就醫(yī)理賠管理辦法一、總則（一）目的本管理辦法旨在規(guī)范公司就醫(yī)理賠流程，確保理賠工作的公正、公平、高效，保障被保險人的合法權(quán)益，同時合理控制公司理賠成本，維護公司穩(wěn)健運營。（二）適用范圍本辦法適用于公司為員工、客戶或其他符合條件的人員提供的就醫(yī)理賠服務。涵蓋各類疾病的門診、住院及特殊醫(yī)療項目的理賠申請與處理。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則理賠工作嚴格遵守國家法律法規(guī)以及相關(guān)行業(yè)監(jiān)管要求，確保每一項理賠決策都有法可依、有章可循。2.公平公正原則對待每一位被保險人的理賠申請，都秉持公平公正的態(tài)度，依據(jù)事實和合同條款進行審核與賠付，不偏袒任何一方。3.高效便民原則優(yōu)化理賠流程，提高工作效率，減少不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)，為被保險人提供便捷、快速的理賠服務，同時確保理賠結(jié)果及時通知被保險人。4.風險可控原則在保障被保險人權(quán)益的前提下，通過科學的理賠管理，有效識別、評估和控制理賠風險，確保公司經(jīng)營的可持續(xù)性。二、就醫(yī)理賠范圍（一）基本醫(yī)療費用理賠1.被保險人因疾病或意外事故在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，按合同約定進行賠付。2.對于基本醫(yī)療保險報銷后的個人自付部分，根據(jù)不同的保險產(chǎn)品和賠付比例進行理賠。（二）特殊醫(yī)療項目理賠1.重大疾病治療費用如癌癥、心臟病、腦卒中等重大疾病的手術(shù)費、放化療費用、靶向治療費用等，在扣除免賠額后，按較高的賠付比例進行賠付。2.器官移植費用包括器官移植手術(shù)費、術(shù)后抗排異藥物費用等，根據(jù)合同條款給予相應的理賠支持。3.康復理療費用對于因疾病或意外導致身體功能障礙，需要進行康復理療的費用，在符合規(guī)定的情況下進行賠付?？祻屠懑燀椖啃柙诠菊J可的醫(yī)療機構(gòu)進行，并提供相關(guān)的診斷證明和治療記錄。（三）其他就醫(yī)相關(guān)費用理賠1.救護車費用被保險人因緊急就醫(yī)需要使用救護車的，其費用在合理范圍內(nèi)可申請理賠。需提供救護車服務機構(gòu)的正規(guī)發(fā)票及相關(guān)證明材料。2.住院津貼被保險人因疾病或意外住院，根據(jù)住院天數(shù)給予一定金額的住院津貼，以彌補其因住院導致的收入損失。住院津貼的標準和計算方式在保險合同中有明確約定。三、就醫(yī)理賠申請流程（一）理賠報案1.被保險人或其家屬在發(fā)生保險事故后，應在規(guī)定的時間內(nèi)（一般為事故發(fā)生后的[X]個工作日）向公司客服部門報案。報案方式包括電話報案、線上平臺報案等。2.報案時需提供被保險人的基本信息、保險單號、事故發(fā)生時間、地點、簡要經(jīng)過及初步診斷結(jié)果等相關(guān)信息。（二）理賠申請材料準備1.根據(jù)不同的就醫(yī)情況和理賠項目，被保險人或其家屬需準備相應的理賠申請材料。一般包括：保險合同原件或復印件；被保險人身份證明文件；醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查報告、費用清單、發(fā)票等醫(yī)療文件；住院證明（如有住院情況）；其他相關(guān)證明材料，如事故證明（因意外導致就醫(yī)）等。2.申請材料應真實、完整、清晰，確保能夠準確反映保險事故的情況和理賠金額的計算依據(jù)。（三）理賠申請?zhí)峤?.被保險人或其家屬將準備齊全的理賠申請材料提交至公司指定的理賠受理部門。可以通過郵寄、快遞、線上上傳等方式進行提交。2.在提交申請材料時，應填寫理賠申請表，詳細說明理賠事項、申請金額及相關(guān)信息，并簽字確認。四、就醫(yī)理賠審核流程（一）初審1.公司理賠受理部門收到理賠申請材料后，首先進行初審。初審人員對申請材料的完整性、真實性進行審核，檢查材料是否齊全、符合要求，各項信息是否清晰、一致。2.初審人員根據(jù)保險合同條款和相關(guān)規(guī)定，對理賠申請的合理性進行初步判斷。對于明顯不符合理賠條件的申請，及時通知被保險人或其家屬補充材料或說明情況，或直接作出不予受理的決定，并說明理由。（二）調(diào)查核實1.對于需要進一步核實的理賠申請，公司將開展調(diào)查工作。調(diào)查方式包括但不限于電話回訪被保險人、醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)證人，實地走訪調(diào)查，委托第三方調(diào)查機構(gòu)進行調(diào)查等。2.調(diào)查內(nèi)容主要包括事故的真實性、就醫(yī)情況的真實性、費用的合理性等。調(diào)查人員應客觀、公正地收集證據(jù)，確保調(diào)查結(jié)果真實可靠。