社區(qū)冠心病的分級(jí)管理中國冠心病研究:

冠心病患者心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)高CCSPS研究:中國2704例既往患過心肌梗死合并高血壓得患者,平均隨訪4、5年;OASIS登記試驗(yàn):中國2294例非ST段抬高急性冠脈綜合征患者,隨訪2年。LiJJ,etal、AnnMed、2010;42(3):231-40、粱巖,等、中華心血管病雜志2009;37(7):580-586、年事件率(%)冠心病4冠心病得主要危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓糖尿病或糖耐量異常吸煙肥胖有早發(fā)冠心病家族史冠心病病理生理不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊得進(jìn)展過程

穩(wěn)定斑塊得進(jìn)展過程N(yùn)issenSE、AmJCardiol、2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高得ACS

ST段抬高得ACSAS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制抗血小板,抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)放眼整個(gè)病變過程預(yù)防CHD事件

斑塊形成危險(xiǎn)因素控制早期一級(jí)預(yù)防長期三級(jí)預(yù)防管理急性冠脈綜合癥(ACS)穩(wěn)定型心絞痛冠心病得一級(jí)預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動(dòng)心理壓力-心率2011中國/2009AHA/ACCF/2007ESC心血管病預(yù)防指南

炎癥加劇,脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中得物質(zhì)漏入血管腔,引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥低密度脂蛋白(LDL-C)在動(dòng)脈粥樣硬化

啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用進(jìn)展持續(xù)得LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與,引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段

內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全DiazA、etal、EurHeartJ、2005;26:967-74、CASS研究:n=24,913全因死亡051015200、50、60、70、80、91、0累積生存概率入組后時(shí)間(年)<62bpm

>83bpmP<0、000177-82bpm心血管死亡051015200、50、60、70、80、91、0P<0、0001入組后時(shí)間(年)累積生存概率<62bpm

>83bpm77-82bpm心率加快增加冠心病患者得死亡風(fēng)險(xiǎn)靜息心率靜息心率11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流芬蘭,曾經(jīng)全球冠心病(CHD)死亡率最高

得國家卻呈80%得下降35-64歲人群1951年-2004年得CHD死亡率HealthinFinland(2006)芬蘭冠心病死亡率下降:一級(jí)預(yù)防功不可沒AmJEpidemiol2005;162:764–773小結(jié)危險(xiǎn)因素漸趨增多一級(jí)預(yù)防事半功倍社區(qū)冠心病分級(jí)管理策略

—胸痛發(fā)作怎么處理？病例一應(yīng)X,M,52歲,反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診;凌晨5點(diǎn),無明顯誘因,持續(xù)20分鐘,伴胸悶,后自行緩解;既往體健;下一步？17臨床冠心病分類與處理穩(wěn)定性冠心病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)急性冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用得專家共識(shí)》18心絞痛:癥狀疼痛部位:在胸骨體中段或上段后,可波及心前區(qū)。常有放射痛,可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往就是相似得疼痛性質(zhì):主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感,但一般不會(huì)就是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā),如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)持續(xù)時(shí)間呈陣發(fā)性發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,一般不會(huì)超過15分鐘,最長不超過30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,中華心血管病雜志2007年3月入院臨床評(píng)估

病史:胸痛得特點(diǎn):部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無痛性AMI,其她不典型表現(xiàn)既往病史

體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟:心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音心功能20心絞痛:輔助檢查生化檢查:血糖、血脂四項(xiàng),血常規(guī)*其她:心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查:靜息心電圖:所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖,正常不能排除冠心病心絞痛,發(fā)作心電圖:如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)(ST段壓低≥0、1mV),則支持心絞痛得診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖靜息超聲心動(dòng)圖,SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢查:冠脈造影(特異性診斷)*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實(shí)施得輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,中華心血管病雜志2007年3月影像診斷CT:CTA,冠狀動(dòng)脈鈣化積分CAG(冠狀動(dòng)脈造影)心超:室壁運(yùn)動(dòng),負(fù)荷試驗(yàn),并發(fā)癥診斷心肌灌注顯像(MyocardialPerfusionimaging):SPECT、心超心肌負(fù)荷顯像、PET、256層CTMRI(磁共振)斑塊:IVUS(血管內(nèi)超聲)、OCT(光學(xué)相干斷層掃描技術(shù))心肌壞死標(biāo)志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106、cTn升高得非缺血性心臟病原因

非AMI心臟原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起得心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病

肥厚型心肌病

快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯

心尖球形綜合征

橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎

非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者,尤其就是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其就是燒傷>30%體表面積者過度勞累者

25臨床診斷和鑒別診斷診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征,結(jié)合就是否存在冠心病得危險(xiǎn)因素,特別就是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化,一般臨床即可確立診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥(ACS):根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行鑒別非冠心病性心臟性疾病:心包炎、嚴(yán)重未控制得高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾病:消化系統(tǒng)疾病:反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾病:肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾病:肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾病:過度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,中華心血管病雜志2007年3月抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗塞溶栓治療直接PCIQ波心肌梗塞數(shù)分鐘-

