吞咽困難

(Dysphagia)吞咽困難一、概念吞咽困難包括產(chǎn)生吞咽動(dòng)作困難(口咽部吞咽困難)和食物或液體在到達(dá)胃的過(guò)程中的一種被阻滯感(食管吞咽困難)。所以，吞咽困難是指對(duì)吞咽物正常通過(guò)的一種阻礙。吞咽困難二、發(fā)生率和流行病學(xué)吞咽困難是一個(gè)普遍的問(wèn)題，例如：在急診病例中吞咽困難的發(fā)生率高達(dá)33%，對(duì)住院病人的調(diào)查顯示，30%～40%的病人有吞咽障礙，并發(fā)吸入的比率很高。流行病學(xué)無(wú)法在全世界范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因?yàn)榇蟛糠謱?dǎo)致吞咽困難的疾病在西歐、北美、南亞、中東或非洲有很大差異。同時(shí)，其發(fā)生率也會(huì)隨著病人的年齡而變化。所以，從全世界范圍來(lái)說(shuō)只能作出非常粗略的估計(jì)。通常吞咽困難發(fā)生于所有年齡段，但隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率上升。對(duì)于年輕患者，吞咽困難常與頭、頸部受傷以及喉、口腔腫瘤有關(guān)。不同的國(guó)家，腫瘤發(fā)生率不同，例如在美國(guó)，食管癌以腺癌最為普遍，而印度、中國(guó)主要是鱗癌。同樣，在非西方國(guó)家，食管腐蝕性狹窄(因企圖自殺而使用腐蝕性物質(zhì))和結(jié)核也是十分重要的方面吞咽困難分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)注意病史中以下幾點(diǎn)關(guān)鍵：a部位；b食物和(或)液體的種類(lèi)；c進(jìn)行性或間歇性；d癥狀持續(xù)時(shí)間口咽部（高位吞咽困難）食管(低位吞咽困難)分類(lèi)吞咽困難口咽部咽下困難——主要表現(xiàn)患者引發(fā)吞咽動(dòng)作時(shí)較費(fèi)力，通常認(rèn)為頸部是存在問(wèn)題的部位。常見(jiàn)的伴隨癥狀有：a引發(fā)吞咽動(dòng)作困難；b鼻內(nèi)容物返流；c咳嗽；d鼻音重；e咳嗽反射減弱；f噎塞(應(yīng)注意在不發(fā)生噎塞或咳嗽時(shí)，咽下物也有可能進(jìn)人喉部發(fā)生吸人)；g構(gòu)語(yǔ)障礙和復(fù)視當(dāng)口咽部吞咽困難伴隨特定的神經(jīng)癥狀發(fā)時(shí),可作出準(zhǔn)確的診斷。如：a早期腦血管意外導(dǎo)致的輕偏癱；b上瞼下垂：c重癥肌無(wú)力的指征；d帕金森??；e其他神經(jīng)疾病如：頸部肌張力障礙，頸部骨肥厚，阿諾爾德一希阿利變形(菱腦突出)；f涉及吞咽的顱神經(jīng)的特定損害也有助于口咽障礙部位的定位，從而確定診斷。吞咽困難.食管吞咽困難——主要表現(xiàn)a固體和液體如都發(fā)生吞咽困難，通常存在食管運(yùn)動(dòng)障礙。尤其當(dāng)固體和液體的間歇性吞咽困難伴發(fā)胸痛的時(shí)候，食管運(yùn)動(dòng)障礙的可能性增加。b如果吞咽困難僅限于固體，則提示管腔狹窄和機(jī)械性阻塞的可能(直徑<15mm)。如果呈進(jìn)行性，則考慮潰瘍性狹窄或腫瘤。值得注意的是，潰瘍性狹窄的患者通常有長(zhǎng)期燒心和返流的病史，但無(wú)體重減少。相反，食管癌患者通常年齡較大，且有明顯的體重下降。口臭提示進(jìn)行性賁門(mén)失弛緩癥或食物殘?jiān)L(zhǎng)期滯留于食管內(nèi)，緩慢分解而產(chǎn)生氣味吞咽困難口咽部吞咽困難病因機(jī)械性和阻塞性因素▲神經(jīng)肌肉障礙▲

其它▲a感染(如腹膜后膿腫)；b甲狀腺腫；c淋巴結(jié)??；d岑克憩室；f肌肉順應(yīng)性降低(肌炎，纖維化)；g頭、頸部惡性腫瘤；h頸部骨贅(少見(jiàn))；i口咽部惡性腫瘤贅生物a中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風(fēng)、帕金森病、顱神經(jīng)或延髓麻痹(如多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病)b收縮功能障礙，如重癥肌無(wú)力，l肌肉萎縮及其他疾病。a牙列不齊；b口腔潰瘍；c口腔干燥；d長(zhǎng)期使用青霉素。吞咽困難食管吞咽困難病因膜病(內(nèi)源性）▲縱隔疾病(外源性)▲

