2017內(nèi)科護理學(xué)概要

緒論

1、罐圉：健康是身體上，心理上和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅

是沒有疾病和虛弱。

2、亞健康狀態(tài)的特點：普遍性，隱匿性，雙向性

第二章呼吸系統(tǒng)疾病

1、右主支氣管較左主支氣管粗，短而陡直，因此異物及吸入性病變?nèi)?/p>

肺膿腫多發(fā)生在右側(cè)，氣管插管過深易誤入右主支氣管

.呼吸系統(tǒng)常見癥狀：咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難、咯血。

2、痰標本的采集方法：①自然咳痰法：病人晨起后用清水多次漱口，以

減少口腔雜菌污染，之后用力咳出深部的第一口痰,

并留于加蓋的無菌容器中，及時送檢，一般不超過

2h,若病人無痰可用高滲鹽水3%-10%超聲霧化吸

入導(dǎo)痰。②經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引留取痰標本。

3、回畫：借助支氣管黏膜上皮纖毛運動和支氣管平滑肌收縮和咳嗽

反射，將呼吸道分泌物經(jīng)口腔排出體外的動作。

4、痰液顏色：黃綠色濃痰--感染紅色或紅棕色--肺結(jié)

核，肺癌，肺梗死出血鐵銹色痰--肺炎球菌肺炎紅褐色或巧

克力色--阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰--急性肺水腫痰有

惡臭--厭氧菌感染

5、促進有效排痰的方式：深呼吸，有效咳嗽，氣道濕化（超聲霧化

吸入法），胸部叩擊，體位引流，機械吸痰

等胸部物理治療措施。

具體如下：盡量采取半坐臥位，先進行深而慢的呼吸5?6次，后深吸

氣至膈肌完全下降，屏氣3?5s,繼而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸

一口氣后屏氣3?5s,身體前傾，從胸腔進行2?3次短促有力的咳嗽,

咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人

去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液

經(jīng)常變換體位有利于痰液的咳出

對胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口

可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處

皺起，可避免咳嗽時胸廓擴張牽拉傷口而引起疼痛。疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給

予止痛藥，30min后進行深呼吸和有效咳嗽。

6、|體位引流利用重力作用使肺，支氣管內(nèi)分泌物排出體外的胸部物

理療法之一，又稱重力引流。

7、引流時間：根據(jù)病變部位，病情和病人狀況，每天1-3次，每次

15-20min,一般飯前進行，早晨清醒后立即進行效果

最好，如需餐后進行，為防止反流，惡心，嘔吐，應(yīng)

在餐后l-2h進行

8、畫：指喉及喉以下呼吸道及肺組織的血管破裂導(dǎo)致出血并經(jīng)咳

嗽動作經(jīng)口腔排出。

9、咯血分類：痰中帶血、少量咯血-每天＜100ml中等量咯血

—100—500ml

大量咯血一每天＞500ml,或一次＞300ml

10、急性上呼吸道感染:

病因：主要由病毒引起，當機體或呼吸道局部防御功能降低如受涼、

淋雨、過度疲勞能加快致病

普通感冒臨床特點：起病較急，初期出現(xiàn)咳嗽，咽干，咽癢甚至鼻

后滴漏感，繼而出現(xiàn)鼻塞，噴嚏，流涕，2-3天

后清水樣鼻涕變稠，可伴咽痛，呼吸不暢，流

淚，頭疼聲嘶等。引起咽鼓管炎可出現(xiàn)聽力減

退。

11、肺炎：

病因：最常見的是感染

治療：最主要的環(huán)節(jié)是抗感染治療

護理措施：體溫過高時1.監(jiān)測記錄生命體征；2.休息與環(huán)境：

臥床休息，病室保持安靜并維持適宜的溫度和濕度；

3.飲食：提供足夠熱量，蛋白質(zhì)，維生素的流質(zhì)或半

流質(zhì)食物，鼓勵病人多喝水；4.高熱護理：采用溫

水擦浴，冰帽等物理降溫措施，大汗時及時擦拭和更

換衣服,避免受涼,遵醫(yī)囑使用退燒藥和靜脈補液；5.

口腔護理：鼓勵病人經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂抗

病毒藥；6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療

效和不良反應(yīng)

12、潛在并發(fā)癥一感染性休克一搶救時體位為仰臥中凹位（搶救：中

凹臥位、中、高流量吸氧、補充血容量、血管活性藥物及抗生素的使

用）

13、肺炎鏈球菌肺炎-抗生素治療首選青霉素G

肺膿腫的輔助檢查？

（1）實驗室檢查：白細胞、紅細胞、血紅蛋白。（2）痰細菌學(xué)檢

查。（3）影像學(xué)檢查：X線胸片早期可見大片濃密模糊浸潤陰影，膿

腫形成，膿液排除后，可見圓形透亮區(qū)及液平面。CT能更準確定位

及發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫。（4）纖維支氣管鏡檢查

14、支擴的臨床表現(xiàn)：

（1）臨床特點：慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血；

（2）體征：下胸、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕鑼音，有時

可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指；

（3）影像學(xué)檢查：

胸片：支氣管特征性表現(xiàn)：①柱狀擴張：軌道征②囊狀擴張：卷

發(fā)樣陰影（“落雪征”）③感染時：陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。

CT檢查：顯示管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊狀擴張，即“蜂窩狀

透亮陰影”（確診依據(jù)）。

痰液分層特征：上層為泡沫，下懸濃性成分；中層為渾濁黏液；

下層為壞死組織沉淀物。

15、支氣管擴張的潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

飲食護理：大量咯血者應(yīng)禁食，小量咯血者宜進少量溫，涼流質(zhì)