數(shù)個(gè)小時(shí)數(shù)天-數(shù)周ST段抬高心梗不穩(wěn)定/非ST段抬高心梗穩(wěn)定型心絞痛新名稱老名詞斑塊破裂診斷分型27心絞痛:急性發(fā)作時(shí)治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用,預(yù)防心絞痛發(fā)作長效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時(shí)使用,用于慢性長期治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,中華心血管病雜志2007年3月28穩(wěn)定性心絞痛:長期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后得藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血得藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,中華心血管病雜志2007年3月冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(CR)策略STEMI:盡早再灌注NSTE-ACS:早期/高?；颊咝蠧RSA:最佳藥物治療效果欠佳時(shí)選擇行CR以改善癥狀及活動(dòng)耐力STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件得醫(yī)院無PCI條件得醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略TIMIIIIB藥物治療介入治療VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOLNSTE-ACS血運(yùn)重建策略主要臨床試驗(yàn)結(jié)果:早期侵入優(yōu)于早期保守ICTUS再回到此患者:52,M,反復(fù)胸痛2天問題:本患者得社區(qū)診療處理規(guī)范？

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握得冠心病常識(shí)

1,什么就是冠心??？

2,冠心病得主要危險(xiǎn)因素

3,冠心病得主要癥狀與診斷

4,冠心病得危害

5,對(duì)高?；颊叩门袆e及轉(zhuǎn)診血栓！血管開通小結(jié)細(xì)心了解病情,牢記診斷流程內(nèi)容我國冠心病及其危險(xiǎn)因素得流行現(xiàn)狀社區(qū)人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制抗血小板,抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)社區(qū)冠心病得優(yōu)化治療方案與診治路徑

斑塊形成危險(xiǎn)因素控制早期一級(jí)預(yù)防長期三級(jí)預(yù)防管理ACSSA慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷1、臨床發(fā)作特點(diǎn):由運(yùn)動(dòng)或其她增加心肌需氧量得情況所誘發(fā),短暫得胸痛(<10分鐘),休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2、心電圖變化:胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0、1mV,胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3、心肌損傷標(biāo)記物(心臟特異得肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB)不升高。4、臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。1,初始心電圖即顯示既往有心肌梗死;2,聽到雜音,可疑主動(dòng)脈狹窄3,需要做心肌負(fù)荷檢查4,初次發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有糖尿病、外周血管病等;5,治療效果欠佳或依從性差;6,患者或家屬要求7,對(duì)考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死得患者對(duì)以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷1、臨床發(fā)作特點(diǎn):表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2、心電圖表現(xiàn):胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0、1mV,或T波倒置≥0、2mV,胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3、心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4、臨床類型:

1)初發(fā)心絞痛:病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生得心絞痛,可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存,疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。

2)惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛史,近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁,時(shí)間延長或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCSI-IV]至少增加1級(jí),或至少達(dá)到III級(jí))。

3)靜息心絞痛:心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。

4)梗死后心絞痛:指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生得心絞痛。

5)變異型心絞痛:休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生得心絞痛,發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高,多數(shù)患者可自行緩解,僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈９谛牟〉脙?yōu)化治療:提高生活質(zhì)量,延長患者生命注重二級(jí)預(yù)防:ABCDE方案教育和運(yùn)動(dòng)ARB飲食和糖尿病鈣通道阻滯劑Β受體阻滯劑阿司匹林抗心絞痛(硝酸酯類)A-阿司匹林和抗心絞痛,ARBB-β受體阻滯劑和控制血壓,C-膽固醇和吸煙,D-飲食和糖尿病,E-教育和運(yùn)動(dòng)。

44二級(jí)預(yù)防方案(ABCDE)A=阿司匹林(Aspirin)、ACEI／ARB和抗心絞痛(Anti-angina)B=

受體阻滯劑(Beta-blocker)和控制血壓(Bloodpressure)C=降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettequitting)D=合理膳食(Diet)和控制糖尿病(Diabetes)E=患者健康教育(Education)和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)眠\(yùn)動(dòng)(Exercise)什么就是OMT？阿司匹林她汀β受體阻滯劑ARB/aceiOMT:optimalmedicaltherapy-最佳得藥物治療Courage:SA患者藥物治療vsPCI47改善預(yù)后—阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林得最佳劑量范圍為75-150mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林得患者,可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,中華心血管病雜志2007年3月48改善預(yù)后—氯吡格雷主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證得患者該藥起效快,頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d,1次口服ACS、藥物支架一般服用一年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,中華心血管病雜志2007年3月針對(duì)特定得高?；颊呷?使她汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS,老年人,糖尿病,高血壓

不僅僅與安慰劑對(duì)照

–與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照

早期研究與安慰劑相比,證實(shí)她汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療得穩(wěn)定型冠心病患者,證實(shí)了更積極得她汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了她汀在卒中二級(jí)預(yù)防得作用她汀降脂治療抗動(dòng)脈粥樣硬化15年循證歷程2008JUPITER為她汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術(shù)期她汀使用提供了證據(jù)治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)中華心血管病雜志2007,5CHD血脂控制目標(biāo)值“缺血性心血管病”,包括冠心病和缺血性腦卒中臨床常用不同她汀類藥物降低LDL-C療效

每日劑量(mg)她汀510204080阿托伐她汀31%37%43%49%55%氟伐她汀10%15%21%27%33%洛伐她汀--21%29%37%45%普伐她汀15%20%24%29%33%瑞舒伐她汀38%43%48%53%58%辛伐她汀23%27%32%37%42%BMJ2003:326;1-7 1、開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達(dá)標(biāo)安全2、4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過程中得安全性監(jiān)測(cè)53改善缺血—硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯類藥物