3.在調(diào)查過程中，被保險人或其家屬應積極配合公司的調(diào)查工作，如實提供相關(guān)信息和協(xié)助。如有故意隱瞞或提供虛假信息的行為，公司有權(quán)拒絕理賠，并依法追究其責任。（三）審核決策1.理賠審核人員根據(jù)初審和調(diào)查核實的結(jié)果，結(jié)合保險合同條款，對理賠申請進行全面審核，確定是否符合理賠條件以及賠付金額。2.對于簡單明了、符合理賠條件的申請，審核人員可直接作出賠付決定；對于情況較為復雜或存在爭議的申請，審核人員將組織相關(guān)部門或?qū)＜疫M行會審，綜合各方意見后作出決策。3.審核決策結(jié)果應及時通知被保險人或其家屬，告知其理賠是否通過以及賠付金額等信息。如作出不予賠付的決定，應詳細說明理由，并提供相關(guān)的合同依據(jù)和調(diào)查證據(jù)。五、就醫(yī)理賠賠付支付流程（一）賠付確認1.被保險人或其家屬收到理賠審核通過的通知后，應在規(guī)定的時間內(nèi)（一般為[X]個工作日）確認賠付信息。如對賠付金額、賠付方式等無異議，簽字確認賠付確認書。2.如被保險人或其家屬對賠付結(jié)果有疑問或異議，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴。公司將對申訴內(nèi)容進行再次審核和調(diào)查，如確有問題，及時調(diào)整賠付結(jié)果并通知被保險人。（二）賠付支付1.公司在確認賠付信息無誤后，按照合同約定的賠付方式進行支付。賠付方式一般包括銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等。2.對于需要支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，公司將直接與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，支付相應的理賠金額。3.在賠付支付過程中，財務部門應嚴格按照財務管理制度進行操作，確保支付信息的安全、準確、及時。同時，做好賠付記錄和檔案管理工作，以備后續(xù)查詢和審計。六、就醫(yī)理賠檔案管理（一）檔案收集1.理賠受理部門在完成每一筆理賠業(yè)務后，負責收集整理相關(guān)的理賠申請材料、調(diào)查資料、審核記錄、賠付支付憑證等文件資料，形成完整的理賠檔案。2.檔案收集應確保資料的完整性和準確性，對于缺失或不清晰的資料，及時與相關(guān)部門或人員溝通補充。（二）檔案整理1.對收集到的理賠檔案進行分類整理，按照理賠案件的類別、時間順序等進行編號和歸檔。2.每份檔案應包括封面、目錄、理賠申請表、申請材料、調(diào)查記錄、審核報告、賠付決定書、賠付支付憑證等內(nèi)容，確保檔案資料的系統(tǒng)性和規(guī)范性。（三）檔案保管1.設(shè)立專門的理賠檔案保管場所，配備必要的檔案保管設(shè)備，確保檔案的安全存放。2.理賠檔案的保管期限按照國家法律法規(guī)和公司相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。在保管期限內(nèi)，應妥善保管檔案，防止檔案丟失、損壞或泄露。（四）檔案查閱與借閱1.公司內(nèi)部人員因工作需要查閱理賠檔案的，應填寫檔案查閱申請表，經(jīng)所在部門負責人審批后，到檔案保管部門查閱。查閱時應在指定地點進行，不得擅自將檔案帶出保管場所。2.外部機構(gòu)或人員因特殊原因需要查閱或借閱理賠檔案的，必須經(jīng)過公司嚴格的審批程序，并簽訂保密協(xié)議。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，借閱期間應妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借、復印或泄露檔案內(nèi)容。七、就醫(yī)理賠監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對理賠工作進行自查自糾。審計部門負責對理賠業(yè)務的合規(guī)性、準確性、完整性進行審計監(jiān)督，檢查理賠流程是否符合規(guī)定，賠付金額是否合理，檔案管理是否規(guī)范等。2.理賠部門內(nèi)部應加強對理賠人員的培訓和管理，定期開展業(yè)務交流和案例分析，提高理賠人員的業(yè)務水平和風險意識。同時，建立理賠工作質(zhì)量考核制度，對理賠人員的工作質(zhì)量進行量化考核，激勵理賠人員提高工作效率和服務質(zhì)量。（二）外部監(jiān)督1.積極配合保險監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查工作，及時提供相關(guān)的理賠數(shù)據(jù)和資料，接受監(jiān)管部門的指導和監(jiān)督。2.關(guān)注行業(yè)動態(tài)和市場反饋，收集客戶對理賠服務的意見和建議，不斷改進理賠工作，提高客戶滿意度。八、附