飲食，因過冷過熱可誘發(fā)加重咯血，保持排便通暢，

避免排便時腹壓增加引起再度咯血；

窒息的搶救：立即取頭低腳高45°俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部,

迅速排出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部

以咳出血塊。必要時用吸痰管進行負壓吸引。給予

高濃度吸氧。做好氣管插管和氣管切開的準備和配

合工作。

16、|肺結(jié)核|：由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病

殺滅結(jié)核桿菌最簡便有效的方法一一焚燒

最重要的傳播途徑一一飛沫傳播

傳染源——痰中帶菌的肺結(jié)核病人

結(jié)核病的免疫？結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫。

8、結(jié)核病的典型病理？結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。

肺結(jié)核的臨床分型、各型主要特點、護理措施

原發(fā)型肺結(jié)核：X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流

淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合癥

血型播散型肺結(jié)核：X線雙肺布滿大小、密度、和分布均勻的粟

粒狀陰影；起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎

繼發(fā)型肺結(jié)核：成人中最常見的肺結(jié)核類型

1）浸潤性肺結(jié)核（臨床最常見）：X線顯示為片狀、絮狀陰

影，可融合形成空洞

2）空洞型肺結(jié)核：是重要的傳染源，痰中經(jīng)常排菌

3）結(jié)核球：空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)凝聚成球形病灶

4）干酪樣肺炎：X線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，

逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞

5）纖維空洞型肺結(jié)核：X線一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個纖維

厚壁空洞、肺紋理呈垂柳樣改變

護理措施：

休息與活動：肺結(jié)核癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可適量增加

戶外運動，輕癥者在堅持化療的同時可正常工作，但要注意勞逸結(jié)合,

無傳染性或傳染性極低的患者，應(yīng)鼓勵病人過正常家庭生活和社會生

活，減輕病人焦慮的情緒

藥物治療指導(dǎo)：有目的有計劃的向患者及家屬逐步介紹有關(guān)藥物

治療的相關(guān)知識；強調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重

要性，督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時服藥的習(xí)慣；解釋藥物不良反

應(yīng)時，重視強調(diào)藥物的治療效果，讓病人意識到不良反應(yīng)的可能性較

小，以鼓勵病人堅持全程化學(xué)療法；如若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時與醫(yī)生

聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)處理可完全消失

飲食：進食高熱量、高蛋白、高維生素食物；增加食物的種類，

增進病人的食欲，進食時應(yīng)細嚼慢咽，促進消化吸收

6.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀：發(fā)熱最常見（多為長期午后低

熱，最典型）、乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕，育齡女性可有月

經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)；

2）呼吸系統(tǒng)癥狀：夜間咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困

難。

7.肺結(jié)核化學(xué)治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。

早期：一旦發(fā)現(xiàn)和確診，立刻治療

聯(lián)合：聯(lián)合兩種以上藥物，確保療效

適量：過低影響療效并容易產(chǎn)生耐藥性；過大易產(chǎn)生不良反應(yīng)

規(guī)律：按時服藥，不得擅自更改服藥方案，以免產(chǎn)生耐藥性

全程：病人必須按照治療方案，堅持完成療程，以提高治愈率和

較少復(fù)發(fā)率。

17、koch現(xiàn)象卜機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)

象

18、確診肺結(jié)核最特異的方法-痰結(jié)核分枝桿菌檢查

19、結(jié)核菌素試驗：皮內(nèi)注射48-72h后測量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑,

平均直徑=（橫徑+縱徑）/2。硬結(jié)直徑W4mm為

陰性-；5-9mm為弱陽性+,10-19mm為陽性++；

220mm或＜20mm但局部出現(xiàn)水皰，壞死或淋

巴炎為強陽性+++;陽性結(jié)果僅表示曾有結(jié)核分

枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病。

20、常用抗結(jié)核藥物：全殺菌劑一一異煙肌H、利福平R半殺菌劑

一此嗪酰胺Z;鏈霉素S

抑菌劑一乙胺丁醇E

21、鏈霉素：主要不良反應(yīng):聽力障礙，眩暈，腎功能損害

注意事項:注意聽力變化及有無平衡失調(diào)，用藥前和

用藥后1—2個月進行聽力檢查，了解尿常

規(guī)及腎功能的變化

結(jié)核病預(yù)防控制：控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。

23、|支氣管哮喘卜簡稱哮喘，是由有種細胞和細胞組分參與的氣道慢

性炎癥性疾病。

激發(fā)因素：環(huán)境因素，包括1、吸入性變應(yīng)原2、感染3、

食物4、藥物5、氣候改變、運動、妊娠等

典型表現(xiàn)：1）癥狀：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸

悶和咳嗽，伴哮鳴音

2）體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣征象；雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，

呼氣音延長。嚴重者可出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)絹。

但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱之為寂靜

胸。

診斷要點：A反復(fù)發(fā)作喘息、、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)

原、冷空氣、物理或化學(xué)刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)B

發(fā)作時在雙肺刻紋機散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延

長C上述癥狀可自行緩解或治療緩解D除外其他疾病所引起的喘

急、氣急、胸悶或咳嗽E臨床表現(xiàn)不明顯者至少有下列三項中的一

項：1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；2）支氣管舒張試驗陽性；

晝夜PEF變異率大于等于20%符合上述A?D者或D、E者,

可診斷為支氣管哮喘

處理要點：激素茶堿、氧療抗炎、糾酸對癥、霧化補液、先快后

慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀

護理診斷：

①氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有

關(guān)

②清理呼吸道無效：與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘

稠、無效咳嗽有關(guān)

③知識缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關(guān)知識

防治方法：使病人脫離變應(yīng)原的接觸

藥物治療：最有效的是糖皮質(zhì)激素

用藥護理：糖皮質(zhì)激素-吸入治療不良反應(yīng)少，指導(dǎo)病人

吸藥后及時用清水含漱口咽部，干粉吸入劑或

加用除霧器可減少不良反應(yīng)?？诜盟幰嗽陲?/p>

后服用。氣霧吸入可減少其口服量，指導(dǎo)病人

不得自行減量或停藥；茶堿類：靜脈注射時

濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在

lOmin以上，以防中毒癥狀發(fā)生。

病情觀察：加強對急性期病人的監(jiān)護，尤其夜間和凌晨時

哮喘最易發(fā)生的時間，應(yīng)嚴密觀察有無病情變

化。

24、慢性支氣管炎的診斷：依據(jù)咳嗽，咳痰或伴有喘息、，每年發(fā)病持

續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并

排除其他慢性氣道疾病

臨床表現(xiàn):：癥狀咳、痰、喘；體征干濕啰音

急性發(fā)作的治療措施：

①止咳：可待因（麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）、噴托維林（費麻醉性中樞

鎮(zhèn)咳藥）

②祛痰：嗅己新、復(fù)方氯化錢等祛痰藥

③平喘：茶堿類、62受體激動劑

25、慢性阻塞性肺疾病體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，

嚴重者可有縮唇呼吸；觸診語顫減弱；

叩診呈過清音。聽診兩肺呼吸音減弱、

呼氣延長。

支氣管哮喘為可逆的氣流，COPD為不完全的氣流受限。

26、慢性阻塞性肺疾病并發(fā)癥:慢性肺源性心臟?。ㄗ钪饕?，慢性

呼吸衰竭，自發(fā)性氣胸

27、長期家庭氧療：鼻導(dǎo)管吸氧，流量為l-2L/min,持續(xù)時間＞15h/

天

28、低流量吸氧公式：吸入氧濃度=21+4X氧流量L/min

29、慢性肺源性心臟病主要診斷要點:肺動脈高壓，右心增大肥大

肺源性心臟病急性加重期治療？

控制感染、氧療、控制心力衰竭、控制心律失常、抗凝治療.

