艾滋病

深圳市東湖醫(yī)院第一章艾滋病的流行病學(xué)揭開AIDS歷史的第一頁MMWRMORBIDITYANDMORTALITYWEEKLYREPORTJune5,1981/Vol.30/No.21PneumocystiePneumonia–LosAngelesIntheperiodOctober1980-May1981,5youngmen,allactivehealthytreatedforbiopsy-confirmedPneumocystiscarinilPneumoniaat3differenthospitalsinLosAngeles,California.Twoofthepatientdied.All5patients……HIV發(fā)現(xiàn)1981年首例報告1983年別離出HIV-1病毒1985年別離出HIV-2病毒1990年發(fā)現(xiàn)HIV-1“O〞組HIV亞型種類HIV-1 M〔Major〕組 A→K O〔Outlier〕組 O N〔Non-Mnon-O〕組 NHIV-2 A→F特點有相對優(yōu)勢亞型同一亞型差異很大亞型內(nèi)的變異水平估算存在時間不同亞型傳播途徑和致病性不一不同亞型對抗-HIV藥物引起耐藥不同亞型重組意義 流行規(guī)律、傳播途徑、診斷質(zhì)量、藥物與疫苗評估方法 DNA序列分析法、異源雙鏈泳動法〔HMA〕(13)(>6)HIV-1M組亞型主要分布A,DBCEFG,HIJ非洲撒哈拉沙漠南部北美,日本,澳洲,加勒比地區(qū),歐洲南非,印度中非,泰國,東南亞其他國家巴西,羅馬尼亞俄羅斯,中非塞浦路斯扎伊爾HIV-1O組分布喀麥隆歐洲北美中國艾滋病流行狀況

截止到2004年9月底，全國累計報告：艾滋病病毒感染者89,067例其中艾滋病病人16,560例中國艾滋病流行狀況據(jù)專家估計

艾滋病病毒感染者100余萬1985198919951998

艾滋病在中國的傳播1985-2003年全國歷年報告HIV感染者按年份分布中國艾滋病流行形勢艾滋病今天在中國流行的形勢

DrugUsers吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋梁人群GeneralPopulation

一般人群傳播途徑性傳播同性傳播異性傳播經(jīng)血傳播靜脈扎毒血液制品器官移植母嬰傳播生產(chǎn)母乳未經(jīng)證實蚊蟲叮咬.唾液.日常社會接觸.公用餐飲用具.危險人群HIV傳播的有效性血液傳播：＞95％母嬰傳播：15%－50％性接觸傳播：0.5%-1%

艾滋病在不同人群中的感染率Drugusers(吸毒者):25%Sexworkers(性工作者):1.5%Generalpopulation(一般人群):0.1%

HIV/AIDSPrevalencebyRouteandYear第二章

艾滋病病毒的病原學(xué)HIVHumanImmunodeficiencyViruses屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科

