第十九章危重病人的護(hù)理及搶救技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo):1、掌握危重病人的病情評(píng)估及支持性護(hù)理。2、熟悉搶救室的設(shè)備。3、了解搶救工作的組織管理要求。危重病人病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人均稱為危重病人。第一節(jié)危重病人的支持性護(hù)理第二節(jié)危重病人的搶救技術(shù)第一節(jié)

危重病人的支持性護(hù)理一、危重病人的病情評(píng)估二、危重病人的支持性護(hù)理〔一〕一般情況的觀察〔二〕生命體征的觀察〔三〕意識(shí)狀態(tài)觀察〔四〕瞳孔的觀察〔五〕心理狀態(tài)的觀察〔六〕特殊檢查或特殊藥物治療的觀察一、危重病人的病情評(píng)估(一〕一般情況的觀察1、表情與面容2、皮膚與粘膜3、姿勢與體位4、飲食與營養(yǎng)5、排泄物、嘔吐物及引流液1、表情與面容▲健康人表情自然、神態(tài)安怡?！膊r(shí)通常表現(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊或煩躁等?！承┘膊】沙霈F(xiàn)特征性面容與表情

〔1〕急性面容〔2〕慢性面容〔3〕病危面容〔4〕二尖瓣面容面容：〔1〕、急性病容表現(xiàn)：面色潮紅、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟、鼻翼扇動(dòng)，口唇干裂。

常見于：急性感染性疾病和急腹癥、急性熱病、大葉性肺炎、瘧疾等〔2〕、慢性面容慢性面容：面容憔悴、膚色蒼白或灰暗、精神萎靡、消瘦無力常見于：慢性消耗性疾病、肝硬化、肺結(jié)核、晚期腫瘤〔3〕病危面容病危面容：面容枯槁、膚色蒼白或鉛灰，表情冷淡、眼窩下陷、目光無神、反響遲鈍、唇干舌燥、出冷汗

常見：嚴(yán)重休克、大出血、嚴(yán)重脫水、急性腹膜炎等危重病人。〔4〕、二尖瓣面容表現(xiàn)：雙頰紫紅口唇發(fā)紺

常見于：風(fēng)濕性心臟病人2、皮膚與粘膜觀察內(nèi)容：有無瘀斑、出血點(diǎn)、黃疸、水腫、皮疹和發(fā)紺。瘀斑、出血點(diǎn)——提示凝血功能障礙黃疸——提示肝膽疾病皮疹——皮膚疾病、過敏等發(fā)紺——提示缺氧水腫——提示心、腎功能衰竭或低蛋白血癥等3、姿勢與體位破傷風(fēng)——角弓反張急性腹痛——強(qiáng)迫體位昏迷或極度衰竭——被動(dòng)臥位4、飲食與營養(yǎng)觀察內(nèi)容：病人進(jìn)食、飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估營養(yǎng)、水分是否滿足機(jī)體的根本需要5、排泄物、嘔吐物及引流液1、排泄物——尿、糞、汗、痰液等。2、嘔吐物——胃腸道內(nèi)容物。觀察內(nèi)容：次數(shù)、量、顏色、氣味及伴隨病癥，必要時(shí)送檢。如：噴射狀嘔吐—常見于顱內(nèi)高壓。柏油樣便—常見于上消化道出血。3、引流液——胸腔、腹腔、肝膽引流液，胃腸減壓吸出液觀察內(nèi)容：量、顏色、性質(zhì)及引流管是否通暢。

〔二〕、生命體征P——反映病人的心血管功能和循環(huán)血量觀察:脈率、節(jié)律(快慢)、強(qiáng)弱，并分析相應(yīng)的原因。如：★心率＞140次/分或＜60次/分、間歇脈、脈搏短絀——提示病情有變化

R——觀察：頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難、伴隨氣味?！颮＞40次/分或＜8次/分、點(diǎn)頭樣或潮式樣呼吸——提示病情危重Bp——是危重病人重要的病情參數(shù)觀察:Bp高、低、脈壓差，并分析相應(yīng)的原因如：★血壓過高、過低或不穩(wěn)定——病情危重★收縮壓、舒張壓持續(xù)增高——高血壓危象〔三〕、意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)——大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)◆正常意識(shí)——意識(shí)清晰，反響敏銳、精確，思維合理，語言清晰、表達(dá)能力正常?！舢惓！庾R(shí)障礙：個(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態(tài)意識(shí)障礙：