慢性肺心病呼吸衰竭產(chǎn)生CO2潴留的意義？

（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：昏迷、澹妄、神志喪失、顱內(nèi)壓增高

（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響：輕度缺氧心電圖可顯示、心率增快、心肌

收縮力增強、心排血量增加、肺源性心臟病、增加右心負擔。

（3）對呼吸的影響：反射性興奮作用、直接抑制作用。

（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響：胃粘膜屏障作用降低、胃粘膜糜

爛、壞死、潰瘍、出血。腎功能不全。

(5)對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響：代謝性酸中毒、高鉀血癥、

細胞內(nèi)酸中

30、小細胞肺癌一一肺癌中惡性程度最高的一種

31、原發(fā)腫瘤引起的早期癥狀：咳嗽，表現(xiàn)為無痰或少痰的刺激性咳

嗽

32、1Horner綜合征|：肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感

神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、

同側(cè)額部和胸部少汗或無汗。也常有壓迫臂叢神

經(jīng)造成腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼

痛，在夜間尤甚。

33、發(fā)現(xiàn)肺癌最基本的方法：胸部x線檢查。配合ct檢查明確病灶。

第三章循環(huán)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀：心源性呼吸困難、心源性水腫、胸痛、心悸、心

源性暈厥。

一、心源性呼吸困斕:指各種心血管疾病引起的呼吸困難

表現(xiàn)：1、勞力性呼吸困難(左心衰最早出現(xiàn)的癥狀)

2、夜間陣發(fā)性呼吸困難

3、端坐呼吸

護理診斷：氣體交換受損活動無耐力P156

1、有明顯呼吸困難患者，臥床休息，減輕心臟負荷，利于心功

能恢復(fù);

2、勞力性呼吸困難者，減少活動量；

3、夜間陣發(fā)性呼吸困難者，高枕臥位或半臥位，加強夜間巡視;

4、端坐呼吸者，試用床上小桌，必要時雙腿下垂。

5、注意病人體位的舒適與安全；

6、保持病室安靜、整潔、適當開窗通風；

7、病人應(yīng)衣著寬松，蓋被輕軟，保持排便通暢，避免排便過度

用力。

二、心源性水腫最常見病因：右心衰竭

心源性水腫特點及表現(xiàn)？

特點：水腫首先出現(xiàn)在身體最低垂的部位。

表現(xiàn)：用手指按壓水腫部位，局部可呈凹陷。重者延及全身，出

現(xiàn)胸水、腹水。此外還可伴有尿量減少，近期體重增加。

三、|心源性暈厥|：由于心排血量驟減、中斷或嚴重低血壓而引起腦供

血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌張力喪失而跌倒

的臨床癥狀。

阿一斯綜合征：一般心臟供血暫停3秒以上即可發(fā)生近乎暈厥；5秒

以上可發(fā)生暈厥；超過10秒可出現(xiàn)抽搐，稱阿一斯綜合征。

四、心力衰竭

慢性心衰最常見、最重要的病因：感染（呼吸道感染）

b心律失常：房顫是誘發(fā)心衰的重要因素

c生理或心理壓力過大：如勞累、情緒激動、精神過于緊張

d妊娠和分娩：可加重心臟負荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心衰

e血容量增加：如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多

f其他：如治療不當；風濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風濕活動及合并甲

狀腺功能亢進或貧血。

左心衰臨床表現(xiàn)：1、以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主；

2、左心衰的最主要的癥狀是程度不同的呼吸困難,

表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸；2）咳

嗽咳痰和咯血3）疲倦、乏力、頭暈、心悸，主要是由于心排血量降

低，器官代償所致4）少尿及腎損害癥狀

3、肺部濕羅音（主要體征）；心臟擴大，舒張期奔

馬律及肺動脈區(qū)第二心音亢進。

右心衰的臨床表現(xiàn)：1、以體靜脈淤血表現(xiàn)為主；

2、右心衰最常見的癥狀：胃腸道及肝淤血引起

的腹脹、納差、惡心、嘔吐等。

6分鐘步行試驗P163劃分心衰：輕、中、重三個等級。426?550m

為輕度心衰；150?425m為中度心衰；＜150m為重度心衰。

心功能分級（P163表3-2會分辨）

護理診斷及措施：

體液過多：體位：1、有明顯呼吸困難者給予高枕臥位或半臥位

2、端坐呼吸者可使用床上小桌，扶桌休息，必要

時雙腿下垂；

3、伴胸水或腹水者宜采取半臥位；

4、下肢水腫者如無明顯呼吸困難，可抬高下肢；

5、注意病人體位的舒適與安全，必要時加以床欄

防止墜床。

潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

中毒表現(xiàn)：1、最重要的反應(yīng)是各類心律失常：室性期前收縮（最

常見者，呈二聯(lián)律或三聯(lián)律）、房性期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)

阻滯等；

2、胃腸道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐；

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、怠倦、視力模糊、黃

視、綠視等在用維持量法給藥時已相對少見。

中毒處理：1、立即停用洋地黃；

2、低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑；

3、糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧?/p>

苯妥英鈉，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性

心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。

急性心力衰竭搶救配合與護理:

1、體位：立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心

臟負荷。病人常煩躁不安，需要注意安全，謹防跌倒受傷。

2、氧療：高流量6?8L/min

3、迅速開通兩條靜脈通道；a嗎啡：鎮(zhèn)靜、降低心率，擴張小血管,

減輕心臟負荷；

b快速利尿劑：減少血容量；c血管擴張劑：減輕心臟后負荷

d洋地黃：增強心肌收縮力；e氨茶堿解除支氣管痙攣

4、機械輔助治療；

5、病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，

檢查血電解質(zhì)、血氣分析等；

6、心理護理；7、做好基礎(chǔ)護理與日常生活護理。

洋地黃中毒表現(xiàn)？

最重要的表現(xiàn)是各類心律失常，最常見者為室性心前收縮，多呈

二聯(lián)率或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等。

胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、

視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時則相對少見。

五、心律失常：指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激

動次序的異常。

折返是快速性心律失常最常見的發(fā)病機制。

房顫心電圖表現(xiàn)？風濕性心臟病一一治療：同步直流電復(fù)律

（房顫體征：第一心音強弱不等、心律極不規(guī)則、心室率快時有脈搏

短細）

（1）P波消失，代之以小而不規(guī)則的等電位線波動，形態(tài)與振幅均

變化不定，稱f波，頻率350飛00次/分。

（2）心室率通常在100~160次/分，心室律極不規(guī)則。

（3）QRS波群形態(tài)一般正常，當心室率過快，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

性QRS增寬變形。

室性期前收縮（室性早搏）又稱室早,是一種最常見的心律失常。

室性期前收縮的心電圖特征：1、提前發(fā)生的QRS波群；

2、室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間

期（配對間期）恒定;

