的目標(biāo)是有可

能感染犬類(lèi)傳播狂犬病的兒童。2007年政府為生活在高危地區(qū)的5T4

歲的學(xué)齡兒童提供免費(fèi)的PrEPo截至2010年4月，7個(gè)地區(qū)31所學(xué)校

的21637名兒童接受了PrEP,2007至2012年該地區(qū)在動(dòng)物咬傷人次

數(shù)增加超過(guò)1倍的情況下（176501比410811），狂犬病發(fā)病例數(shù)由285

降至213［261

WHO在《2018年第三版狂犬病專(zhuān)家磋商報(bào)告》中建議狂犬病暴露高風(fēng)

險(xiǎn)地區(qū)的個(gè)體進(jìn)行PrEP,其中包括狂犬病高度流行且無(wú)法及時(shí)獲得規(guī)范

PEP的地區(qū)的人群［25L此類(lèi)人群狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)較高,且PEP不易獲

得，罹患狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群。

我國(guó)地域廣闊，人口眾多，醫(yī)療資源分布不均，尤其是部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的

基層地區(qū)，規(guī)范PEP的可及性還有待提高。我國(guó)狂犬病疫情分布仍以南部

和中部地區(qū)為主，報(bào)告發(fā)病數(shù)較多的省份為湖南省、河南省、廣西壯族自

治區(qū)、貴州省和湖北省［30L居住在上述地區(qū)的人群，可考慮根據(jù)當(dāng)?shù)?/p>

具體情況進(jìn)行PrEP。

推薦意見(jiàn)4:生活在近年來(lái)有動(dòng)物或人的狂犬病病例報(bào)告地區(qū)的15歲以

下兒童，條件允許的情況下，建議進(jìn)行狂犬病PrEP。（證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推

薦，贊成率94.9%）

兒童為狂犬病暴露的高危人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍多數(shù)的狂犬病死亡發(fā)生

在亞洲和非洲15歲以下的兒童［51根據(jù)我國(guó)1996至2008年統(tǒng)計(jì)，

近25%的狂犬病病例為15歲以下兒童。兒童由于天性好奇、樂(lè)于密切接

觸各種動(dòng)物，并且自我保護(hù)意識(shí)較差、不能及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)情況，也不足以

保護(hù)自己免受動(dòng)物攻擊，一旦受到動(dòng)物攻擊，由于身材矮小，更容易傷及

頭面部等距離中樞神經(jīng)系統(tǒng)較近的部位，再加上兒童語(yǔ)言表達(dá)能力相對(duì)差

或害怕受到父母責(zé)備，存在不能主動(dòng)告知父母受傷的情況。因此，兒童罹

患狂犬病風(fēng)險(xiǎn)更大、潛伏期可能更短、及時(shí)獲得PEP的可能性相對(duì)低，因

此建議在條件允許的情況下完成PrEPo亞洲狂犬病專(zhuān)家組曾建議，在具備

條件時(shí)應(yīng)將狂犬病PrEP列入兒童擴(kuò)大免疫規(guī)劃中［311

研究表明，PrEP對(duì)兒童是安全的，免疫原性是滿(mǎn)意的，并可與其他兒童疫

苗聯(lián)合使用。泰國(guó)Chantasrisawad等［32］開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于3?9歲兒

童肌內(nèi)注射狂犬病疫苗聯(lián)合4價(jià)流感疫苗的研究,受試對(duì)象在第0、7天

或第0、28天肌內(nèi)注射0.25ml狂犬病疫苗和4價(jià)流感疫苗，1年后肌內(nèi)