慢病毒屬

人類慢病毒組人類免疫缺陷病毒生物學(xué)特征：形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑為80~130nm，二十面體球形顆粒，外外表為脂質(zhì)包膜，含糖蛋白突起，包膜內(nèi)為由蛋白質(zhì)和RNA基因組成的病毒核心。病毒基因組：二條單股正鏈RNA，9749bp，5’端帽狀結(jié)構(gòu)和3’端Poly-A尾。由LTR、結(jié)構(gòu)基因和調(diào)節(jié)基因組成。病毒蛋白質(zhì)：結(jié)構(gòu)蛋白〔包膜蛋白和核心蛋白〕和功能蛋白〔病毒酶、調(diào)節(jié)蛋白〕抵抗力：熱敏感性，56℃30Min可滅活，枯燥環(huán)境下幾分鐘內(nèi)死亡，易被乙醚、丙酮、乙醇、次氯酸鈉、戊二醛等滅活，對電離輻射和紫外線的抵抗力較強。分型：HIV-1A~J亞型〔M組〕，HIV-1O組HIV-2A~E亞型HIV-1結(jié)構(gòu)HIV病毒學(xué)HIV的基因組結(jié)構(gòu)和所編碼的蛋白基因名稱表達(dá)產(chǎn)物蛋白HIV-1HIV-2gag前體蛋白P55：P24〔核心蛋白〕P56：P26P17〔基膜蛋白〕P16少量P42、P39、P9、P7pol前體蛋白P160：P66和P51〔逆轉(zhuǎn)錄酶〕P68和P53P31〔核酸內(nèi)切酶〕P34整合酶env前體蛋白gp160：gp120〔外膜蛋白〕gp140:105gp41〔跨膜蛋白〕gp36tat14KD蛋白〔反式調(diào)節(jié)因子〕nef27KD蛋白〔病毒復(fù)制負(fù)向調(diào)節(jié)〕rev13KD蛋白〔參與病毒復(fù)制正向調(diào)節(jié)〕vif23KD蛋白〔增強HIV的感染力〕vpu20KD蛋白〔加快病毒顆粒裝配和出芽釋出第三章艾滋病病毒的致病機理HIV的致病機理病毒因素：1、HIV病毒體及其編碼蛋白質(zhì)對宿主細(xì)胞的直接與間接損傷破壞。2、HIV的型和亞型：HIV-1較HIV-2易傳播、病程短、臨床表現(xiàn)和體征嚴(yán)重。3、HIV毒株毒力：NSI和SI。4、其他病毒或細(xì)菌感染：HBV、HCV、EBV、HSV、CMV、TB、寄生蟲、STD等。5、不同亞型HIV混合感染宿主因素：1、遺傳背景：HLA、Co-receptor2、年齡：老年人和新生兒感染者3、性別4、生活方式：吸煙、抑郁、心情緊張、酗酒和吸毒HIV-1發(fā)病機制HIV-1感染并破壞CD4+T細(xì)胞CD4+T細(xì)胞計數(shù)的下降導(dǎo)致免疫缺陷免疫缺陷導(dǎo)致時機性感染或腫瘤獲得性免疫缺陷綜合癥AIDS第四章HIV感染的自然史HIV急性感染期感染HIV后2周到4周。出現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、頭痛、咽痛、乏力、淋巴結(jié)腫大、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉。發(fā)生率10-15%。通常在2-4周內(nèi)自行緩解。HIV感染早期急性病癥發(fā)熱80~90%疲乏70~90%皮疹40~80%頭痛32~70%淋巴結(jié)腫大40~70%咽炎50~70%關(guān)節(jié)痛5~70%肌肉痛50~70%盜汗50%胃腸道病癥30~60%無菌性腦膜炎24%口腔/生殖器潰瘍5~20%血清轉(zhuǎn)換期(窗口期)當(dāng)機體被感染后，有一段時間血清中不能測出艾滋病病毒抗體，從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉(zhuǎn)陽，這一段時間稱為窗口期。輸血傳播時抗體轉(zhuǎn)陽時間較短，2-8周，性傳播時稍長。無病癥感染期(臨床潛伏期)無病癥期一般2-10年。最短6個月，平均8年，HIV-2感染時較長，最長可達(dá)20年。一旦發(fā)病，通常在18個月內(nèi)死亡。潛伏期的長短與機體免疫狀態(tài)和感染病毒的量有關(guān)。艾滋病期出現(xiàn)各種各樣的時機性感染病癥。TheHIVinfectioninducessevereimmunedeficiencywithCD4depletion8Years3-6monthsGC/HIV/99CD41stphaseseroconversion2ndphaseasymptomaticvirus3rdphaseProgressiontoAIDS600200CD4HIV1993年美國CDC對HIIV感染分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)A：CD4≥500/ulCD4≥29%B：200/ul≤CD4≤499/ul14%≤CD4≤28%C：CD4〈200/ulCD4<14%第五章艾滋病的實驗室檢測艾滋病檢測方法一、HIV抗體檢測1.HIV抗體初篩檢測:ELISA法、顆粒凝集法、免疫斑點法、放射免疫法2.HIV抗體確認(rèn)檢測:免疫印跡法〔WB〕、條帶免疫印跡法〔LIA〕、免疫熒光法〔IFA〕、放射免疫沉淀法〔RIPA〕。二、艾滋病的病原學(xué)診斷1.HIV抗原〔P24〕和逆轉(zhuǎn)錄酶〔RT〕檢測；2.病毒培養(yǎng);3.基因診斷:探針雜交、nt-PCR、HIVRNA定量〔RT-PCR、bDNA、NASBA〕HIV抗體初篩檢測HIV抗體檢測HIV感染后的“窗口期〞〔Windowperiod〕：指從HIV感染后到用現(xiàn)有方法能檢出HIV病原體〔HIV抗原或核酸〕和/或抗體前的這段時間。血清陽轉(zhuǎn)〔Seroconversion〕：隨著感染的過程進(jìn)展，HIV抗體濃度或滴度隨之增多，血清HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性，這個過程稱之。個體差異、檢測方法的種類和試劑的敏感性是影響“窗口期〞長短主要因素。通常情況下，病毒別離培養(yǎng)和PCR法檢測HIVRNA的“窗口期〞約為7天左右；檢測P24抗原的“窗口期〞約為14-21天；檢測抗體的“窗口期〞約為31-60天。盡量縮短“窗口期〞，提高檢測方法的靈敏度對于HIV感染的早期診斷，特別是在獻(xiàn)血員的篩查，防止病毒傳播方面具有重要意義。目前許多試劑生產(chǎn)商已成功研制開發(fā)出能同時檢出HIV抗原和抗體第四代診斷試劑，并開始進(jìn)行商業(yè)化生產(chǎn)和推廣應(yīng)用。哪種情況下需要進(jìn)行HIV檢查HIV感染后病毒標(biāo)志物動力學(xué)變化第六章艾滋病的臨床表現(xiàn)時機性感染 所謂時機感染就是說當(dāng)人體的免疫功能下降時，原本已經(jīng)寄生在人體中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是對致病菌的易感性增加所造成的時機感染，而這種感染，對于一個具有正常免疫功能的人來說，不會造成疾病狀態(tài)。 主要病原：病毒感染，卡氏肺孢子蟲肺炎，分支桿菌感染，霉菌感染，細(xì)菌感染，弓形體病，隱孢子蟲病。艾滋病常見合并癥及時機性感染長期持續(xù)性發(fā)熱：T>38.3℃,持續(xù)3周以上原因:(1)病毒CMV、EBV感染(2)細(xì)菌TB、非典型分枝桿菌病〔胞內(nèi)鳥型和堪薩斯型〕(3)寄生蟲和霉菌:PCP、弓形體病、內(nèi)臟利什曼原蟲、球蟲病、新型隱球菌、組織胞漿菌病曲霉菌病(4)新生物:非何杰金式淋巴瘤腹瀉原因(1)細(xì)菌:沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲菌、非典型分枝桿菌、艱難梭狀桿菌、鼠疫桿菌(2)寄生蟲:隱孢子蟲、球蟲、微孢子蟲、蘭氏賈弟鞭毛蟲、溶組織阿米巴、糞類圓線蟲(3)霉菌:組織胞漿菌(4)病毒:CMV、腸病毒、輪狀病毒、腺病毒(5)新生物:淋巴瘤、KS