3、室性期前收縮后可見一次完全性代償間歇

或間位性室性期前收縮；

4、室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。

心律失常病人的健康指導(dǎo)：

疾病知識指導(dǎo)：1、向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及

防治知識。

2、囑病人注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保證充足的休

息與睡眠；

3、保持樂觀、穩(wěn)定的情緒；

4、戒煙酒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等，避

免飽餐；

5、避免感染；

6、低血鉀癥易誘發(fā)室性期前收縮或室速，應(yīng)注意預(yù)防、

監(jiān)測與糾正；

7、心動過緩病人因避免排便時過度屏氣，以免興奮迷

走神經(jīng)加重心動過緩。

用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測：1、說明按醫(yī)囑服抗心律失常藥物的重要性，不

可自行減量、停藥或擅自改用其他藥物；

2、教給病人自測脈搏的方法以利于自我檢測病

情;

3、告訴病人藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑有異

常時及時就診；

4、對反復(fù)發(fā)生嚴重心律失常危及生命者，教會家

屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備應(yīng)急。

房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)？

(1)第一度：PR間期超過0.20s

(2)第二度：莫氏I型：PR間期進行性延長，相鄰RR間期進行性

縮短，直至P波受阻不能下傳至心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期

小于正常竇性PP間期的兩倍。

H型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變，下傳搏動

的PR間期大多正常；當QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希

氏束-普肯耶系統(tǒng)；若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。本型

易轉(zhuǎn)變?yōu)榈谌确渴覀鲗?dǎo)阻滯。

(3)第三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房、心室活動各自獨立、互不相連；

心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律；心室起搏

點通常在阻滯部位稍下方。如希氏束及其附近，心室率約40-60次/

分，QRS波群正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端，

心室率可在40次/分下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。

心臟驟停后，大部分病人將在4?6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害。

六、心臟瓣膜?。号R床上以二尖瓣狹窄最常受累，其次為主動脈瓣。

(最常見為風心病)

、二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)？

癥狀：呼吸困難，最常見的早期癥狀、咯血、咳嗽、聲音嘶啞。

體征：重者“二尖瓣面容"，雙戳維紅。心尖區(qū)可觸及舒張期震

顫。心尖區(qū)可有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。肺動

脈高壓時肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或伴分裂。右心室擴大伴相對性三

尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風樣雜音。

典型體征：心尖部可聞及局限性、低調(diào)、隆隆樣的舒張中晚期雜

音。（梨形心）

并發(fā)癥：心房顫動、心力衰竭、急性肺水腫、栓塞、肺部感染、感染

性心內(nèi)膜炎。

主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹

窄的三聯(lián)癥。

七、主動脈瓣關(guān)閉不全

體征：1、心尖移位，明顯左下移位；2心尖搏動呈抬舉樣；

3、胸骨左緣3、4肋間可聞及高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音；4、脈壓

增大：周圍血管征常見。

八、|冠狀動脈粥樣硬化性心臟病|：CAHD指冠狀動脈粥樣硬化使血

管管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌

缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠

心病，亦稱缺血性心臟病。（多見40歲以上人群）P204一分型

九、穩(wěn)定型心絞痛

誘因：勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等。

基本病因：冠狀動脈粥樣硬化

癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)