注射0.25ml狂犬病疫苗進(jìn)行加強(qiáng)免疫，在加強(qiáng)免疫第7及42天時(shí)，所

有受試者RVNA20.5U/ml?？袢∫呙邕€可與其他兒童疫苗聯(lián)合接種24,

26,3-41L泰國(guó)Angsuwatcharakon等［24］在2020年發(fā)表一項(xiàng)兒

童進(jìn)行狂犬病疫苗聯(lián)合乙型腦炎疫苗注射的研究，A組JL童在第0、28天

兩點(diǎn)位皮內(nèi)注射0.1ml狂犬病疫苗，B組兒童于第0、7、28天肌內(nèi)注射

0.5ml狂犬病疫苗，兩組兒童均于第0、365天皮內(nèi)注射1次乙型腦炎疫

苗，所有受試兒童在第42天檢測(cè)的RVNA>0.5U/ml,92.3%兒童在第

365天時(shí)RVNA20.5U/ml,且沒(méi)有觀察到與疫苗相關(guān)的不良事件。上述

兩項(xiàng)研究都提示狂演PrEP聯(lián)合其他疫苗在兒童中的應(yīng)用具有良好的免

疫原性及安全性。

推薦意見(jiàn)5:生活在近年來(lái)有動(dòng)物或人的狂犬病病例報(bào)告地區(qū)的老年人，

條件允許的情況下，建議進(jìn)行狂犬病PrEPe（證據(jù)級(jí)別A,弱推薦，贊成

率92.3%）

我國(guó)2006至2008年狂犬病流行病學(xué)監(jiān)測(cè)分析提示,狂犬病年均發(fā)病率

在30歲后隨年齡逐漸增加，直至60-80歲達(dá)到高峰。40-60歲的中年

組病例數(shù)占病例總數(shù)的44.3%［42L2009年監(jiān)測(cè)報(bào)告分析顯示,我國(guó)狂

犬病發(fā)病數(shù)在35歲后隨著年齡增加逐漸上升至50?65歲達(dá)到高山篁43L

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人自我保護(hù)能力逐漸降低，行動(dòng)相對(duì)遲緩、不易躲避

動(dòng)物的攻擊，并且老年人，尤其是生活在農(nóng)村的老年人，受傷后對(duì)健康關(guān)

注程度相對(duì)低，就診率低、依從性差，未及時(shí)完成PEP的比例相對(duì)高，因

此依賴(lài)PEP的預(yù)防效果相對(duì)差。

Suwansrinon等［44］對(duì)118名在5~21年前接受了狂犬病PrEP或PEP

的接種者進(jìn)行了一項(xiàng)加強(qiáng)免疫效果的研究。所有接受過(guò)PrEP受試者在加

強(qiáng)接種前血清中都可檢測(cè)到RVNA,在第0天和第3天皮內(nèi)注射0.1ml

狂犬病疫苗并在第5、7和14天進(jìn)行了RVNA測(cè)定。該研究發(fā)現(xiàn),10-21

年前接受過(guò)狂犬病PrEP的人群，在加強(qiáng)免疫7d后，RVNA可達(dá)到平均

6.39U/mlo該項(xiàng)研究提示狂犬病PrEP的免疫記憶可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，加強(qiáng)免

疫后7d內(nèi)可產(chǎn)生保護(hù)水平的RVNA。此研究對(duì)于年長(zhǎng)者進(jìn)行PrEP的效

果提供較為有利證據(jù)，進(jìn)行一次PrEP可維持較長(zhǎng)時(shí)間的免疫記憶，一旦

發(fā)生暴露,加強(qiáng)免疫后短時(shí)間內(nèi)可產(chǎn)生足夠保護(hù)的RVNA，可減少PEP疫

苗用量，避免應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑，增加了患者依從性，減少了患者醫(yī)療費(fèi)

用。

推薦意見(jiàn)6:建議經(jīng)常在國(guó)內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)野外旅游、戶(hù)外探險(xiǎn)的人員（尤其

是可能接觸野生哺學(xué)勵(lì)物的人員）進(jìn)行狂犬病PrEP。建議去往狂犬病高風(fēng)

險(xiǎn)國(guó)家和地區(qū)，尤其是目的地為PEP不能及時(shí)獲得地區(qū)的旅行者，進(jìn)行狂

犬病PrEP。（證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦,贊成率100%）

WHO指出,對(duì)于將在偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行廣泛戶(hù)外活動(dòng)且不能保證及時(shí)獲得充