艾滋病常見合并癥及時機性感染咳嗽和呼吸困難(CD4<250)原因:PCP、細(xì)菌性肺炎〔肺炎球菌、流感桿菌、金葡菌〕、TB、非典型分枝桿菌、CMV肺炎、肺弓形體病、曲霉菌肺炎、新隱球菌肺炎視力下降原因：CMV、弓形蟲、CP、念珠菌、淋巴瘤、VZV血管炎

無視網(wǎng)膜炎:眼部VZV(角膜葡萄炎)、弓形體〔腦部病灶〕、淋巴瘤〔腦部病灶〕、抗癆治療的神經(jīng)毒性。頭痛原因：(1)感染:腦弓形體病、霉腦、化膿性副鼻竇炎、非典型分枝桿菌腦膜腦炎、結(jié)腦、CMV腦炎、HIV腦膜炎(2)新生物:腦惡性淋巴瘤、腦KS(3)其它:腦血管炎、腦堵塞、腦溢血

HIV相關(guān)皮膚和可見粘膜病癥與疾病HIV感染中具有診斷意義的皮膚粘膜病癥：〔1〕異常的部位；〔2〕非典型病程；〔3〕不相稱的年齡皮膚和粘膜的常見病癥或體征：急性HIV皮疹口腔毛狀粘膜白斑持續(xù)的HSV感染嚴(yán)重VZV感染泛發(fā)性的脂溢性濕疹播散性KS其他惡性瘤：基內(nèi)幕胞瘤、黑色素瘤HIV感染的胃腸道病癥惡液質(zhì)與消耗性癥：營養(yǎng)缺乏、低蛋白血癥、碳水化合物和脂肪吸收不良。吞咽痛與吞咽困難：白色念珠菌和CMV致潰瘍和糜爛腹痛肛門直腸病變：慢性肛周皰疹、CMV所致肛門直腸膿腫、非特異性潰瘍、濕疣肝膽病變：84%AIDS病人有肝臟腫大5~25%肝臟CMV感染合并HBV,HCV感染HIV感染自然史LymphocytesCD4N/mm3sang800400*Primo-infection*Réplicationviraleintense*Contr?leimmunitaire