a、興奮狀態(tài)；b、抑制狀態(tài)◆興奮狀態(tài)譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)?！粢种茽顟B(tài)嗜睡→意識(shí)模糊→昏睡→昏迷嗜睡：是一種病理性的倦睡；病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確答復(fù)以下問題和作出各種反響，一旦刺激去除那么又迅速再入睡。意識(shí)模糊：又稱朦朧狀態(tài)，病人仍保持根本的反響和簡單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。昏睡：是接近人事不省的意識(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖然在強(qiáng)烈刺激下，如大聲喚其姓名、搖動(dòng)其身體或壓迫眶神經(jīng)等，勉強(qiáng)可喚醒，但也毫無表情，答話答非所問，很快又再入睡?；杳浴矞\昏迷和深昏迷〕◆強(qiáng)刺激：如壓迫眶上神經(jīng)等?！舾鞣N反射：瞳孔對(duì)光反射，角膜反射，吞咽、咳嗽反射，各種防御反射等●觀察內(nèi)容：大小、形狀、對(duì)光反射瞳孔——顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征.〔四〕、瞳孔異常瞳孔〔1〕瞳孔縮?。褐睆剑?mm;常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒〔2〕瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mma、雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：見于顛茄類藥物中毒、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。b、單側(cè)瞳孔擴(kuò)大：提示腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)(3)對(duì)光反射消失：常見于深度昏迷或?yàn)l死期的病人?！擦?、特殊藥物治療病人的觀察用利尿劑用退熱藥用胰島素用易過敏藥物用毒副作用強(qiáng)藥物觀察尿量，有無電解質(zhì)失調(diào)觀察P、BP、面色、虛脫等

心慌等低血糖病癥有無過敏反響發(fā)生嚴(yán)格觀察毒副作用案例分析:二、危重病人支持性護(hù)理入院后測：T37.5℃，P102次/分，R22次/分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，壓眶上神經(jīng)后病人出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔等圓大，直徑約0.3cm，對(duì)光反響遲鈍，左側(cè)肢體肌力減退，小便失禁。輔助檢查：CT檢查結(jié)果：“腦出血〞。過去史：有高血壓史12年。請(qǐng)列出病情觀察的內(nèi)容和對(duì)異常作出判斷。[護(hù)理措施]1、密切觀察病情變化及記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合急救處理。2、保持呼吸道通暢⑴昏迷病人頭偏一側(cè)。⑵及時(shí)吸痰與清理嘔吐物，防窒息。⑶病情許可應(yīng)多翻身、拍背，防繼發(fā)感染。3、確保平安⑴對(duì)意識(shí)不清的病人，可使用保護(hù)具。⑵對(duì)牙關(guān)緊閉的病人，防咬傷。⑶防止光線、噪音的刺激引起抽搐。4、做好眼、口鼻及皮膚的護(hù)理⑴眼的護(hù)理：a、保持清潔b、保護(hù)角膜：眼瞼不合閉—涂金霉素軟膏或蓋凡士林紗布⑵口腔護(hù)理，2次/天⑶皮膚的護(hù)理：保持清潔衛(wèi)生，病情許可多翻身，防壓瘡5、補(bǔ)充營養(yǎng)及水分⑴對(duì)不能進(jìn)食：給予鼻飼或V高營養(yǎng)支持。⑵對(duì)液體缺乏，按醫(yī)囑補(bǔ)液6、做好排泄的護(hù)理⑴尿潴留：誘尿或?qū)?；⑵尿失禁：接引留袋或?qū)?；⑶保持尿管固定、通暢，防感染。⑷便秘：給予緩瀉劑或灌腸。⑸大便失禁：應(yīng)保持皮膚清潔枯燥。7、加強(qiáng)引流管護(hù)理：固定、通暢及注意觀察。8、注重心理護(hù)理搶救工作的管理

成立搶救小組確定搶救方案制定搶救方案做好搶救記錄搶救小組的管理物品的管理交接班工作危重患者的搶救搶救設(shè)備

搶救室搶救床搶救車

氧氣吸入療法心肺復(fù)蘇吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用

二、搶救室的設(shè)備及管理1、搶救床2、急救車3、搶救器械4、搶救室的管理——“五定〞定數(shù)量品種，定點(diǎn)安置，定人保管，定期消毒滅菌，定期檢查維修急救箱的內(nèi)容急診搶救(三)(ICU)室的設(shè)備及管理◆ICU——收治的對(duì)象：重癥病人

