長沙醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與宗旨本辦法旨在加強(qiáng)長沙市醫(yī)療保險的管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及長沙市實際情況制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于長沙市行政區(qū)域內(nèi)各類機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等參加醫(yī)療保險的活動及其管理。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險保障參保人員的基本醫(yī)療需求，重點(diǎn)保障符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。2.廣泛覆蓋：努力擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍，使盡可能多的人群享受到醫(yī)療保險待遇。3.收支平衡：醫(yī)療保險基金的籌集和使用應(yīng)保持平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)性。4.屬地管理：醫(yī)療保險實行屬地化管理，由長沙市各級醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實施。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.單位參保登記各類用人單位應(yīng)在成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證等相關(guān)資料到長沙市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。登記內(nèi)容包括單位基本信息、參保人員名單等。2.個人參保登記靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等個人應(yīng)按照規(guī)定的時間和要求，到戶籍所在地或居住地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。辦理時需提供本人身份證、戶口簿等相關(guān)證明材料。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)職工基本醫(yī)療保險：用人單位按照職工工資總額的一定比例繳納，職工個人按照本人工資的一定比例繳納。具體繳費(fèi)比例根據(jù)長沙市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況和醫(yī)療保險政策進(jìn)行調(diào)整。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的繳費(fèi)檔次確定，參保人員可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的檔次繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一規(guī)定，一般根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲纫蛩卮_定。2.繳費(fèi)方式單位繳費(fèi)：用人單位應(yīng)按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式進(jìn)行。個人繳費(fèi)：靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等方式按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。三、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集醫(yī)療保險基金由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)、政府補(bǔ)貼以及其他合法收入構(gòu)成。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時足額籌集醫(yī)療保險基金，確保基金的安全和完整。（二）基金管理1.基金專戶管理醫(yī)療保險基金實行專戶存儲、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用?；饝?yīng)存入財政部門指定的國有商業(yè)銀行，設(shè)立專門的醫(yī)療保險基金專戶。2.基金預(yù)決算管理醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定編制基金預(yù)算和決算，報財政部門審核后執(zhí)行。基金預(yù)算應(yīng)根據(jù)上年度基金收支情況和本年度醫(yī)療保險工作計劃編制，確保基金收支平衡。3.基金財務(wù)核算醫(yī)療保險基金應(yīng)按照國家統(tǒng)一的財務(wù)制度進(jìn)行核算，建立健全財務(wù)管理制度和會計核算制度，定期編制財務(wù)報告，如實反映基金收支情況。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金籌集、管理和使用的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?.外部監(jiān)督財政、審計、監(jiān)察等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。同時，鼓勵社會各界對醫(yī)療保險基金的管理和使用進(jìn)行監(jiān)督，對違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報。四、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.普通門診待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按照一定比例報銷。具體報銷比例和限額根據(jù)不同的醫(yī)療保險類型和政策規(guī)定執(zhí)行。2.門診慢性病待遇患有規(guī)定慢性病的參保人員，經(jīng)申請認(rèn)定后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照相應(yīng)的報銷比例和限額進(jìn)行報銷。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院時，需先支付一定金額的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級不同而有所差異，一般為幾百元至數(shù)千元不等。2.報銷比例參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按照一定比例報銷。報銷比例根據(jù)醫(yī)療保險類型、醫(yī)院等級等因素確定，一般為50%至90%左右。3.最高支付限額醫(yī)療保險基金對參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)有最高支付限額，超過最高支付限額的部分，由參保人員個人承擔(dān)或通過其他途徑解決。（三）大病保險待遇參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，還可享受大病保險待遇。大病保險對參保人員因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報銷，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向長沙市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)資格申請，提交相關(guān)資料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療服務(wù)能力、管理制度等。2.定點(diǎn)資格審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，綜合評估其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理水平、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素，確定是否給予定點(diǎn)資格。3.定點(diǎn)協(xié)議管理醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)資格申請零售藥店應(yīng)向長沙市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)資格申請，提交相關(guān)資料，包括藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師資格證書等。2.定點(diǎn)資格審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行審核，綜合評估其藥品質(zhì)量、供應(yīng)能力、服務(wù)水平等因素，確定是否給予定點(diǎn)資格。3.定點(diǎn)協(xié)議管理醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定提供藥品銷售服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策和藥品銷售管理規(guī)定。（三）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督1.日常監(jiān)督檢查醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品使用等方面。2.專項檢查針對群眾反映的熱點(diǎn)問題或醫(yī)療保險基金使用中的突出問題，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展專項檢查，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。3.違規(guī)處理對違反醫(yī)療保險政策和服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將視情節(jié)輕重給予警告、暫停服務(wù)、解除協(xié)議等處理，并追回違規(guī)費(fèi)用。對違規(guī)的參保人員，將按照規(guī)定暫停其醫(yī)療保險待遇或進(jìn)行其他處理。六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.實時結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實時結(jié)算，參保人員只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。2.零星報銷參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊原因未能實時結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可在規(guī)定時間內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。（二）結(jié)算流程1.實時結(jié)算流程參保人員就醫(yī)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員的基本信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實時審核后，按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，將報銷費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.零星報銷流程參保人員提交報銷申請及相關(guān)資料，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定將報銷費(fèi)用支付給參保人員。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)長沙市醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)管理、基金管理、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、分析、查詢等功能，確保醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的高效運(yùn)行。（二）信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的安全管理，采取安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改等安全事故的發(fā)生。建立信息安全管理制度，明確信息系統(tǒng)管理人員的職責(zé)，定期進(jìn)行信息安全檢查和評估，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。（三）信息公開定期向社會公開醫(yī)療保險政策、基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店信息等，接受社會監(jiān)督。同時，為參保人員提供便捷的信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解自身的醫(yī)療保險權(quán)益和待遇情況。八、經(jīng)辦管理服務(wù)（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)長沙市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦工作，包括參保登記、繳費(fèi)核定、基金管理、待遇審核與支付、醫(yī)療服務(wù)管理、信息管理等。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。（二）服務(wù)規(guī)范1.服務(wù)窗口建設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)窗口建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率。服務(wù)窗口應(yīng)配備必要的辦公設(shè)備和工作人員，為參保人員提供熱情、周到的服務(wù)。2.服務(wù)態(tài)度與質(zhì)量工作人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，熱情接待參保人員，耐心解答問題，及時辦理業(yè)務(wù)。嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，不得推諉、刁難