分PEP的旅行者，應(yīng)考慮進(jìn)行PrEP。前往狂犬病流行國(guó)家和地區(qū)的旅行

者應(yīng)意識(shí)到狂犬病暴露的風(fēng)險(xiǎn)以及在暴露后及時(shí)采取PEP的必要由251

一項(xiàng)法國(guó)的多中心研究顯示，每月有0.4%的旅行者在狂犬病流行國(guó)家逗

留期間經(jīng)歷了有狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的咬傷［45L周璇等［46］通過(guò)回顧性

分析2009年9月至2013年9月在上海國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心完成狂犬

病PrEP的國(guó)際旅行者相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),在納入的579名國(guó)際旅行者中，

14.16%的疫苗接種者來(lái)自發(fā)展中國(guó)家，85.84%來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家，且發(fā)達(dá)國(guó)

家的受種者人數(shù)較發(fā)展中國(guó)家逐年升高，提示發(fā)達(dá)國(guó)家人群健康意識(shí)、旅

行醫(yī)學(xué)知識(shí)以及對(duì)狂犬病防控知識(shí)的普及高于發(fā)展中國(guó)家。該研究還發(fā)現(xiàn)

不同人群進(jìn)行PrEP的目的也存在差異，以旅行為目的接種的僅占25.73%,

提示旅行者對(duì)狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)重視程度還有待提高。

對(duì)受時(shí)間限制不能按時(shí)完成全程PrEP的旅行者，WHO認(rèn)為可先進(jìn)行一

劑次的PrEP以提供臨時(shí)保護(hù)。Jonker和Visser[47]對(duì)30名志愿者開(kāi)

展一項(xiàng)單次就診的PrEP研究，該項(xiàng)試驗(yàn)中受試者被隨機(jī)分配到4個(gè)研究

組：第1組肌內(nèi)注射1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.5ml）的狂犬病疫苗，其余3組分

別于一點(diǎn)位、兩點(diǎn)位及三點(diǎn)位皮內(nèi)注射0.1ml狂犬病疫苗，1年后，所有

受試者在第0天和第3天分別接受1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量狂犬病疫苗加強(qiáng)接種。該

研究發(fā)現(xiàn),93%受試者在初次免疫1個(gè)月后RVNA>0.5U/mlJ年后73%

受試者的RVNA<0.5U/ml,但是全部受試者在加強(qiáng)免疫7d內(nèi)RVNA>

0.5U/mlo該項(xiàng)研究可能會(huì)對(duì)狂犬病PrEP策略產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，尤其針對(duì)

在短時(shí)間內(nèi)有狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的旅行者，單次就診的PrEP聯(lián)合后續(xù)的加

強(qiáng)接種可能使旅行者更加便利地獲得有效保護(hù)。

推薦意見(jiàn)7:根據(jù)目前我國(guó)狂犬病流行形勢(shì)，不建議對(duì)全人群進(jìn)行常規(guī)狂

犬病PrEP,不建議將狂犬病PrEP列入兒童計(jì)劃免疫。但對(duì)于所有自愿進(jìn)

行狂犬病PrEP的個(gè)人應(yīng)予以支持。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦，贊成率100%）

WHO認(rèn)為只有在每年犬咬傷發(fā)生率>5%以及吸血蝙蝠傳播狂犬病普遍

存在的地區(qū)，對(duì)全人群進(jìn)行PrEP才具有成本效益。世界上犬咬傷發(fā)生率

最高的記載是在柬埔寨農(nóng)村地區(qū)，為每年4.84%,而在其他流行地區(qū)，犬

咬傷率每年為10/10萬(wàn)人至130/1。萬(wàn)人[48],我國(guó)犬咬傷發(fā)生率預(yù)估

<5%（按每年全國(guó)4000萬(wàn)犬咬傷估算I

因受到地域、暴露因素、疫苗及被動(dòng)免疫制劑價(jià)格等因素的影響，各國(guó)家

和地區(qū)的PrEP及PEP的成本效益存在差異。泰國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)犬