目的：對(duì)其實(shí)施全身的加強(qiáng)治療和護(hù)理◆ICU的類型——綜合和專科

綜合ICU的職責(zé)：監(jiān)測病人所有的臟器功能?？艻CU的職責(zé)：針對(duì)某一臟器功能的監(jiān)護(hù)◆ICU的結(jié)構(gòu)◆ICU的設(shè)備◆ICU的管理中心監(jiān)護(hù)站成大急救ICU單間病房的配置成大急救正在接受治療的患者成大急救成大急救德國一家ICU的病床配置◆ICU的工作制度a、堅(jiān)守崗位，密切觀察及記錄；b、認(rèn)真交班，內(nèi)容：病情、儀器、管道等；c、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；d、妥善保護(hù)好貴重儀器及維修?！鬒CU的工作要求作業(yè)1.一男性患者,48歲,突發(fā)腦栓塞,送入醫(yī)院時(shí)無意識(shí)反響,對(duì)光反射存在,呼吸、血壓無明顯異常，小便失禁。此病人的意識(shí)障礙表現(xiàn)為：〔〕A嗜睡B昏迷C意識(shí)模糊D昏睡B2.一急診入院患者，男性，60歲，家務(wù)勞動(dòng)時(shí)突然摔倒，昏迷，摔倒前有噴射狀嘔吐，雙側(cè)瞳孔不等大。⑴.噴射狀嘔吐應(yīng)考慮A急性胃腸炎B顱內(nèi)壓增高C急性腸梗阻D幽門梗阻E急性上消化道出血⑵.雙側(cè)瞳孔不等大提示A阿托品中毒B腦疝形成C嗎啡中毒D急性腦膜炎E休克⑶.對(duì)此病人實(shí)施的護(hù)理措施哪項(xiàng)不正確A頭偏一側(cè)，防止誤吸B保持床單位平整C密切觀察生命體征變化D減少搬動(dòng)E20%的甘露醇緩慢靜點(diǎn)。形成性練習(xí)1.病情觀察中應(yīng)做到五勤，以下哪項(xiàng)不符〔〕A.勤巡視B.勤動(dòng)手C.勤詢問D.勤思考E.勤記錄Ｂ2.以下哪項(xiàng)屬中樞性嘔吐〔〕A.伴有惡心，吐后可緩解不適感B.伴劇烈頭痛，嘔吐呈噴射狀C.伴眩暈及眼球震顫D.伴腹痛、腹瀉E.伴腐臭味，多為宿食Ｂ3.以下哪項(xiàng)不屬于意識(shí)模糊的表現(xiàn)〔〕A.定向力障礙B.有錯(cuò)覺、幻覺C.處于持續(xù)睡眠狀態(tài)D.躁動(dòng)不安E.譫語或精神錯(cuò)亂Ｃ4.以下哪項(xiàng)不屬于深昏迷的臨床表現(xiàn)〔〕A.對(duì)外界各種刺激無反響B(tài).全身肌肉松弛C.壓迫眶上神經(jīng)可出現(xiàn)痛苦表情D.各種反射消失E.呼吸不規(guī)那么，血壓下降Ｃ5.對(duì)正常瞳孔的描述，以下哪項(xiàng)不符〔〕A.兩側(cè)瞳孔等大等圓B.在自然光線下其直徑為2～5mmC.對(duì)光反響靈敏D.在自然光線下其直徑>5mmE.調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等Ｄ6.當(dāng)病人嘔吐大量鮮血時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察〔〕A.精神狀態(tài)B.出血量C.血壓D.脈搏E.伴隨病癥ＡＢＣＤＥ7.以下哪些是嗜睡的主要表現(xiàn)〔〕A.病人處于熟睡狀態(tài)B.可被語言或輕刺激喚醒C.反響遲鈍D.能正確、簡單、緩慢地答復(fù)以下問題E.答非所問ＢＣＤ8.病情觀察的內(nèi)容包括〔〕A.生命體征及瞳孔B.一般情況的觀察C.意識(shí)狀態(tài)的觀察D.心理狀態(tài)的觀察E.特殊檢查或藥物治療的觀察ＡＢＣＤＥ9，觀察瞳孔時(shí)應(yīng)注意瞳孔的〔〕A..顏色B.形狀C.大小D.對(duì)稱情況E.對(duì)光反響10．譫妄的表現(xiàn)是意識(shí)模糊伴以〔〕A.各種反射消失B.生命體征異常C.整日昏睡D.注意力喪失E.知覺障礙BCDEDE11．單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，固定，提示病人發(fā)生〔〕A.顱內(nèi)壓增高B.同側(cè)硬腦膜下血腫C.阿托品中毒D.鉤回疝E.呼吸性酸中毒12．病人嘔吐時(shí)，護(hù)士應(yīng)觀察嘔吐物的〔〕A.顏色B.時(shí)間C.性質(zhì)D.數(shù)量E.次數(shù)BDABCDE13．觀察病情應(yīng)貫穿在以下哪些護(hù)理活動(dòng)中〔〕A.注射前