病歷質控管理辦法一、總則（一）目的為加強病歷質量管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內所有涉及病歷書寫、審核、保管等相關工作的部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)以及行業(yè)標準，確保病歷質量管理工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：病歷質量評價應基于客觀事實，不受主觀因素干擾，保證評價結果公正公平。3.全面全程原則：涵蓋病歷從書寫到歸檔全過程的質量管控，不放過任何一個環(huán)節(jié)。4.持續(xù)改進原則：通過對病歷質量的監(jiān)測、分析和反饋，不斷完善管理措施，持續(xù)提升病歷質量。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。4.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。5.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁內容應當由掛號處工作人員或門（急）診護士負責填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。4.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應及時、準確、完整，一般每天至少記錄1次，對病情變化隨時記錄。4.手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括手術名稱、手術目的、手術風險、手術過程和預后等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。三、病歷審核制度（一）審核人員職責1.科室病歷質控員：由各臨床科室指定專人擔任，負責本科室出院病歷的初步審核工作。對本科室病歷的書寫質量、完整性、準確性等進行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促責任醫(yī)師修改完善。2.病案室審核人員：負責對全院歸檔病歷進行審核。重點審核病歷的規(guī)范性、合法性、完整性以及與醫(yī)療行為的一致性等，對存在的問題進行詳細記錄，并反饋給相關科室進行整改。3.醫(yī)療質量管理部門審核人員：定期抽查病歷，對病歷質量進行綜合評估，分析病歷質量存在的問題及原因，提出改進措施和建議，并監(jiān)督整改落實情況。（二）審核流程1.科室病歷質控員在患者出院后[X]個工作日內完成病歷的初步審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時與責任醫(yī)師溝通，督促其在[X]個工作日內修改完畢。修改后的病歷再次提交審核，直至合格。2.科室病歷審核合格后，在規(guī)定時間內提交至病案室。病案室審核人員在收到病歷后的[X]個工作日內完成審核工作，對不符合要求的病歷，填寫《病歷審核反饋單》，詳細注明問題所在，返回科室進行整改?？剖艺耐瓿珊笤俅翁峤徊“甘覍徍恕?.醫(yī)療質量管理部門定期對歸檔病歷進行抽查審核，對病歷質量進行評分和綜合評價。對于存在嚴重質量問題的病歷，組織相關科室進行討論分析，制定針對性的改進措施，并跟蹤整改效果。（三）審核內容1.規(guī)范性審核：包括病歷格式、書寫字體、簽名蓋章、術語使用、標點符號等是否符合規(guī)范要求。2.完整性審核：檢查病歷中各項內容是否齊全，如入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術相關同意書等是否完整無缺。3.準確性審核：核實病歷中記錄的病情、診斷、治療措施等信息是否準確無誤，數(shù)據(jù)是否真實可靠，邏輯是否清晰合理。4.一致性審核：審查病歷中各項內容之間是否相互一致，如診斷與檢查結果、治療措施與診斷是否相符等。四、病歷質量評價（一）評價標準1.制定詳細的病歷質量評價指標體系，涵蓋病歷書寫的各個環(huán)節(jié)和方面。例如，病歷內容完整性占[X]分，規(guī)范性占[X]分，準確性占[X]分，一致性占[X]分等，總分[X]分。2.對于各項評價指標，明確具體的評分細則。如病歷首頁信息填寫完整、準確得[X]分，每缺一項或一項有誤扣[X]分；病程記錄按時完成、內容詳實得[X]分，未按時記錄或記錄不完整酌情扣分等。（二）評價方式1.定期評價：每月或每季度對歸檔病歷進行集中評價，按照評價標準對每份病歷進行打分。2.不定期抽查評價：醫(yī)療質量管理部門隨時對運行病歷或歸檔病歷進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)病歷質量問題。3.專項評價：針對特定類型的病歷（如疑難重癥病歷、手術病歷等）或特定時間段內的病歷進行專項質量評價，深入分析相關病歷質量情況。（三）評價結果應用1.將病歷質量評價結果與科室績效考核掛鉤。對于病歷質量優(yōu)秀的科室，給予一定的獎勵，如績效加分、榮譽表彰等；對于病歷質量不達標的科室，進行績效扣分，并要求科室制定整改措施，限期提高病歷質量。2.個人病歷質量評價結果作為醫(yī)務人員職稱晉升、評優(yōu)評先的重要參考依據(jù)。連續(xù)多次病歷質量不合格的醫(yī)務人員，給予警告、暫停執(zhí)業(yè)等處理。五、病歷缺陷整改（一）缺陷識別與反饋1.審核人員在病歷審核過程中，對發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷進行詳細記錄，包括缺陷內容、所在頁碼、涉及醫(yī)師等信息。2.及時將病歷缺陷反饋給相關科室和醫(yī)師，反饋方式可采用書面《病歷審核反饋單》、電子信息系統(tǒng)提示等，明確指出缺陷問題及整改要求。（二）整改措施制定與實施1.責任科室和醫(yī)師針對病歷缺陷分析原因，制定具體的整改措施，并在規(guī)定時間內完成整改。整改措施應具有針對性和可操作性，如加強病歷書寫培訓、建立病例討論制度等。2.科室病歷質控員負責跟蹤整改措施的落實情況，確保整改工作有效執(zhí)行。對整改過程中遇到的困難和問題，及時向科室負責人或醫(yī)療質量管理部門匯報。（三）整改效果跟蹤與驗證1.醫(yī)療質量管理部門對病歷缺陷整改情況進行跟蹤檢查，驗證整改效果。可通過再次審核病歷、抽查整改后的病歷等方式進行。2.對于整改后仍不符合要求的病歷，責令科室繼續(xù)整改，并采取進一步的管理措施，如增加審核頻次、組織專項培訓等，直至病歷質量達到標準要求。六、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.病案室負責集中保管全院病歷。病歷應按照規(guī)定的順序和方式進行整理、裝訂，確保病歷的完整性和安全性。2.建立病歷存儲設施設備管理制度，保證病歷存儲環(huán)境適宜，防止病歷損壞、丟失、被盜等情況發(fā)生。定期對存儲設施設備進行檢查、維護和更新。3.電子病歷應進行備份存儲，備份數(shù)據(jù)應異地存放，確保數(shù)據(jù)安全可靠。同時，建立電子病歷訪問權限管理制度，嚴格限制對電子病歷的訪問，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改。（二）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷的，應當按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱人需填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室負責人和病案室負責人批準后，方可借閱。2.借閱病歷應當在規(guī)定的期限內歸還，如需延期，應辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期間，借閱人應當妥善保管病歷，不得轉借、復印、涂改、損毀病歷。3.嚴禁非醫(yī)療、教學、科研人員借閱病歷。對違反病歷借閱規(guī)定的行為，應依法依規(guī)追究責任。七、病歷質量監(jiān)控與數(shù)據(jù)分析（一）質量監(jiān)控1.建立病歷質量監(jiān)控機制，定期對病歷質量進行檢查和評估。通過日常審核、定期抽查、專項檢查等方式，及時發(fā)現(xiàn)病歷質量問題。2.對病歷質量監(jiān)控結果進行定期通報，向全院各科室反饋病歷質量總體