醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《血液制品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血管理工作。（三）基本原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理應(yīng)當(dāng)遵循以人為本，遵循科學(xué)合理、安全有效、公平公正的原則。（四）管理職責(zé)1.衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理工作，建立健全臨床用血管理制度，完善工作機(jī)制和崗位職責(zé)，保證臨床用血安全、科學(xué)、合理。二、組織與制度建設(shè)（一）組織架構(gòu)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作，主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任。2.臨床用血管理委員會成員包括醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、護(hù)理部門、檢驗(yàn)科等部門負(fù)責(zé)人以及輸血醫(yī)學(xué)專家等。（二）職責(zé)分工1.臨床用血管理委員會履行以下職責(zé)：認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；評估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。2.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)臨床用血的申請、審核、協(xié)調(diào)等管理工作。3.輸血科負(fù)責(zé)血液的儲存、發(fā)放、輸血相容性檢測等工作。4.麻醉科負(fù)責(zé)術(shù)中用血管理。5.護(hù)理部門負(fù)責(zé)臨床輸血護(hù)理工作。6.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)與輸血相關(guān)的檢驗(yàn)工作。（三）制度建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全臨床用血申請管理制度、用血審核制度、輸血相容性檢測管理制度、血液入庫儲存管理制度、血液發(fā)放和輸血核對制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置制度等一系列臨床用血管理制度。2.臨床用血申請管理制度應(yīng)當(dāng)明確不同用血情形的申請流程、審批權(quán)限等。例如，同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。3.用血審核制度應(yīng)當(dāng)規(guī)定審核的內(nèi)容、流程、人員職責(zé)等。審核內(nèi)容包括患者病情、用血指征、申請用血品種、數(shù)量等是否合理。4.輸血相容性檢測管理制度應(yīng)當(dāng)規(guī)范檢測流程、質(zhì)量控制等。確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。5.血液入庫儲存管理制度應(yīng)當(dāng)明確血液入庫驗(yàn)收、儲存條件、庫存管理等要求。血液入庫時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對驗(yàn)收，確保血液質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。6.血液發(fā)放和輸血核對制度應(yīng)當(dāng)規(guī)定發(fā)放流程、輸血前雙人核對等內(nèi)容。輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，確保輸血安全。7.輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置制度應(yīng)當(dāng)明確監(jiān)測職責(zé)、報(bào)告流程、處置措施等。一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。三、臨床用血申請與審核（一）用血申請1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床用血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對輸血指征進(jìn)行綜合評估，制訂用血計(jì)劃。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請信息化管理系統(tǒng)，醫(yī)師使用專用賬號登錄系統(tǒng)，按照系統(tǒng)提示準(zhǔn)確完整錄入患者信息、用血申請等內(nèi)容。（二）用血審核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立用血申請分級審核制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。2.審核人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)定對用血申請進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括患者病情、用血指征、申請用血品種、數(shù)量等是否合理。對不符合用血指征的申請，應(yīng)當(dāng)提出不予批準(zhǔn)的意見，并說明理由。四、血液采購與庫存管理（一）血液采購1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)臨床用血需求，制定血液采購計(jì)劃。血液采購計(jì)劃應(yīng)當(dāng)報(bào)經(jīng)縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門備案。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與具有合法資質(zhì)的采供血機(jī)構(gòu)簽訂血液采購供應(yīng)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照合同約定的時(shí)間、數(shù)量、質(zhì)量要求接收血液。對驗(yàn)收不合格的血液，應(yīng)當(dāng)及時(shí)退回采供血機(jī)構(gòu)，并做好記錄。（二）庫存管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立血液庫存管理制度，科學(xué)合理確定血液儲備數(shù)量，確保臨床用血需求。2.輸血科應(yīng)當(dāng)定期對庫存血液進(jìn)行盤點(diǎn)和質(zhì)量檢查，及時(shí)清理過期、變質(zhì)等不合格血液。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床用血情況，合理調(diào)整血液庫存，避免血液積壓或短缺。五、臨床輸血（一）輸血前評估1.醫(yī)師在決定輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行輸血前評估，包括患者病情、血常規(guī)、凝血功能等檢查，綜合判斷患者是否需要輸血以及輸血的品種、數(shù)量等。（二）輸血操作1.輸血科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行血液發(fā)放和輸血相容性檢測，確保血液質(zhì)量和輸血安全。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血核對制度，在輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。3.輸血過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即停止輸血，及時(shí)進(jìn)行處理，并按照規(guī)定報(bào)告。（三）輸血后評價(jià)1.輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行輸血效果評價(jià)，包括血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)的變化，評估輸血治療的效果。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立輸血后隨訪制度，對輸血患者進(jìn)行隨訪，了解患者輸血后的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血相關(guān)并發(fā)癥。六、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對臨床用血管理工作進(jìn)行檢查和評估。2.醫(yī)務(wù)部門、輸血科等部門應(yīng)當(dāng)定期對臨床用血情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）外部監(jiān)督1.縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.衛(wèi)生行政部門可以委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評估，評估結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、評價(jià)的重要依據(jù)。七、法律責(zé)任（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分，并可以暫停相關(guān)診療科目或者吊銷執(zhí)業(yè)許可證：1.未設(shè)立臨床用血管理委員會或者工作組的；2.未建立臨床用血申請管理制度的；3.未按照國家有關(guān)規(guī)定對輸血科進(jìn)行設(shè)置和改造的；4.未執(zhí)行輸血相容性檢測管理制度的；5.未建立臨床用血質(zhì)量管理體系的；6.未按照規(guī)定收取用血費(fèi)用的；7.未建立并執(zhí)行臨床用血不良事件監(jiān)測和報(bào)告制度的；8.臨床用血管理混亂，造成嚴(yán)重后果的。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，非法采集血液或者使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的血液制品的，依照《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《血液制品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以處罰。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：1.未按照國家有關(guān)規(guī)定