雅安醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強雅安市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用和管理，根據(jù)國家、省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于雅安市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險的參保單位、參保人員以及醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險制度應(yīng)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保其能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，確保參保人員在醫(yī)療保險待遇享受上的平等權(quán)利。3.收支平衡：醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理應(yīng)保持收支平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)性。4.屬地管理：醫(yī)療保險實行屬地管理，由雅安市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦和管理。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.單位參保登記新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自終止之日起30日內(nèi)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷社會保險登記。2.個人參保登記靈活就業(yè)人員、非全日制從業(yè)人員以及其他無雇工的個體工商戶等可以以個人身份參加基本醫(yī)療保險。個人參保登記應(yīng)當(dāng)持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。（二）繳費基數(shù)與費率1.繳費基數(shù)用人單位以本單位全部職工工資總額為繳費基數(shù)。職工工資總額按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。個人以本人工資收入為繳費基數(shù)。本人工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按照當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%計算；高于當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按照當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%計算。2.繳費費率基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。補充醫(yī)療保險費根據(jù)不同的補充醫(yī)療保險險種，按照規(guī)定的費率繳納。（三）繳費方式與時間1.繳費方式用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的繳費基數(shù)和費率，按月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費?？梢酝ㄟ^銀行代扣、網(wǎng)上申報等方式繳納。個人繳費可以通過銀行代扣、現(xiàn)金繳納等方式，按照規(guī)定的時間繳納醫(yī)療保險費。2.繳費時間用人單位和個人應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費時間內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險費。逾期未繳納的，按照規(guī)定加收滯納金。三、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.普通門診待遇參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。具體支付比例根據(jù)不同的參保人群和政策規(guī)定執(zhí)行。2.門診慢性病待遇患有規(guī)定慢性病的參保人員，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定后，可以享受門診慢性病待遇。門診慢性病醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，按照規(guī)定的報銷比例和限額，由基本醫(yī)療保險基金支付。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準參保人員住院治療，基本醫(yī)療保險基金設(shè)置起付標(biāo)準。起付標(biāo)準根據(jù)不同等級的醫(yī)療機構(gòu)確定。一般來說，一級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準較低，三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準較高。2.報銷比例參保人員住院醫(yī)療費用在起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。報銷比例根據(jù)參保人員的身份、醫(yī)療機構(gòu)等級等因素確定。3.最高支付限額基本醫(yī)療保險基金設(shè)定最高支付限額。參保人員一個年度內(nèi)累計發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付；超過最高支付限額的部分，由補充醫(yī)療保險或其他途徑解決。（三）大病保險待遇1.參保范圍參加基本醫(yī)療保險的人員，同時參加大病保險。2.報銷標(biāo)準參保人員一個年度內(nèi)累計發(fā)生的個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，超過大病保險起付線的部分，由大病保險基金按照規(guī)定的比例支付。大病保險起付線和報銷比例根據(jù)不同年度的政策規(guī)定執(zhí)行。（四）醫(yī)療救助待遇1.救助對象包括特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難群體。2.救助標(biāo)準醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，個人負擔(dān)仍然較重的部分，按照規(guī)定給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助標(biāo)準根據(jù)救助對象的類別和醫(yī)療費用情況確定。四、醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點資格申請醫(yī)療機構(gòu)自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，并提交相關(guān)材料。2.資格審核與確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請醫(yī)療機構(gòu)進行資格審核，符合條件的確定為定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.服務(wù)協(xié)議管理服務(wù)協(xié)議明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面的內(nèi)容。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，定期考核評估。（二）定點零售藥店管理1.定點資格申請零售藥店自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，并提交相關(guān)材料。2.資格審核與確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請零售藥店進行資格審核，符合條件的確定為定點零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.服務(wù)協(xié)議管理服務(wù)協(xié)議明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括藥品供應(yīng)、銷售管理、費用結(jié)算等方面的內(nèi)容。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點零售藥店的服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，定期考核評估。五、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集1.基金來源醫(yī)療保險基金主要由用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補貼、利息收入等組成。2.基金專戶管理醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。（二）基金支付1.支付范圍醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的支付范圍，用于支付參保人員的醫(yī)療費用。嚴格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準等規(guī)定執(zhí)行。2.支付方式醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店實行直接結(jié)算。參保人員在定點機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督財政、審計等部門按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督檢查。接受社會監(jiān)督，鼓勵參保人員、社會組織等對醫(yī)療保險基金使用管理中的違法違規(guī)行為進行舉報。六、醫(yī)療費用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.總額預(yù)付對定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付制，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量、參保人員人數(shù)等因素，確定年度總額控制指標(biāo)。2.按病種付費逐步推行按病種付費方式，對部分疾病按照病種確定付費標(biāo)準。3.按人頭付費對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等部分醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭付費方式，根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量和付費標(biāo)準，確定年度支付總額。（二）費用審核與結(jié)算1.費用申報定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時間和要求，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用。2.費用審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申報的醫(yī)療費用進行審核，審核內(nèi)容包括費用的真實性、合理性、合規(guī)性等。3.費用結(jié)算經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照結(jié)算方式與定點機構(gòu)進行結(jié)算。七、醫(yī)療保險管理與經(jīng)辦（一）管理職責(zé)1.醫(yī)療保險行政部門職責(zé)負責(zé)制定醫(yī)療保險政策、規(guī)劃和標(biāo)準。監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)負責(zé)醫(yī)療保險的參保登記、繳費核定、待遇審核支付等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦。對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行管理和服務(wù)。（二）經(jīng)辦流程1.參保登記流程用人單位或個人提交參保登記申請材料。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核材料，辦理參保登記手續(xù)。2.待遇申請流程參保人員發(fā)生醫(yī)療費用后，按照規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請待遇支付。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核申請材料，核定待遇支付金額。3.費用結(jié)算流程定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店申報醫(yī)療費用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核費用，與定點機構(gòu)進行結(jié)算。八、法律責(zé)任（一）參保單位和參保人員的法律責(zé)任1.參保單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令限期繳納，并按照規(guī)定加收滯納金。逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。2.參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的法律責(zé)任1.定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以按照協(xié)議約定暫?；蛘呓獬?wù)協(xié)議，并追回違規(guī)費用。2.醫(yī)療機構(gòu)、零售藥