典型疼痛特點：1、部位：主要在胸骨中上段之后，或心前區(qū)，界限

不很清楚，常放射至左肩、左臂尺側(cè)無名指和小指；偶有或至頸、咽

或下頜部；

2、性質(zhì)：常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有

燒灼感，偶有瀕死感；

3、誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、

心動過速、休克等；

4、持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，持續(xù)3?5分

鐘，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可

一天內(nèi)發(fā)作多次。

心電圖特點：多數(shù)病人出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段壓低，有時

出現(xiàn)T波倒置，在平時有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

發(fā)作時的治療：

1、休息（首要措施）：發(fā)作時應(yīng)立即休息，一般病人停止活

動后癥狀即可消除；

2、藥物治療：硝酸甘油0.3?0.6mg舌下含化，1?2分鐘內(nèi)顯效,

約30分鐘后作用消失。

緩解期：①用硝酸酯制劑，如硝酸山梨酯②B受體阻滯劑：降低血

壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，如普蔡洛爾、美

托洛爾，③鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，擴張外周血管，減輕心臟

負荷④抗血小板藥物⑤調(diào)血脂藥⑥中醫(yī)中藥

用藥護理：心絞痛發(fā)作時給予病人舌下含服硝酸甘油，如用藥后3?5

分鐘仍不緩解可重復(fù)使用，每隔5分鐘1次，連續(xù)3次仍未緩解者，

應(yīng)考ACS（急性冠脈綜合征）的可能，要及時報告醫(yī)生。

抗血小板和抗凝治療是不穩(wěn)定型心絞痛（UA）治療至關(guān)重要的措施。

十、心肌梗死（MI）

一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達20?30

分鐘以上，即可發(fā)生AMI。

急性心梗（AMI）臨床表現(xiàn)：有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞

計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律

失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴重類型。

先兆：1、發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適?；顒訒r心悸、氣急、煩躁、

心絞痛等前驅(qū)癥狀；

2、以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。

3、心絞痛發(fā)作硝酸甘油療效差；

4、心電圖顯示ST段一時性明顯抬高或壓低,T波倒置或增高,

即不穩(wěn)定型心絞痛情況。

疼痛：疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、

煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用

硝酸甘油不緩解。

血清心肌壞死標志物（熟悉p214）

解除疼痛：最有效的解除方法：哌替咤（杜冷?。?、肌注或嗎啡5?10mg

皮下注射。

心梗發(fā)生后24小時內(nèi)不宜用洋地黃制劑，有右心室梗死的病人應(yīng)慎

用利尿劑。

護理診斷有：1、疼痛：胸痛；

2、活動無耐力

3、有便秘的危險

4、潛在并發(fā)癥：猝死、心力衰竭

護理措施疼痛：胸痛

1、休息:發(fā)病12小時內(nèi)絕對臥床休息

2、飲食：4~12小時內(nèi)流質(zhì)飲食，隨后過度到低脂、低膽

固醇清淡飲食，提倡少量多餐

3、給氧：氧流量2?5L/min,

4、心理護理：專人陪伴，多鼓勵病人；解釋疾病過程與治

療配合；調(diào)低監(jiān)視儀器報警聲；煩躁不安者可肌注地西泮是病人鎮(zhèn)靜。

5、止痛治療的護理：給予嗎啡或哌替咤止痛，注意有無呼

吸抑制等不良反應(yīng)。

6、溶栓治療護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用，6小時內(nèi)使用效果最佳

P215

（補充：7、病情監(jiān)護：安置病人入住CCU,連續(xù)監(jiān)護心電圖，血壓,

呼吸3~5日

8.協(xié)助醫(yī)生介入治療及手術(shù)治療：應(yīng)盡快實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

pci,治療失敗6?8小時內(nèi)行主動脈?冠狀動脈旁路移植術(shù)。9.遵醫(yī)囑應(yīng)

用極化液等其他治療藥物：阿司匹林）

心絞痛與心梗二者疼痛的鑒別要點

心絞痛心梗

1）誘因勞力、情緒激動、寒不常有

冷、飽餐后

2）部位胸骨上、中段之后同左，但可在較低位

置或上腹部

3）性質(zhì)（胸痛）壓迫、發(fā)悶或緊縮感同左，但更劇烈

4）時限短（常短于15分鐘）長（數(shù)小時至1?2天）

5）發(fā)作頻率頻繁不常發(fā)作

6）硝酸甘油作用顯著緩解不緩解

氣喘或肺水腫極少發(fā)生常發(fā)生

血壓變化高或無顯著變化常降低甚至是休克

心包摩擦音無可有

發(fā)熱無可有

血象血沉血酶正常升高

心電圖變化無變化，或暫時性特征性跟動態(tài)性改變

ST-T改變

十一、原發(fā)性高血壓：是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合癥，我

國將高血壓定義為收縮壓＞=140mmhg和（或）舒張壓＞=90mmhg.

病因：原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作

用，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致。

最常見的并發(fā)癥：腦血管的并發(fā)癥。包括各種出血性或缺血性腦卒中、

|nj血壓病。

血壓水平分類和定義（p225表3-8）

高血壓病人心血管風險水平分層（p225表3-9）理解記憶知道判斷

高血壓病人的非藥物治療：健康的生活方式措施：

1、控制體重；

2、減少食物中鈉鹽的攝入量，并增加鉀鹽的攝

入量；

3、減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量；

4、戒煙、限酒；

5、適當運動；

6、減少精神壓力，保持心理平衡。

降壓藥應(yīng)用原則（書上內(nèi)容需詳看）:1、小劑量開始；2、優(yōu)先選擇

長效制劑；

3、聯(lián)合用藥；4、個體化。

降壓首選藥（高血壓危象首選藥）：硝普鈉，能同時直接擴張動靜脈,

降低心臟前后負荷。

18、高血壓的護理？

（1）疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)①減少引起或加重頭痛的因素。②

用藥護理。

（2）有受傷的危險與頭暈、視力模糊、意識改變或發(fā)生直立性低血

壓有關(guān)。①避免受傷。

②直立性低血壓的預(yù)防和處理（重要）：a.首先告訴病人直立性低血

壓的表現(xiàn)，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應(yīng)特別注意。b.指導(dǎo)病

人預(yù)防的方法：避免長時間站立，尤其在服藥后最初幾小時一；改變姿

勢，特別是從臥、坐位起立時動作亦緩慢；服藥時間可選在平靜休息

時，服藥后繼續(xù)休息一段時間再下床活動；睡前服藥，夜間排尿時應(yīng)

注意；避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，更不宜大量飲酒。c.指導(dǎo)病人

在直立性低血壓發(fā)生時應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進下肢血液回

流。

（3）潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。①避免誘因。②病情監(jiān)測。

③高血壓急癥的護理：病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切

不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護理。保持呼吸道通暢，吸氧。

安定病人情緒時，必要時用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護。

迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥物，用藥過程注意監(jiān)測血

壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。

用藥指導(dǎo)：

①強調(diào)長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，

應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對穩(wěn)定，對無癥狀者更應(yīng)強調(diào)。②

告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書面

材料。囑病人必須遵醫(yī)囑俺是按量服藥，如果擅自更改，會導(dǎo)致血壓

波動③不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可以逐漸

減少劑量。但如果突然停藥，可導(dǎo)致血壓突然升高，冠心病病人突然

停用B受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛、心梗

第四章消化系統(tǒng)

一、屈氏韌帶：為上下消化道的分界處。

二、肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝、解毒作用、生成膽汁。

三、非藥物性緩解疼痛的辦法：行為療法、局部熱療法、針灸止痛。

四、最常引起胃黏膜炎癥的藥物是非留體類抗炎藥，如阿司匹林、口引

U引口朵美辛等。

1球部為消化性潰瘍好發(fā)處

2糞便檢查：采集糞便標準的方法：注意標本應(yīng)新鮮，不可混入尿液,

盛器應(yīng)清潔干燥，做細菌檢查時應(yīng)用消毒容器盛接糞便，采集標本至

無菌試管或特殊的培養(yǎng)器皿送檢。一般檢查留取蠶豆大糞便，查找寄

生蟲卵應(yīng)取雞蛋樣大小，涂片或培養(yǎng)病原體應(yīng)采取糞便黏液或膿血部

分，如糞便外觀無異常，則自其表面，深部，多處取材，以提高檢出

率。隱血試驗應(yīng)在素食3天后留取。

3腹瀉的護理措施：1）病情觀察2）飲食護理3）活動與休息4）

用藥護理5）肛周皮膚護理6）心理護理【具體p276]

急性胃炎：實驗室胃鏡檢查：一般應(yīng)在大出血后24?48小時內(nèi)進行,

鏡下可見胃粘膜多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍，表面附有黏液和炎

性滲出物。

消化性潰瘍：主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）

和十二指腸潰瘍（DU）。

4幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。胃酸在消化性潰瘍起

決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。

5胃潰瘍與十二指腸潰瘍疼痛的特點

胃潰瘍GU十二指腸潰瘍

DU

腹痛與飲食

餐后痛空腹痛

關(guān)系

好發(fā)部位球部，前壁較

胃角，胃竇，

常見

胃體的小彎側(cè)

