盤龍區(qū)慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)盤龍區(qū)慢性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）管理，提高慢病防治水平，保障居民身體健康，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于盤龍區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及相關(guān)慢病管理工作人員，以及轄區(qū)內(nèi)患有慢病的居民。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：強(qiáng)化慢病預(yù)防措施，提高居民健康意識(shí)，降低慢病發(fā)病率。2.規(guī)范管理原則：建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的慢病管理流程，確保管理質(zhì)量。3.綜合防治原則：采取藥物治療、生活方式干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等綜合措施，有效控制慢病病情。4.信息共享原則：加強(qiáng)各部門、各機(jī)構(gòu)之間的信息溝通與共享，提高慢病管理效率。二、管理職責(zé)（一）衛(wèi)生健康部門1.負(fù)責(zé)制定盤龍區(qū)慢病管理工作規(guī)劃、政策和規(guī)范，并組織實(shí)施。2.協(xié)調(diào)各相關(guān)部門，整合資源，共同推進(jìn)慢病管理工作。3.對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)督、考核和評(píng)估。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.承擔(dān)慢病診斷、治療、康復(fù)及隨訪等工作，為患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.建立慢病患者信息管理系統(tǒng)，及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者診療信息，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共享。3.對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高其慢病管理能力。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的篩查、登記、建檔及隨訪管理工作。2.開(kāi)展慢病健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，提高居民慢病防治知識(shí)知曉率。3.協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好慢病患者的轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等工作。（四）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1.負(fù)責(zé)制定慢病監(jiān)測(cè)方案，開(kāi)展慢病監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)分析工作。2.提供慢病防控技術(shù)支持，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢病防控工作。3.參與慢病防控策略和措施的制定與評(píng)估。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對(duì)象盤龍區(qū)常住居民，重點(diǎn)為35歲及以上人群、高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者、腦卒中患者等高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.健康體檢：測(cè)量身高、體重、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。3.慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查：了解吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式情況。（三）篩查方式1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診篩查：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常診療過(guò)程中，對(duì)前來(lái)就診的符合篩查對(duì)象條件的患者進(jìn)行篩查。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上門篩查：組織醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)、鄉(xiāng)村，對(duì)居民進(jìn)行集中篩查。3.健康體檢活動(dòng)篩查：結(jié)合各類健康體檢活動(dòng)，對(duì)參檢人員進(jìn)行慢病篩查。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家現(xiàn)行的慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。對(duì)疑似慢病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。四、慢病患者管理（一）建檔立卡1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)篩查出的慢病患者進(jìn)行登記，并建立個(gè)人健康檔案。2.健康檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、慢病診斷信息、治療方案、隨訪記錄等。（二）隨訪管理1.隨訪頻次高血壓患者：血壓控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪1次；血壓控制不滿意者，每2周隨訪1次，直至血壓控制平穩(wěn)。糖尿病患者：血糖控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪1次；血糖控制不滿意者，每2周隨訪1次，直至血糖控制平穩(wěn)。其他慢病患者：根據(jù)病情確定隨訪頻次，原則上每半年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容了解患者病情變化，詢問(wèn)癥狀、用藥情況等。進(jìn)行體格檢查，測(cè)量血壓、血糖等指標(biāo)。給予患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的指導(dǎo)。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高其自我管理能力。（三）分類干預(yù)1.對(duì)血壓、血糖控制滿意（血壓<140/90mmHg，空腹血糖<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。2.對(duì)血壓、血糖控制不滿意，或有藥物不良反應(yīng)的患者，調(diào)整治療方案，2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（四）康復(fù)指導(dǎo)1.為慢病患者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)身體功能。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活自理能力訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。3.對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者心理壓力。五、慢病防治服務(wù)（一）健康教育1.制定慢病健康教育計(jì)劃，針對(duì)不同人群、不同病種，開(kāi)展形式多樣的健康教育活動(dòng)。2.利用社區(qū)宣傳欄、健康講座、宣傳資料、新媒體等多種渠道，普及慢病防治知識(shí)。3.定期組織居民參加慢病防治知識(shí)培訓(xùn)，提高居民自我保健意識(shí)和能力。（二）健康體檢1.為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人、高血壓患者、糖尿病患者等重點(diǎn)人群每年提供一次免費(fèi)健康體檢。2.健康體檢項(xiàng)目包括一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖等。3.對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，為患者提供健康指導(dǎo)和干預(yù)建議。（三）用藥管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家基本藥物制度和醫(yī)保政策，合理選用慢病治療藥物。2.為患者提供用藥指導(dǎo)，告知患者藥物用法用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。3.建立慢病患者用藥監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。（四）中醫(yī)藥服務(wù)1.鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)用中醫(yī)藥理論和方法，為慢病患者提供中醫(yī)藥服務(wù)。2.開(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，為患者制定個(gè)性化的中醫(yī)養(yǎng)生保健方案。3.提供中藥飲片、針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，緩解慢病癥狀，提高患者生活質(zhì)量。六、信息管理（一）建立慢病管理信息系統(tǒng)1.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)搭建盤龍區(qū)慢病管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將慢病患者的基本信息、診療信息、隨訪信息等及時(shí)錄入信息系統(tǒng)。（二）信息收集與整理1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期收集轄區(qū)內(nèi)慢病患者信息，并進(jìn)行整理、分析。2.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)慢病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，為慢病防控決策提供依據(jù)。（三）信息安全與保密1.加強(qiáng)慢病管理信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，確?；颊咝畔踩?。2.嚴(yán)格遵守信息保密制度，保護(hù)患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得泄露患者信息。七、質(zhì)量控制與考核評(píng)估（一）質(zhì)量控制1.衛(wèi)生健康部門制定慢病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)慢病管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理工作進(jìn)行質(zhì)量抽檢，確保管理質(zhì)量。（二）考核評(píng)估1.建立慢病管理工作考核評(píng)估制度，對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理工作進(jìn)行考核評(píng)估。2.考核評(píng)估內(nèi)容包括組織管理、篩查診斷、患者管理、防治服務(wù)、信息管理等方面。3.考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)績(jī)效掛鉤，對(duì)工作成績(jī)突出的機(jī)構(gòu)和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。八、保障措施（一）組織保障成立盤龍區(qū)慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由衛(wèi)生健康部門主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全區(qū)慢病管理工作，研究解決工作中的重大問(wèn)題。（二）人員保障1.加強(qiáng)慢病管理專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)培訓(xùn)、進(jìn)修等方式，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.合理配置慢病管理工作人員，確保工作順利開(kāi)展。（三）經(jīng)費(fèi)保障1.政府加大對(duì)慢病管理工作的投入，將慢病防治經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，保障篩查、診斷、治療、隨訪、健康教育等工作的開(kāi)展。2.積極爭(zhēng)取社