洛陽特殊門診管理辦法一、總則（一）目的為加強洛陽特殊門診管理，規(guī)范特殊門診醫(yī)療服務(wù)行為，提高特殊門診醫(yī)療保障水平，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家和地方有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于洛陽市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的參保人員，以及承擔(dān)特殊門診醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保特殊門診患者能夠獲得合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。2.規(guī)范管理：嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，規(guī)范特殊門診的申請、認定、就醫(yī)、結(jié)算等流程，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。3.便捷高效：優(yōu)化特殊門診服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。4.動態(tài)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)保基金收支情況、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和參保人員需求變化，適時調(diào)整特殊門診管理政策。二、特殊門診病種范圍及認定標準（一）病種范圍1.惡性腫瘤（放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物及分子靶向治療）2.尿毒癥透析3.器官移植術(shù)后抗排異治療4.糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）5.高血壓?。á笃冢?.冠心?。ㄐ募」Ｋ?、介入治療術(shù)后）7.腦出血及腦梗死恢復(fù)期8.慢性阻塞性肺疾病9.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）10.肝硬化失代償期11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡13.帕金森病14.精神分裂癥15.再生障礙性貧血16.血友病17.地中海貧血18.慢性腎功能不全（非透析）19.重癥肌無力20.甲狀腺功能亢進或減退21.干燥綜合征22.阿爾茨海默病23.腦血管畸形24.腦動脈瘤25.垂體瘤26.白血病27.多發(fā)性骨髓瘤28.骨髓增生異常綜合征29.原發(fā)性血小板增多癥30.真性紅細胞增多癥31.原發(fā)性骨髓纖維化32.慢性粒細胞白血病33.腎性貧血34.糖尿病足35.股骨頭壞死36.青光眼37.黃斑變性38.視網(wǎng)膜脫離39.強直性脊柱炎40.銀屑病41.白塞氏病42.結(jié)節(jié)性多動脈炎43.硬皮病44.皮肌炎45.脂膜炎46.痛風(fēng)47.骨關(guān)節(jié)炎48.骨質(zhì)疏松癥49.慢性胰腺炎50.潰瘍性結(jié)腸炎51.克羅恩病52.慢性盆腔炎53.子宮肌瘤54.子宮腺肌病55.子宮內(nèi)膜異位癥56.多囊卵巢綜合征57.男性不育癥58.女性不孕癥59.癲癇60.腦癱61.孤獨癥譜系障礙62.智力障礙63.精神發(fā)育遲滯64.兒童生長激素缺乏癥65.兒童甲狀腺功能減退癥66.兒童糖尿病67.兒童肥胖癥68.兒童性早熟69.兒童哮喘70.兒童過敏性紫癜71.兒童腎病綜合征72.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡73.兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎74.兒童皮肌炎75.兒童硬皮病76.兒童干燥綜合征77.兒童白塞氏病78.兒童結(jié)節(jié)性多動脈炎79.兒童脂膜炎80.兒童痛風(fēng)81.兒童骨關(guān)節(jié)炎82.兒童骨質(zhì)疏松癥83.兒童慢性胰腺炎84.兒童潰瘍性結(jié)腸炎85.兒童克羅恩病86.兒童慢性盆腔炎87.兒童子宮肌瘤88.兒童子宮腺肌病89.兒童子宮內(nèi)膜異位癥90.兒童多囊卵巢綜合征91.兒童男性不育癥92.兒童女性不孕癥93.兒童癲癇94.兒童腦癱95.兒童孤獨癥譜系障礙96.兒童智力障礙97.兒童精神發(fā)育遲滯98.兒童生長激素缺乏癥99.兒童甲狀腺功能減退癥100.兒童糖尿病101.兒童肥胖癥102.兒童性早熟103.兒童哮喘104.兒童過敏性紫癜105.兒童腎病綜合征106.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡107.兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎108.兒童皮肌炎109.兒童硬皮病110.兒童干燥綜合征111.兒童白塞氏病112.兒童結(jié)節(jié)性多動脈炎113.兒童脂膜炎114.兒童痛風(fēng)115.兒童骨關(guān)節(jié)炎116.兒童骨質(zhì)疏松癥117.兒童慢性胰腺炎118.兒童潰瘍性結(jié)腸炎119.兒童克羅恩病120.兒童慢性盆腔炎121.兒童子宮肌瘤122.兒童子宮腺肌病123.兒童子宮內(nèi)膜異位癥124.兒童多囊卵巢綜合征125.兒童男性不育癥126.兒童女性不孕癥127.兒童癲癇128.兒童腦癱129.兒童孤獨癥譜系障礙130.兒童智力障礙131.兒童精神發(fā)育遲滯132.兒童生長激素缺乏癥133.兒童甲狀腺功能減退癥134.兒童糖尿病135.兒童肥胖癥136.兒童性早熟137.兒童哮喘138.兒童過敏性紫癜139.兒童腎病綜合征140.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡141.兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎142.兒童皮肌炎143.兒童硬皮病144.兒童干燥綜合征145.兒童白塞氏病146.兒童結(jié)節(jié)性多動脈炎147.兒童脂膜炎148.兒童痛風(fēng)149.兒童骨關(guān)節(jié)炎150.兒童骨質(zhì)疏松癥（二）認定標準參保人員患有上述特殊門診病種，且符合以下條件之一的，可申請?zhí)厥忾T診認定：1.經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，并提供相關(guān)病歷資料、檢查檢驗報告等，證明病情符合特殊門診病種診斷標準。2.經(jīng)市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織的醫(yī)療專家評審，認定符合特殊門診病種標準。三、申請與審批程序（一）申請材料參保人員申請?zhí)厥忾T診時，應(yīng)提供以下材料：1.《洛陽市特殊門診申請表》2.本人社會保障卡或身份證原件及復(fù)印件3.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等相關(guān)證明材料（二）申請流程1.參保人員向所在單位或社區(qū)（村）醫(yī)保服務(wù)站提出申請，填寫《洛陽市特殊門診申請表》，并提交相關(guān)材料。2.所在單位或社區(qū)（村）醫(yī)保服務(wù)站對申請材料進行初審，初審合格后報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。3.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行復(fù)審，復(fù)審合格后組織醫(yī)療專家進行評審。4.醫(yī)療專家根據(jù)參保人員的病情和相關(guān)材料，按照特殊門診病種認定標準進行評審，提出評審意見。5.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療專家的評審意見，對符合條件的參保人員進行公示，公示期為7個工作日。6.公示無異議的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員辦理特殊門診認定手續(xù)，并發(fā)放《洛陽市特殊門診醫(yī)療證》。（三）審批時限參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到申請材料之日起15個工作日內(nèi)完成復(fù)審、評審和公示等工作，并作出是否認定的決定。對符合條件的參保人員，應(yīng)在作出決定后的5個工作日內(nèi)發(fā)放《洛陽市特殊門診醫(yī)療證》；對不符合條件的，應(yīng)書面告知申請人并說明理由。四、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇參保人員可在洛陽市范圍內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為特殊門診就醫(yī)機構(gòu)。