午夜痛無有

疼痛緩解進食-疼痛-緩疼痛-進食-緩

解解

體型消瘦肥胖

6典型的消化性潰瘍的臨床特征：慢性過程；周期性發(fā)作；發(fā)作時上

腹痛呈節(jié)律性，與進食有關(guān)。

7上腹疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀，疼痛部位多于上腹中部，偏左

或偏右。

8消化性潰瘍的并發(fā)癥：出血（最常見）；穿孔；幽門梗阻；癌變。

9胃鏡和胃黏膜活組織檢查是確診消化性潰瘍的首選檢查方法。

10營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）的護理措施：1.進餐方式定時進餐，

少食多餐，飲食不宜過飽，注意細嚼慢咽2.食物選擇營養(yǎng)豐富，

易消化3.營養(yǎng)監(jiān)測.，定期檢測體重，血清清蛋白，血紅蛋白等營養(yǎng)

指標。

早期胃癌是癌組織浸潤深度不超過黏膜下層，且不論其有無局部淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌深度超過黏膜下層，已侵入肌層者為中期，侵及

漿膜層或漿膜層外組織則為胃癌晚期。

胃癌好發(fā)部位依次為：胃竇、賁門、胃體、全胃或大部分胃。

三階梯療法P300

11回硬閨由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點是上

有廣泛的肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)性形成、纖維組織增生，正常肝

小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。

肝硬化的常見病因：病毒性肝炎、慢性酒中毒、藥物或化學(xué)毒物、膽

汁淤積、循環(huán)障礙、遺傳和代謝性疾病、營養(yǎng)失調(diào)、免疫紊亂、血吸

蟲病、病因不明。

12病毒性肝炎是我國最常見的肝硬化病因.一一典型病理變化：假小

葉形成。

13門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：脾大，側(cè)支循環(huán)建立與開放，腹水。（腹

水是肝硬化肝功能失代償期最為顯著的臨床變現(xiàn)）

門靜脈高壓臨床上重要的側(cè)支循環(huán)：食管下端和胃底靜脈曲張、腹壁

靜脈曲張、痔核形成。

腹水形成的主要因素：門靜脈壓力增高、血漿膠體滲透壓降低、肝淋

巴液生成過多、有效循環(huán)血容量不足。

肝硬化的并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、功

能性腎衰竭、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合癥。

14上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，肝性腦病是肝硬化晚期

最嚴重的并發(fā)癥，也是本病致死最常見的原因。

15使用利尿劑是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的治療腹水的方法。

16肝移植是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法。

17肝硬化營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）的護理措施重點，飲食護理。

【教材329】

18肝硬化的健康指導(dǎo)：疾病知識指導(dǎo)，活動與休息，皮膚護理，用

藥護理（不能加吃護肝藥），照顧者指導(dǎo)。

19甲胎蛋白是肝癌早期的診斷方法

20|肝性腦病過去稱肝性昏迷，指嚴重的肝病引起的，以代謝紊亂

為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要的臨床表現(xiàn)是意識

障礙，行為失常，昏迷。

21肝性腦病的常見誘因有上消化道出血，高蛋白飲食，大量排鉀利

尿和放腹水，催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，便秘，感染，尿毒癥，低血糖，

外科手術(shù)。

肝性腦病的臨床表現(xiàn)：1、前驅(qū)期：輕度行為改變和行為異常。2、昏

迷前期：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。3、昏睡期:

以昏睡和精神錯亂為主。4、昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒。

22肝性腦病意識障礙的護理診斷之去除和避免誘因因素：

1.清除胃腸道內(nèi)積血，減少氨的產(chǎn)生。用生理鹽水或弱酸性溶液灌

腸，忌用肥皂水

2.避免快速利尿喝大量放腹水?？稍诜鸥顾瑫r補充血漿白蛋白

3.避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥

4.防止及控制感染

5.保持排便通暢，防止便秘

23（急性胰腺炎-重要）急性胰腺炎的病因：1.膽石癥與膽道疾病2.

胰管阻塞3.酗酒和暴飲暴食4.手術(shù)與創(chuàng)傷5.內(nèi)分泌與代謝障礙

6.感染7.藥物8淇他

24腹痛為急性胰腺炎的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀；惡心、嘔吐及腹脹；

發(fā)熱；低血壓或休克；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

25重癥急性胰腺炎低血鈣時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。

26血清淀粉酶超過正常3倍即可診斷為急性胰腺炎。

27輕癥急性胰腺炎的治療時進行禁食及胃腸減壓的目的在于減少胃

酸分泌，進而減少胰液的分泌，以減輕腹痛和腹脹。

28急性胰腺炎疼痛的護理措施1.休息與體位2.飲食護理3.用藥

護理【禁用嗎啡］（具體見p347）

急性胰腺炎配合搶救的措施（尤其是出血壞死型胰腺炎）P247

①迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等；

②病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；③盡快建立靜脈通路，

必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據(jù)

血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；

④如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。

7.急性上消化道大出血伴休克的體位P252

平臥位，下肢略抬高，頭偏一側(cè)。目的：保證腦部供血，防止窒息、

誤吸。

29|上消化道出血|：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二

指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出

血。

30上消化道急性大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循

環(huán)血容量的20%,主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有血容量減少而

引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

治療要點：補充血容量、止血。

31內(nèi)鏡檢查是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法

32上消化道出血的基本護理措施：

1.潛在并發(fā)癥：血容量不足。

(1)體位與保持呼吸道通暢：大出血是病人取平臥位并將下肢

略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必

要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通

暢。給予吸氧。

(2)治療護理：立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速準確地輸血、

輸液各種止血治療及用藥等搶救措施。輸液開始宜快，避免因輸液、

輸血過多、過快而引起急性肺水腫。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥

物；宜輸新鮮血。準備好急救用品、用物。

(3)飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食。少量出血無

嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富，易消化、

無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。

(4)心理護理

(5)病情監(jiān)測：一、監(jiān)測指標：1.生命體征2.精神和意識狀態(tài)3.觀

察皮膚和甲床色澤等4.準確記錄出入量5.觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、

顏色以及量6.定期復(fù)查血紅蛋白濃度、

紅細胞計數(shù)、血細胞比容等7.檢測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化

二、周圍循環(huán)狀況的觀察

三、估計出血量：大便隱血試驗陽性提示每天出

血量＞5?10ml；2.出現(xiàn)黑便表示每天出血量在50?100ml以上。出血量

超過1000mL急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)

四、繼續(xù)或再次出血的判斷（具體內(nèi)容需熟悉）

第五章泌尿系統(tǒng)

