膝關(guān)節(jié)半月板損傷護(hù)理查房【病歷匯報(bào)】病情患者男性，63歲，因外傷后反復(fù)左膝疼痛、活動(dòng)受限1個(gè)月余，步行入我科。患者自起病以來(lái)，精神食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕?；颊叻裾J(rèn)傳染性疾病及家族性疾病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷手術(shù)史、輸血史。既往無(wú)其他病史及家族史。護(hù)理體查T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP115/80mmHg。神志清楚，自主體位，步入病房，跛行步態(tài)，查體合作。左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，未見開放性傷口及瘀斑等，皮膚溫度正常；左膝內(nèi)外側(cè)間隙均有壓痛，以內(nèi)側(cè)較明顯；左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；左膝關(guān)節(jié)McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性，縱向叩擊痛陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性；左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，肢端血運(yùn)、感覺正常。其他體查無(wú)異常。輔助檢查左膝MRI示左膝內(nèi)、外側(cè)半月板可見異常信號(hào)，考慮半月板損傷；血沉（ESR）10.0mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）52.5g/L，白蛋白36.5g/L，總蛋白65.0g/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)正常。入院診斷左膝內(nèi)、外側(cè)半月板損傷。主要的護(hù)理問(wèn)題疼痛、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、軀體活動(dòng)障礙、股四頭肌萎縮等。目前主要的治療措施注意休息，完善檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；行關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)；藥物治療，包括鎮(zhèn)痛、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持；物理治療，包括空氣波壓力治療、骨傷愈合儀及功能鍛煉綜合康復(fù)治療。【護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)】什么是膝關(guān)節(jié)半月板損傷？答：膝關(guān)節(jié)半月板損傷是指膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月形纖維軟骨的破裂。正常膝關(guān)節(jié)由股骨髁的球形關(guān)節(jié)面與脛骨平臺(tái)連接，內(nèi)外側(cè)的楔形間隙由內(nèi)外側(cè)半月板充填，增加了脛骨承受載荷傳導(dǎo)的面積，起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。半屈膝位受到扭轉(zhuǎn)載荷時(shí)或者反復(fù)下蹲起立時(shí)均可能引起半月板損傷。該患者診斷為膝關(guān)節(jié)半月板損傷的依據(jù)有哪些？答：①主要的臨床表現(xiàn)：反復(fù)左膝疼痛、活動(dòng)受限。②影像學(xué)表現(xiàn)：左膝MRI示左膝內(nèi)外側(cè)半月板可見異常信號(hào)，考慮半月板損傷，MRI的目的是檢查是否有半月板及其他韌帶、軟組織損傷，明確損傷部位、程度等。膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床表現(xiàn)有哪些？答：（1）癥狀①疼痛：疼痛往往發(fā)生在運(yùn)動(dòng)中的某種體位，體位改變后疼痛可能消失。疼痛部位在兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙；行走可，但乏力，上下樓梯時(shí)尤為明顯，且伴有疼痛或不適。②腫脹：急性受傷時(shí)，有關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁滑膜損傷，引起關(guān)節(jié)內(nèi)出血、滲液；傷后關(guān)節(jié)逐漸腫脹。③活動(dòng)受限：走路時(shí)，尤其是上下樓梯時(shí)，感到下肢無(wú)力，常打軟腿，影響工作和生活。時(shí)間長(zhǎng)了，大腿肌肉萎縮，周徑變細(xì)。有的患者行走時(shí)，突然覺得膝關(guān)節(jié)疼痛異常，不能活動(dòng)，甚至跌倒；忍痛活動(dòng)小腿后，又可以恢復(fù)行走。這種癥狀稱為關(guān)節(jié)交鎖，是損傷的半月板卡住關(guān)節(jié)的緣故。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛，以行走和上下樓時(shí)明顯，部分患者可出現(xiàn)膝部打軟腿及交鎖現(xiàn)象。（2）體征McMurray征（圖4-17）陽(yáng)性。檢查者立于患者右側(cè)，以一手的拇指和中指放于關(guān)節(jié)線上，另手緊握患肢的踝部或跟部，髖膝關(guān)節(jié)完全屈曲，然后將脛骨外展、外旋或內(nèi)收、內(nèi)旋，同時(shí)逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如能感到半月板之?dāng)嗥诖碎g滑動(dòng)，手指于關(guān)節(jié)線處有沖擊感，同時(shí)有響聲，即提示有半月板破裂存在。