Equilibre

*Deficitimmunitaire*Réplicationviraleintense, pluspertecontr?leimmunitaire

CD4Stabilité:-virologique-immunologique-cliniqueEvènementscliniques

ChargeviraleVIH艾滋病的免疫改變與臨床的關(guān)系

years200CD4countsCandidaZonaKaposiLymphomaPneumocyst.Toxoplasm.CMVMAC48AIDSHIVload210第七章艾滋病的抗病毒治療抗病毒治療原那么1、單一或二聯(lián)治療：核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑〔NucleosideReverseTranscriptaseinhibitors，NRTIs〕如AZT或AZT+3TC〔1996年以前〕。AZT是于1987年在臨床上最先使用的抗艾滋病病毒藥物，在蛋白酶抑制劑應(yīng)用于臨床之前，主要是HIV感染，由于這種治療通常在6個月內(nèi)即出現(xiàn)明顯的藥物抗性，且對機體的免疫重建效果不佳，因而很少取得療效，甚至出現(xiàn)不良影響。2、高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法〔HighlyActiveAntiretroviralTherapy,HAART):1995年蛋白酶抑制劑經(jīng)臨床試用后取得了很大成功，被譽為逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的里程碑，1997年被美國FDA正式批準(zhǔn)用于臨床，它的應(yīng)用標(biāo)志著艾滋病人的生命和生活質(zhì)量出現(xiàn)了轉(zhuǎn)折?？拱滩〔《舅幬锬壳懊绹蜌W洲批準(zhǔn)生產(chǎn)和提供3類19種艾滋病治療藥物。

Ⅰ類：為核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。它是核苷酸類似物，在DNA或RNA復(fù)制或逆轉(zhuǎn)錄過程中，能競爭性地?fù)饺胄潞铣珊塑账徭湥⒔K止鏈的繼續(xù)合成，使HIVRNA不能逆轉(zhuǎn)錄成前病毒DNA，與宿主細(xì)胞染色體整合，從而抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶活性阻斷感染的發(fā)生。如AZT、3TC、ddI、d4T、Adefovir、Abacavir等。

Ⅱ類：為非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。其作用機理是與HIV逆轉(zhuǎn)錄酶催化活性部位的鄰近區(qū)域結(jié)合抑制酶活性。如Delavirdine、Efavirenz、Nevirapine等。

Ⅲ類：為蛋白酶抑制劑。HIV等逆轉(zhuǎn)錄病毒基因編碼的前體蛋白需要在蛋白酶作用下裂解為功能性結(jié)構(gòu)蛋白才能裝配成完整病毒顆粒。蛋白酶抑制制可與病毒蛋白酶催化基團(tuán)結(jié)合抑制酶活性，導(dǎo)致蛋白前體不能裂解和形成成熟病毒體。如Indinavir、Nelfinavir、Saquinavir、Ritonavir、Amprenavir等。慢性HIV-1感染者開始ART的指征臨床范疇CD4細(xì)胞數(shù)血漿HIVRNA推薦有病癥任何值任何值治療〔AIDS，嚴(yán)重病癥〕無病癥，AIDS<200/mm3任何值治療無病癥>200/mm3,任何值通常應(yīng)治療,<350/mm3但有矛盾結(jié)果無病癥>350/mm3>30000(bDNA)有專家推薦治療>55000(RT-PCR)應(yīng)視情況確定，不治療者3年內(nèi)開展AIDS>30%無病癥>350/mm3<30000(bDNA)延遲治療,密切觀察<55000(RT-PCR)開始治療前的體格檢查1、血常規(guī)、肝〔腎〕功能、生化檢查；2、CD4+T細(xì)胞計數(shù)；3、血漿病毒載量；4、時機性感染檢查〔如梅毒、結(jié)核、弓形蟲IgG、真菌等〕；5、HBV、HCV、CMV血清學(xué)檢查；6、眼底檢查。第八章意外暴露于HIV后的處理原那么及藥物預(yù)防性治療可能暴露于HIV的意外情況影響HIV在意外傷害情況下傳播效率的因素

〔1〕

因素對HIV傳播效率的影響損傷程度小而淺傷口風(fēng)險較小大而深傷口風(fēng)險較大傷害器具有空腔器具帶有較多感染性材料，風(fēng)險大影響HIV在意外傷害情況下傳播效率的因素〔2〕因素對HIV傳播效率的影響接觸感染性材料接觸的量越大〔血液，精液等〕風(fēng)險越高

接種血液離開離開體內(nèi)時間越長體內(nèi)的時間傳染危險性愈低各種體液材料HIV傳播感染的可能性高HIV潛在危險〔A〕相對低潛在危險〔B〕血液唾液穿刺液和活檢材料痰液胸水、腹水、腦脊液嘔吐液滑液囊液、羊水淚液 組織汗液 陰道分泌物 尿膿液 糞便職業(yè)性暴露于HIV后的處理原那么皮膚針刺傷、切割傷接觸HIV污染性材料后：1．皮膚受傷部位立即擠壓刺激出血，用肥皂或水清洗；粘膜受損局部用流水或生理鹽水沖洗。2．用消毒劑〔如75%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2~0.5%過