常見癥狀體征：腎源性水腫、尿路刺激征、腎性高血壓、尿異常、腎

區(qū)痛。

腎臟的主要功能：生成尿液，以排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)

和酸堿代謝的平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。還有重要的內(nèi)分泌功能。

腎炎性水腫：由腎小球濾過率下降導(dǎo)致，多發(fā)生從顏面部開始重者

可波及全身

腎病性水腫：由長期啊大量蛋白尿（低蛋白血癥）造成，從下肢部位

開始，一般較嚴重

水腫患者應(yīng)予以少鹽飲食，每天以2~3g為宜。

（1）腎炎性水腫：“球管失衡”，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功

能正常，腎小球濾過分數(shù)下降，水鈉潴留，同時毛細血管通透性增高,

血容量擴張；（顏面開始，高血壓表現(xiàn)）

（2）腎病性水腫：長期大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白減少，血漿膠體滲透

壓降低，液體從血管內(nèi)進入組織間隙，此外繼發(fā)性有效循環(huán)血量減少

可啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多。（下

肢開始，低血壓表現(xiàn)）

§水腫患者如何進行皮膚護理？（護理診斷中：有皮膚完整性受損的

危險）

答：水腫較重的病人應(yīng)注意衣著柔軟、寬松。長期臥床者應(yīng)囑其經(jīng)常

變化體位，防止發(fā)生壓瘡；老年體弱者，可協(xié)助其翻身或用軟墊

支撐受壓部位。協(xié)助病人做好全身皮膚的清潔，清洗時勿過分用

力，避免損傷皮膚。肌注時，應(yīng)將水腫皮膚推向一側(cè)后進針，拔

針后用無菌干棉球按壓穿刺部位，以防進針口滲液而發(fā)生感染。

嚴重者，避免肌注，可采用靜脈途徑保證藥物準確及時地輸入。

排尿障礙：包括尿頻、尿急、尿痛（護理措施及依據(jù)多看P385）

少尿：每天尿量少于400ml無尿:每天尿量少于100ml多尿：

每天尿量多于25900ml

夜尿增多——夜間尿量超過白天尿量或夜間尿量多于750ml

急性腎小球腎炎的飲食護理：急性期嚴格限制納的攝入，以減輕水腫

和心臟負擔。一般每天鹽的攝入量應(yīng)低于3g。病情好轉(zhuǎn)，水腫消退、

血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。除了限制鈉鹽外，還

應(yīng)注意控制水和鉀的攝入，尤其尿量明顯減少者。另外應(yīng)根據(jù)腎功能

調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的攝入量，同時注意給予足夠的熱量和維生素。

慢性腎炎高血壓患者血壓控制水平的依據(jù)P278

根據(jù)蛋白尿程度而定。尿蛋白＞lg/d者，血壓控制在125/75mmHg

以下；Vlg/d者，血壓控制在130/80mmHg以下。

4.慢性腎炎病人的飲食護理P278

優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，以減輕腎小球毛細血管高灌注、高壓力、高

濾過狀態(tài)（三高），有明顯水腫和高血壓時低鹽飲食，V3g/d。

腎病綜合征：|指各種腎臟疾病所致的,以大量蛋白尿（尿蛋

白＞3.5g/d）、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為臨床表

現(xiàn)的一組綜合征。

腎病綜合征最常見的并發(fā)癥：一一感染

尿液檢查:尿蛋白定性一般為+++―++++,24小時尿蛋白量超過3.5g。

尿中可有紅細胞、顆粒管型等

診斷要點：根據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫等臨床表

現(xiàn)，排除繼發(fā)性腎病綜合征即可確定診斷，其中蛋白＞3.5g/d）、血漿

清蛋白＜30g/l為診斷的必要條件。

尿路感染：

病因一一主要為細菌感染所致，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以

大腸桿菌最常見。

感染途徑一一90%的致病菌來源于上行感染

膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥,伴恥骨上不適

9.急性腎衰患者體液過多的觀察指標P289

①水腫；②體重增加：一天增加0.5g以上；③血清鈉濃度偏低且無

失鹽；④中心靜脈壓高于12cmH2O（1.17kPa）,正常為

6~10cmH2O（0.59~0.98kPa）；胸X片血管影有肺充血征象；⑥無感染

但心率快、呼吸加速、血壓增高。

10.急性腎衰高鉀血癥的預(yù)防P290

①密切觀察有無高鉀血癥的征象：如脈率不齊、肌無力、心電圖改變;

②飲食：血鉀高者限鉀，少用或忌用含鉀高的食物；③積極預(yù)防和控

制感染；④及時糾正代謝性酸中毒；⑤禁止輸注庫存血。

慢性腎衰竭|：簡稱慢性腎衰，指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進行

性進展引起腎小球濾過率（CFR）下降或腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)

物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

病因：原發(fā)性（我國最常見的病因）和繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎

病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管疾病、

遺傳性腎病等。

水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：可出現(xiàn)水腫或脫水、高鈉或低鈉血癥、

高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、

高鎂血癥、代謝性酸中毒等。

第六章血液系統(tǒng)疾病

人體最主要的造血器官：骨髓

多種惡性血液病的常見體征：淺表淋巴結(jié)腫大

血液病病人繼發(fā)感染最常見的部位：口腔

臨床血液病診斷和病情觀察最基本的實驗室檢查方法：血象檢查

中性粒細胞是機體抵御入侵細菌的第一道防線，單核細胞是第二道防

線。

二、血小板數(shù)目減少及其功能異常、毛細血管脆性或通透性增加、血

漿中凝血因子缺乏以及循環(huán)血液中抗凝血物質(zhì)增加，均可導(dǎo)致出血或

出血傾向。

出血及出血傾向］:血小板數(shù)目減少及其功能異常、毛細血管脆性或通

透性增加、血漿凝血因子缺少以及循環(huán)血液中抗凝血物質(zhì)只能加，均

可導(dǎo)致出血或出血傾向。

皮膚出血的預(yù)防與護理:1、重點在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重

出血；

2、保持床單位平整網(wǎng)，被褥衣著軟輕；

3、避免肢體的碰撞或外傷；

4、沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力

擦洗皮膚；

5、勤剪指甲，以免抓傷皮膚；

6、高熱病人禁用酒精或溫水拭浴降溫；

7、各項護理操作動作輕柔；

8、盡可能減少注射次數(shù)，靜脈穿刺時?，應(yīng)