越是在膝關(guān)節(jié)接近伸直位時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性體征者，標(biāo)志破裂處越靠近前角；相反，越接近屈曲位出現(xiàn)陽(yáng)性體征者越靠近后角。圖4-17McMurray征檢查膝關(guān)節(jié)半月板損傷具有哪些特點(diǎn)？答：半月板破裂常見于礦工、搬運(yùn)工人和籃球、足球運(yùn)動(dòng)員等，國(guó)外報(bào)道以內(nèi)側(cè)半月板損傷多見，而國(guó)內(nèi)則以外側(cè)半月板損傷為多。內(nèi)側(cè)半月板損傷常有外傷史且癥狀較明顯，易引起患者與醫(yī)師的重視。內(nèi)側(cè)半月板外傷后容易損傷，其原因主要是：在日常生活中，膝關(guān)節(jié)外翻位受傷較內(nèi)翻位受傷多；內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶相連，限制了半月板的活動(dòng)度，因而容易受傷；解剖上，股骨內(nèi)側(cè)髁比外側(cè)髁大，摩擦機(jī)會(huì)多；內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)緣較薄，損傷后易游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，癥狀較明顯。膝關(guān)節(jié)半月板損傷有哪些類型？答：（1）按半月板損傷的形狀分為退變型、水平型、放射型、縱型、橫型、前后角撕裂型、邊緣型和混合型。（2）按半月板損傷形態(tài)分為縱形損傷、水平損傷、斜形損傷及放射狀損傷等。診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的輔助檢查有哪些？答：（1）X線片對(duì)半月板損傷很少有確診的意義，但可以排除軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。（2）MRI半月板損傷確診率可達(dá)90％～95％，特別是急性期。（3）膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病有較高的準(zhǔn)確率，尤其對(duì)半月板損傷有較高的準(zhǔn)確率。膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療方式有哪些？該患者采取的是何種治療方式？答：（1）非手術(shù)治療不伴有其他病變的不完全半月板撕裂，或小的（<5mm）穩(wěn)定的邊緣撕裂，以及發(fā)生于半月板邊緣有血管部分穩(wěn)定的垂直縱型撕裂?？梢宰匀挥稀７鞘中g(shù)治療期間，予以石膏托固定4周，如關(guān)節(jié)腫脹明顯，可穿刺抽出積血后加壓包扎，待患者疼痛減輕后行股四頭肌功能鍛煉。（2）手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀和體征明顯，應(yīng)及早手術(shù)治療；對(duì)于半月板撕裂范圍較大時(shí)，非手術(shù)治療患者半月板不能愈合可考慮手術(shù)治療。治療方法包括半月板全切術(shù)、部分半月板切除術(shù)、半月板修復(fù)術(shù)和異體半月板移植術(shù)。該患者采取的是關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)。什么是關(guān)節(jié)鏡？關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)有哪些？答：關(guān)節(jié)鏡由光學(xué)系統(tǒng)、光導(dǎo)纖維和金屬鞘三部分組成，通過(guò)0.5cm的切口，將具有照明的透鏡金屬管插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在關(guān)節(jié)的內(nèi)部將圖像在監(jiān)視器上放大，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，因此比關(guān)節(jié)切開后肉眼觀察更準(zhǔn)確；同時(shí)從另外的小切口孔，插入檢查或手術(shù)的器械，在電視監(jiān)視下進(jìn)行全面檢查和進(jìn)行手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點(diǎn)如下。（1）切口小，美觀，可避免術(shù)后晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀。（2）屬于微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)較小，患者易于接受。（3）術(shù)后早期即可活動(dòng)和使用肢體，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，減少護(hù)理人力和費(fèi)用。（4）并發(fā)癥相對(duì)較少。（5）基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定引起的廢用和并發(fā)癥。（6）可以在近乎生理的環(huán)境下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行觀察和檢查，有“把眼和手指放入關(guān)節(jié)內(nèi)”之稱，可對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡才確診的。（7）關(guān)節(jié)鏡可施行以往開放性手術(shù)難以完成的手術(shù)，如半月板部分切除術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡可用于哪些關(guān)節(jié)傷病的診斷和治療？