咬傷率達(dá)到2%~30%時(shí)，對(duì)于兒童采取PrEP和PEP的預(yù)防成本相近，

具體取決于應(yīng)用何種PEP程序［4912020年菲律賓一項(xiàng)研究通過(guò)模型

評(píng)估了PrEP+PEP方案與單獨(dú)PEP方案的成本效益。該研究通過(guò)菲律賓在

20年的時(shí)間內(nèi)由100萬(wàn)名5歲兒童組成的隊(duì)列，預(yù)估PrEP+PEP可預(yù)防

297例死亡，與單獨(dú)PEP相比，進(jìn)行PrEP+PEP具有成本效益［501在

乍得，20年間每避免一個(gè)傷殘調(diào)整生命年的損失,如果采用PrEP+PEP

的成本為3270美元，僅采用PEP策略則為43美元，采用PEP聯(lián)合犬類(lèi)

疫苗接種策略則為54美元，所以PrEP+PEP策略不具有成本效益［101

我國(guó)關(guān)于狂犬病預(yù)防的成本效益研究較少。2010年周世紅和李曉松［51］

通過(guò)建立PrEP及PEP的狂犬病發(fā)?。ㄋ劳觯┘俺杀镜臎Q策樹(shù)模型，進(jìn)行

成本效果分析和敏感分析在每100000萬(wàn)人中PrEP可避免12人發(fā)病,

PEP可避免8人發(fā)病，PrEP避免1例發(fā)病的成本為273.34萬(wàn)元，PEP避

免1例發(fā)病的成本為19.60萬(wàn)元,故該項(xiàng)研究提示PEP比全人群PrEP成

本效益更好。

隨著新型狂犬病疫苗的開(kāi)發(fā)、疫苗價(jià)格降低、PrEP使用的疫苗量減少等,

PrEP的成本可能會(huì)逐漸降低，其成本效益可能需要再次評(píng)估。

目前,我國(guó)對(duì)全人君班行常規(guī)狂犬病PrEP不符合成本效益。但我國(guó)目前

仍是狂犬病流行區(qū)，對(duì)于具體個(gè)體而言，如存在狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)，例如飼

養(yǎng)哺乳動(dòng)物等，在條件允許的情況下，自愿進(jìn)行狂犬病PrEP是有保護(hù)意

義的，可簡(jiǎn)化發(fā)生暴露后的處理，節(jié)省PEP成本，減少被動(dòng)免疫制劑注射

引起的疼痛等不適，應(yīng)予以支持［52L

推薦意見(jiàn)8:所有經(jīng)中國(guó)食品藥品檢定研究院檢定合格的狂犬病疫苗均可

用于PrEP,免疫程序應(yīng)按照國(guó)家現(xiàn)行規(guī)范進(jìn)行。（證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦,

贊成率100%）

1998年，Strady等［53］的一項(xiàng)納入了312名受試者、隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)

10年的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論接種的疫苗為HDCV或純化Vero細(xì)胞狂犬病疫

苗（purifiedVerocellrabiesvaccine,PVRV）,無(wú)論采用的是2次肌內(nèi)

注射的免疫程序（第0、28天）或3次肌內(nèi)注射的免疫程序（第0、7、

28天），第42天所有受試者RVNA>0.5U/ml,在第365天加強(qiáng)免疫后

的第14天所有受試者RVNA>0.5U/mlo隨訪至第10年時(shí)發(fā)現(xiàn)，3次肌

內(nèi)接種免疫程序比2次肌內(nèi)接種免疫程序具有更好的長(zhǎng)期免疫效果，目接

種HDCV的受試者的RVNA高于接種PVRV的受試者［5312000年,

Strady等［54］的研究還表明，暴