避免用力拍打局部皮膚及揉擦局部，結(jié)扎壓脈帶不宜過緊和時間過

長；

9、注射或穿刺部位拔針后需適當延長按壓時

間，必要時局部加壓包扎；

10、注射或穿刺部位應(yīng)交替使用，以免局部

血腫形成。

顱內(nèi)出血的配合搶救措施：1、體位：立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)；

2、保持呼吸道通暢：隨時吸出嘔吐物；

3、吸氧；

4、迅速開通兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速

靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、吠塞米等，降低

顱內(nèi)壓，同時進行輸血或成分輸血；

5、停留尿管；

6、觀察并記錄病人的生命體征、意識狀

態(tài)以及瞳孔、尿量的變化，做好重病交接班。

護理措診斷及措施：

體溫過高：

降溫：高熱病人可給予物理降溫，如冰敷前額及大

血管經(jīng)過的部位（如頸部、腋窩和腹股溝）；如有出血傾向病人禁用

酒精或溫水拭浴。

貧血的實驗室診斷標準：

男:Hb<120g/L;女:Hb<110g/L;妊娠期婦女（嬰兒、兒童）：

Hb<100g/L

貧血的細胞形態(tài)分類：大細胞性貧血：巨幼紅細胞性貧血；

正常細胞性貧血：再生障礙性貧血、溶血性貧

血；

小細胞低色素性貧血：缺鐵性貧血

貧血最突出的體征：皮膚黏膜蒼白；

骨髓檢查是貧血病因診斷的必要檢查方法。

診斷貧血的重點和難點：查明病因，也是有效治療和預(yù)后估計的前提

和基礎(chǔ)。

根治貧血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：積極尋找和去除病因。

缺鐵性貧血（IDAH：是體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引

起的一種小細胞低色素性貧血。

成人缺鐵性貧血的最常見和最重要的病因：慢性失血。

口服鐵劑的應(yīng)用和指導(dǎo)：1、鐵劑不良反應(yīng)及其預(yù)防；

2、避免與牛奶、茶、咖啡同服，避免同時

服用抗酸藥（碳酸鈣和硫酸鎂）以及H2受體拮抗劑，可服用Vc、乳

酸或稀鹽酸等酸性藥物或食物；

3、口服液體鐵劑時須用吸管，避免牙染黑;

4、服用鐵劑期間，糞便會變黑，做好解釋，

消除病人顧慮；

5、強調(diào)要按劑量、按療程服藥，定期復(fù)查相

關(guān)實驗室檢查，避免藥物過量而引起中毒或相關(guān)病變的發(fā)生；

6、鐵劑不可空腹服用。

缺鐵性貧血：是體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一

種小細胞低色素貧血。機體鐵的缺乏分為三個階段：貯存鐵耗盡、缺

鐵性紅細胞生成、缺鐵性貧血。

七、雄激素為目前治療非重型再障的常用藥。

再生障礙性貧血（AA）|：簡稱再障，是由多種原因?qū)е略煅杉毎?/p>

數(shù)量減少、功能障礙所引起的一類貧血，又稱骨髓造血功能衰竭癥。

六、再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)：主要為進行性貧血、出血、感染，

但多無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

臨床主要表現(xiàn)：骨髓造血功能低下，進行性貧血感染、出血和全血細

胞減少。

治療：雄激素是目前治療非重型（慢性）再障的常用藥，治療后6個

月可見藥物治療的效果

護理：口腔感染的預(yù)防和肛周皮膚感染的預(yù)防P460——熟悉

過敏性紫瘢最常見的原因是：感染。

十二、過敏性紫瘢的分型：單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型。

彌散性血管內(nèi)凝血：是由多種致病因素激活機體的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致機

體彌散性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，從而引起

全身性出血、微循環(huán)障礙乃至多器官功能衰竭的一種臨床綜合征。

十五、DIC的臨床表現(xiàn)：出血、休克、栓塞與溶血。治療要點：去

除誘因、治療原發(fā)病、抗凝療法。

白血病

主要表現(xiàn)：進行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血或組織器官的浸

潤等

特征：外周血中出血形態(tài)各異、為數(shù)不等的幼稚細胞

分類：1、急性白血病:骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細胞為主

2、慢性白血病:有慢性粒細胞白血病及慢性淋巴細胞白血病

治療：化痙是目前治療最主要的方法，也是造血干細胞移植的基礎(chǔ)

化療時注意：1、合理使用靜脈：首選中心靜脈置管，如外周穿刺中

心靜脈導(dǎo)管、植入式靜脈輸液港。如果應(yīng)用外周淺表靜

脈，盡量選擇粗直的靜脈。2、靜脈注射時先用生理

鹽水沖洗，確定注射針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物，推注

速度要慢，邊推邊抽回血，確保藥物在血管內(nèi)，藥物輸

注完畢再用生理鹽水10—20ml沖洗后拔針，以減輕藥

物對局部血管的刺激。3、聯(lián)合化療時,先輸注對血管

刺激性小的藥物，再輸注刺激性發(fā)皰性藥物

PS：1、急性白血病最常見的癥狀為發(fā)熱,主要由繼發(fā)性感染導(dǎo)致的

2、慢性白血病最突出的體征是脾大

2、骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項目和確診的依據(jù)

3、化療的2個階段:1、誘導(dǎo)緩解2、緩解后治療

4、發(fā)皰性化療藥物外滲的緊急處理:1、停滯2、回抽3、評估

4、解毒5、封閉6、涂抹

7、冷敷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白麗:由于化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞

神經(jīng)系統(tǒng)的白血病能被有效殺滅，因而引起CNSL,稱為

白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源。

骨髓穿刺術(shù)的穿刺部位：骼前上棘穿刺點、骼后上棘穿刺點、胸骨穿

刺點、腰椎棘突穿刺點。

第七章、內(nèi)分泌與代謝性疾病

1、碘缺乏是地方性甲狀腺腫最常見的原因。

2、|甲狀腺功能亢進癥:簡稱甲亢，指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激

素（TH）過多而引起的甲狀腺毒癥。

3、甲狀腺毒癥表現(xiàn)一一高代謝綜合征：病人常有疲乏無力、怕熱多

汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。

2）臨床表現(xiàn)：①甲狀腺毒癥：高代謝綜合征，疲乏無力、怕熱多汗、

多食善饑、消瘦；煩躁不安、胸悶心悸、氣短、周期性癱瘓；②甲狀

腺腫：彌漫性、對稱性，質(zhì)軟無壓痛，腫大程度與甲亢病情輕重無明

顯關(guān)系；③眼征：突眼最具特異性，單純型突眼者瞬目減