答：可用于膝關(guān)節(jié)半月板損傷、膝關(guān)節(jié)盤狀軟骨的診斷和治療；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生的治療；膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體摘除；慢性滑膜炎的治療；髕骨軟化癥的治療；膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷的診斷和治療；剝脫性骨軟骨炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等的治療。該患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題？答：（1）疼痛疼痛往往發(fā)生在運(yùn)動(dòng)中的某種體位，體位改變后疼痛即可能消失。（2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與活動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（3）軀體活動(dòng)障礙活動(dòng)可引起疼痛，患者自行減少活動(dòng)。（4）股四頭肌萎縮病程長(zhǎng)者，股四頭肌會(huì)逐漸萎縮。該患者目前首優(yōu)的護(hù)理問(wèn)題是什么？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答：（1）該患者首優(yōu)的護(hù)理問(wèn)題是術(shù)后功能鍛煉，術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)可以引起關(guān)節(jié)粘連、僵直、肌肉萎縮等并發(fā)癥。（2）護(hù)理措施①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第1天開始，包括主動(dòng)屈伸活動(dòng)和股四頭肌的靜力收縮活動(dòng)?；颊咂脚P，下肢伸直，足背用力向上勾，保持5s，然后用力往下踩，再保持5s；患者平臥，足尖朝上，緊繃腿部肌肉，直腿抬高，腳跟距離床面20cm，運(yùn)動(dòng)頻率不可過(guò)快。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：運(yùn)用持續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如CPM機(jī)鍛煉）可使關(guān)節(jié)活動(dòng)比較容易，有利于患肢靜脈回流，防止靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后第2天即可行CPM機(jī)鍛煉，每天被動(dòng)活動(dòng)1h，上午、下午各活動(dòng)半小時(shí)，平均每天增加5°～10°，術(shù)后9～14天屈曲到120°。應(yīng)注意做CPM機(jī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)患者要保持放松，不要繃緊腿部肌肉以免損傷。③行走步態(tài)的鍛煉：行走步態(tài)是下肢關(guān)節(jié)手術(shù)后鍛煉的主要方法，目的是改變患者不好的行走步態(tài)。術(shù)后3天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)由小到大、循序漸進(jìn)，以不明顯引起患者不適為宜；行走距離和行走時(shí)間要逐漸延長(zhǎng)。膝關(guān)節(jié)半月板切除術(shù)后的護(hù)理注意事項(xiàng)有哪些？答：（1）一般護(hù)理患者回病房后去枕平臥6h，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，并給予心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。為了促進(jìn)靜脈回流，患肢下墊一軟枕抬高10～15cm，呈外展中立位。（2）患肢觀察及護(hù)理嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血，膝關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛。術(shù)后常規(guī)給予膝關(guān)節(jié)加壓或間斷冰敷患肢膝關(guān)節(jié)降溫，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血及疼痛。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（3）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防①關(guān)節(jié)內(nèi)出血：一般情況關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)有少量積液，多為術(shù)中沖洗液，關(guān)節(jié)稍腫脹，可自行吸收，不會(huì)影響關(guān)節(jié)功能鍛煉；如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液增多、關(guān)節(jié)腫脹加重，如有引流管，引流出大量血性液，應(yīng)暫停功能鍛煉、制動(dòng)關(guān)節(jié)，立即報(bào)告醫(yī)師并配合及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。②感染：是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以預(yù)防感染尤為重要。③血栓及廢用性萎縮：關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期功能訓(xùn)練可以促進(jìn)靜脈回流，防止血栓形成以及肢體的廢用性萎縮，對(duì)盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能以及本體感覺恢復(fù)具有積極意義?！咀o(hù)理