理賠日常管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范公司理賠日常管理工作，確保理賠流程的順暢、高效、公正，保障客戶合法權(quán)益，提升公司理賠服務(wù)質(zhì)量和品牌形象，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠業(yè)務(wù)管理，包括但不限于車險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠工作嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的相關(guān)規(guī)定以及公司內(nèi)部規(guī)章制度。2.公正公平原則：對(duì)待每一位客戶的理賠申請(qǐng)，做到公正、公平、客觀，確保理賠結(jié)果合理、合法。3.高效快捷原則：優(yōu)化理賠流程，提高工作效率，縮短理賠周期，及時(shí)為客戶支付賠款。4.客戶至上原則：以客戶需求為導(dǎo)向，提供優(yōu)質(zhì)、貼心的理賠服務(wù)，增強(qiáng)客戶滿意度和忠誠(chéng)度。二、理賠流程管理（一）報(bào)案受理1.報(bào)案渠道：設(shè)立多種報(bào)案渠道，包括客服熱線、公司官網(wǎng)、手機(jī)APP、微信公眾號(hào)等，方便客戶隨時(shí)報(bào)案。2.報(bào)案信息登記：客服人員接到客戶報(bào)案后，應(yīng)詳細(xì)記錄報(bào)案時(shí)間、地點(diǎn)、事故經(jīng)過(guò)、客戶基本信息、保險(xiǎn)單號(hào)等相關(guān)信息，并及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)。3.報(bào)案審核：對(duì)客戶報(bào)案信息進(jìn)行初步審核，判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。如不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)向客戶明確說(shuō)明原因，并做好解釋工作。（二）案件調(diào)度1.調(diào)度原則：根據(jù)案件類型、復(fù)雜程度、地域等因素，合理調(diào)度理賠人員進(jìn)行查勘定損工作。2.調(diào)度方式：通過(guò)理賠系統(tǒng)進(jìn)行案件調(diào)度，明確查勘定損人員的任務(wù)和要求，并及時(shí)跟蹤調(diào)度情況。3.緊急案件處理：對(duì)于重大、緊急案件，應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急處理機(jī)制，優(yōu)先安排查勘定損人員進(jìn)行處理，確保案件得到及時(shí)、妥善解決。（三）查勘定損1.查勘定損人員職責(zé)：查勘定損人員接到調(diào)度任務(wù)后，應(yīng)及時(shí)與客戶取得聯(lián)系，了解事故情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，核實(shí)損失情況，并拍攝相關(guān)照片和視頻資料。2.查勘定損流程：按照公司規(guī)定的查勘定損流程進(jìn)行操作，對(duì)事故車輛、財(cái)產(chǎn)損失等進(jìn)行詳細(xì)勘查和評(píng)估，確定損失金額。3.定損原則：遵循客觀、公正、合理的原則，依據(jù)保險(xiǎn)條款和實(shí)際損失情況進(jìn)行定損，確保定損結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤。4.定損爭(zhēng)議處理：如客戶對(duì)定損結(jié)果有異議，查勘定損人員應(yīng)耐心解釋，說(shuō)明定損依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。如仍無(wú)法達(dá)成一致，可按照公司規(guī)定的爭(zhēng)議處理程序進(jìn)行處理。（四）理賠資料收集1.資料清單告知：在查勘定損過(guò)程中，向客戶明確告知所需的理賠資料清單，指導(dǎo)客戶準(zhǔn)備相關(guān)資料。2.資料審核：收到客戶提交的理賠資料后，對(duì)資料的完整性、真實(shí)性、有效性進(jìn)行審核。如資料不齊全，應(yīng)及時(shí)通知客戶補(bǔ)充。3.資料留存：對(duì)審核通過(guò)的理賠資料進(jìn)行妥善留存，作為理賠檔案的重要組成部分。（五）理算核賠1.理算人員職責(zé)：根據(jù)查勘定損結(jié)果和保險(xiǎn)條款，對(duì)理賠案件進(jìn)行理算，確定賠款金額。2.核賠人員職責(zé)：對(duì)理算結(jié)果進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核保險(xiǎn)責(zé)任、損失金額、理賠比例、賠款計(jì)算等是否準(zhǔn)確無(wú)誤。3.核賠流程：按照公司規(guī)定的核賠流程進(jìn)行操作，對(duì)重大、疑難案件應(yīng)進(jìn)行集體審議或上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批。4.核賠意見(jiàn)反饋：核賠人員如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與理算人員溝通，提出修改意見(jiàn)，并反饋給客戶。（六）賠款支付1.支付審核：對(duì)核賠通過(guò)的案件，進(jìn)行賠款支付前的最終審核，確保支付信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.支付方式：根據(jù)客戶選擇的支付方式，及時(shí)、足額支付賠款。支付方式包括銀行轉(zhuǎn)賬、支票、現(xiàn)金等。3.支付記錄留存：對(duì)賠款支付情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，留存相關(guān)憑證，作為理賠檔案的重要組成部分。三、理賠風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：定期對(duì)理賠業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，包括欺詐風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)等。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和影響程度。3.風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告：定期向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)理賠風(fēng)險(xiǎn)情況，提出風(fēng)險(xiǎn)防控建議和措施。（二）風(fēng)險(xiǎn)防控措施1.欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控：加強(qiáng)對(duì)理賠案件的調(diào)查核實(shí)，建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)可疑案件進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。與公安、司法等部門(mén)建立協(xié)作機(jī)制，共同打擊保險(xiǎn)欺詐行為。2.