神經(jīng)肌肉病▲通過(guò)炎癥，纖維化或增生使官腔變窄。通過(guò)直接侵犯或淋巴結(jié)腫大阻塞血管影響平滑肌及其神經(jīng)支配，破壞食管蠕動(dòng)或下端食管括約肌的松弛，或兩者皆受影響吞咽困難食管吞咽困難的常見(jiàn)病因管腔內(nèi)異物(通常導(dǎo)致急性吞咽困難)黏膜疾病a繼發(fā)于胃食管返流病的潰瘍性狹窄b食管websandrings(缺鐵性吞咽困難和Plummer-Vinson綜合征)「5」c食管腫瘤d化學(xué)性損傷(如攝人腐蝕劑，藥物性食管炎，對(duì)屈張靜脈行硬化劑治療)f放射性損傷9感染性食管炎h嗜酸細(xì)胞性食管炎縱隔疾病a腫瘤(如肺癌，淋巴瘤)b感染(如結(jié)核，組織胞漿菌病)c心血管因素(心耳擴(kuò)張，血管受壓)影響平滑肌及其神經(jīng)支配的疾病a賁門(mén)失弛緩癥(自發(fā)性或恰加斯病)b硬皮病c其他運(yùn)動(dòng)障礙d手術(shù)后(如胃底折術(shù)，放置抗返流儀器)吞咽困難缺鐵性吞咽困難吞咽困難臨床診斷詳細(xì)地詢問(wèn)病史口咽部吞咽困難的診斷：吞水時(shí)間測(cè)定：病人以最快速度喝下150ml水，檢測(cè)人員記錄所用時(shí)間和吞咽次數(shù)，由此計(jì)算出吞咽的速度和每次咽下的體積。是經(jīng)濟(jì)，又十分有效的篩選實(shí)驗(yàn)影像學(xué)熒光檢查(即改良的吞鋇實(shí)驗(yàn))是診斷口咽部吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)。鼻內(nèi)鏡是確定結(jié)構(gòu)性吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)。：吞咽困難臨床診斷.食管吞咽困難的診斷首先要排除惡性疾病。從病史中得到的線索如果有下列特點(diǎn)，則有腫瘤的可能：a發(fā)病時(shí)間短(<4個(gè)月)；b疾病呈進(jìn)行性；c固體比液體難于咽下；d體重減輕。如有下列特點(diǎn)，提示賁門(mén)失弛緩癥：a固體，液體均難咽下；b問(wèn)題存在時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)數(shù)月或數(shù)年；c無(wú)體重下降。鋇對(duì)比食管X線攝像纖維內(nèi)鏡食管測(cè)壓吞咽困難治療口咽部吞咽困難治療選擇較少，因?yàn)閷?dǎo)致其發(fā)生的神經(jīng)和肌肉功能障礙很難通過(guò)藥物或手術(shù)來(lái)治療。帕金森病和肌無(wú)力是兩種例外的情況。對(duì)并發(fā)癥的治療非常重要，所以在考慮治療方案時(shí)，確定發(fā)生吸入的可能性是一個(gè)關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)和飲食：吃較軟的食物和調(diào)整姿勢(shì)，注意病人水分和營(yíng)養(yǎng)的需要量，在食物中補(bǔ)充檸檬酸可以增強(qiáng)吞咽反射；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能夠易化咳嗽反射經(jīng)口進(jìn)食吸入的危險(xiǎn)較大或不能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)者：時(shí)間短的可以鼻飼；時(shí)間長(zhǎng)可以胃造口術(shù)（內(nèi)鏡下或手術(shù)）吞咽的重新訓(xùn)練包括：強(qiáng)化訓(xùn)練，生物反饋及熱和味覺(jué)刺激。吞咽困難胃造瘺瘺孔腹壁胃壁胃瘺導(dǎo)管吞咽困難治療食管吞咽困難可供選擇的食管性吞咽困難的治療方法：

情況保守治療侵襲性治療賁門(mén)失馳緩癥軟食物、抗膽堿能藥、鈣通道抑制劑擴(kuò)張、注射肉毒桿菌毒素賁門(mén)肌切開(kāi)術(shù)硬皮病抗返流、系統(tǒng)治療 無(wú)潰瘍性狹窄抗返流藥物（H2阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑）擴(kuò)張、胃低折術(shù)感染性食管炎抗生素（制霉菌素，acyc