就醫(yī)機構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一年內(nèi)不得變更。因住址變動、工作調(diào)動等特殊原因需要變更就醫(yī)機構(gòu)的，參保人員應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核同意后辦理變更手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持本人社會保障卡或身份證、《洛陽市特殊門診醫(yī)療證》到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照特殊門診病種診療規(guī)范和醫(yī)保政策，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。3.參保人員就醫(yī)時，應(yīng)主動向定點醫(yī)療機構(gòu)出示《洛陽市特殊門診醫(yī)療證》，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核對，并在病歷和費用清單上注明特殊門診字樣。4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄和診療項目管理規(guī)定，控制醫(yī)療費用不合理增長。對超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由參保人員個人承擔(dān)。（三）醫(yī)療服務(wù)要求1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立特殊門診患者就醫(yī)檔案，詳細記錄患者的病情、診療情況、費用結(jié)算等信息。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對特殊門診患者進行隨訪，了解患者的康復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議。3.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對特殊門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制標準，確保醫(yī)療安全。4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息。五、費用結(jié)算（一）結(jié)算方式特殊門診醫(yī)療費用結(jié)算實行定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。（二）結(jié)算標準特殊門診醫(yī)療費用結(jié)算標準按照洛陽市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)生費用，按照規(guī)定的報銷比例和限額進行結(jié)算。（三）結(jié)算流程1.定點醫(yī)療機構(gòu)每月定期將上月特殊門診患者的醫(yī)療費用明細清單、結(jié)算匯總表等資料報送參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。2.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的資料進行審核，審核無誤后按照規(guī)定的結(jié)算標準與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將結(jié)算款撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將報銷款支付給參保人員。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對特殊門診管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全管理制度，規(guī)范工作流程，提高服務(wù)水平。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)特殊門診醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的特殊門診就醫(yī)檔案、費用結(jié)算等情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對特殊門診費用的審核管理，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定審核報銷費用，杜絕不合理費用支出。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立特殊門診投訴舉報制度，暢通投訴舉報渠道，及時受理和處理參保人員的投訴舉報。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守國家和地方有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，規(guī)范特殊門診醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全特殊門診管理制度，明確崗位職責(zé)，加強內(nèi)部管理，確保特殊門診工作規(guī)范有序開展。3.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄和診療項目管理規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對特殊門診醫(yī)生的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、推諉或隱瞞。（三）參保人員監(jiān)管1.參保人員應(yīng)如實提供個人信息和病情資料，不得隱瞞、虛報、偽造病情等騙取特殊門診待遇。2.參保人員應(yīng)按照規(guī)定在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不得擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。3.參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)管理規(guī)定，配合定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。4.參保人員如有違反醫(yī)保政策規(guī)定和特殊門診管理辦法的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將按照有關(guān)規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的將取消其特殊門診待遇，并追回已報銷的費用。七、法律責(zé)任（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在特殊門診管理工作中，有下列行為之一的，由所在單位或上級主管部門給予批評教育、責(zé)令改正；情節(jié)嚴重的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按照規(guī)定審核特殊門診申請材料，導(dǎo)致不符合條件的人員享受特殊門診待遇的。2.未按照規(guī)定結(jié)算特殊門診醫(yī)療費用，造成醫(yī)?；饟p失的。3.利用職務(wù)之便，收受定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員財物或謀取其他不正當(dāng)利益的。4.泄露參保人員個人信息和醫(yī)療信息的。5.其他違反法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在特殊門診醫(yī)療服務(wù)中，有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令改正，追回違規(guī)費用，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定進行處理；情節(jié)嚴重的，暫停其特殊門診服務(wù)資格，直至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按照規(guī)定診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的。2.虛開、多開藥品、診療項目等費用，騙取醫(yī)保基金的。3.偽造、篡改特殊門診就醫(yī)檔案、費用清單等資料，騙取醫(yī)?；鸬摹?.將不符合特殊門診病種標準的患者納入特殊門診管理，騙取醫(yī)?；鸬摹?.其他違反法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（三）參保人員責(zé)任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令改正，追回