道德風(fēng)險(xiǎn)防控：加強(qiáng)對(duì)理賠人員的職業(yè)道德教育，建立嚴(yán)格的廉潔自律制度。對(duì)涉及道德風(fēng)險(xiǎn)的案件進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員責(zé)任。3.法律風(fēng)險(xiǎn)防控：加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策的學(xué)習(xí)研究，確保理賠工作依法合規(guī)進(jìn)行。在處理復(fù)雜、疑難案件時(shí)，及時(shí)咨詢法律專業(yè)人士，防范法律風(fēng)險(xiǎn)。4.操作風(fēng)險(xiǎn)防控：完善理賠業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)和考核。建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)理賠工作進(jìn)行定期檢查和抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正操作風(fēng)險(xiǎn)隱患。四、理賠服務(wù)質(zhì)量管理（一）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定1.服務(wù)承諾：向客戶公開(kāi)承諾理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括理賠時(shí)效、服務(wù)態(tài)度、賠付準(zhǔn)確率等方面的內(nèi)容。2.服務(wù)流程優(yōu)化：不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，減少客戶等待時(shí)間和理賠環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率。3.服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督：建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題。（二）客戶投訴處理1.投訴渠道暢通：設(shè)立多種客戶投訴渠道，包括客服熱線、投訴郵箱、意見(jiàn)箱等，確?？蛻敉对V能夠及時(shí)得到受理。2.投訴處理流程：接到客戶投訴后，應(yīng)及時(shí)記錄投訴內(nèi)容，并按照公司規(guī)定的投訴處理流程進(jìn)行處理。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予客戶答復(fù)，確保投訴得到妥善解決。3.投訴原因分析：定期對(duì)客戶投訴原因進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷提升理賠服務(wù)質(zhì)量。（三）服務(wù)質(zhì)量考核1.考核指標(biāo)設(shè)定：制定科學(xué)合理的理賠服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)，包括理賠時(shí)效、賠付準(zhǔn)確率、客戶滿意度等方面的內(nèi)容。2.考核方式：采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)理賠人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。3.考核結(jié)果應(yīng)用：將考核結(jié)果與理賠人員的績(jī)效掛鉤，對(duì)服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的人員進(jìn)行批評(píng)教育和培訓(xùn)，直至調(diào)整工作崗位。五、理賠檔案管理（一）檔案分類與整理1.檔案分類：按照理賠案件的類型、險(xiǎn)種、時(shí)間等因素進(jìn)行分類，確保檔案分類清晰、便于查找。2.檔案整理：對(duì)理賠檔案進(jìn)行整理，包括資料收集、裝訂、編號(hào)等工作，確保檔案資料完整、規(guī)范。（二）檔案保管與存儲(chǔ)1.保管期限：根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和公司規(guī)定，確定理賠檔案的保管期限。2.保管方式：采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保管，確保檔案安全、完整。3.存儲(chǔ)環(huán)境：為檔案提供適宜的存儲(chǔ)環(huán)境，防止檔案損壞、丟失和泄密。（三）檔案查閱與借閱1.查閱權(quán)限：明確理賠檔案查閱的權(quán)限和流程，確保檔案查閱合法、合規(guī)。2.借閱手續(xù)：如需借閱理賠檔案，應(yīng)辦理相關(guān)借閱手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。3.檔案保密：加強(qiáng)對(duì)理賠檔案的保密管理，防止檔案信息泄露。六、理賠人員管理（一）人員招聘與培訓(xùn)1.招聘標(biāo)準(zhǔn)：制定嚴(yán)格的理賠人員招聘標(biāo)準(zhǔn)，選拔具備專業(yè)知識(shí)、技能和良好職業(yè)道德的人員從事理賠工作。2.培訓(xùn)計(jì)劃：定期組織理賠人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括保險(xiǎn)法律法規(guī)、保險(xiǎn)條款、理賠實(shí)務(wù)、溝通技巧等方面的內(nèi)容，不斷提升理賠人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。3.培訓(xùn)效果評(píng)估：對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，確保培訓(xùn)質(zhì)量。（二）績(jī)效考核與激勵(lì)1.績(jī)效考核指標(biāo)：建立科學(xué)合理的理賠人員績(jī)效考核指標(biāo)體系，包括理賠時(shí)效、賠付準(zhǔn)確率、客戶滿意度、風(fēng)險(xiǎn)防控等方面的內(nèi)容。2.績(jī)效考核方式：采用定量與定性相結(jié)合的方式，對(duì)理賠人員的工作績(jī)效進(jìn)行考核。3.激勵(lì)措施：根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的理賠人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，包括獎(jiǎng)金、晉升、榮譽(yù)稱號(hào)等；對(duì)表現(xiàn)不佳的理賠人員進(jìn)行批評(píng)教育和培訓(xùn)，直至調(diào)整工作崗位。（三）職業(yè)發(fā)展規(guī)劃1.職業(yè)發(fā)展通道：為理賠人員提供明確的職業(yè)發(fā)展通道，包括專業(yè)技術(shù)序列和管理序列，鼓勵(lì)理賠人員根據(jù)自身特長(zhǎng)和興趣選擇發(fā)展方向。2.晉升機(jī)制：建立公平、公正、公開(kāi)的晉升機(jī)制，根據(jù)理賠人員的工作表現(xiàn)和能力水平，為其提供晉升機(jī)會(huì)。3.培訓(xùn)與發(fā)展支持：為理賠人員提供必要的培訓(xùn)和發(fā)展支持，幫助其提升職業(yè)素養(yǎng)和能力水平，實(shí)現(xiàn)職業(yè)發(fā)展目標(biāo)。七、附則（一）解釋權(quán)本辦法